טיפול פוטותרפי במחלות עור - חוזר משרד הבריאות - Phototherapy in cutaneous diseases

ערך זה הוא חוזר משרד הבריאות סגור לעריכה
הנחיות קליניות לטיפול פוטותרפי במחלות עור
תחום	עור ומין
מספר החוזר	mr10_2011
סימוכין	חוזרנו מספר 2010\31 מיום: 1.11.10, תיק 3/0/200
קישור	באתר משרד הבריאות
תאריך פרסום	2 בפברואר 2011

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – פוטותרפיה

הננו להביא בזאת לידיעתכם נוסח מעודכן של הנחיות בנושא שבנדון אשר מחליף ומעדכן את חוזרנו מספר 31/2010 מיום: 1 בנובמבר 2010. ההנחיות נכתבו בשיתוף איגוד רופאי העור.

כללי

פוטותרפיה (Phototherapy): שימוש בקרינה על סגולה למטרות טיפוליות, היא אמצעי טיפולי יעיל ומקובל, המשמש מזה עשרות שנים לטיפול בטווח רחב של מחלות בעור, כמפורט להלן.

התוויות לפוטותרפיה

Alopecia areata Chronic urticaria Cutaneous T Cell Lymphoma Dermatitis - Atopic dermatitis Dermatitis - Chronic hand eczema Dermatitis - Contact dermatitis Dermatitis - Dyshidrotic eczema Dermatitis - Numular eczema Drug Eruption Eosinophilic pustular foliculitis Erythrodermia Generalized granuloma annulare Graft Versus Host Disease Grover's disease Ichthyosis Lichen planus

Lichen Sclerosus et Atrophicus Mastocytosis/Urticaria pigmentosa Morphea Parapsoriasis Photodermatoses Photopatch tests Pityriasis lichenoides chronic Pityriasis rosea PItyriasis rubra pilaris Polymorphic light eruption Prurigo Nodularis Pruritus - Generalized Pruritus Pruritus - Hepatic Pruritus Pruritus - Uremic pruritus Psoriasis Vitiligo

מטרה

מטרת חוזר זה להנחות על אופן השימוש בפוטותרפיה בישראל, זכאות הטיפול על פי סל השירותים של קופות החולים, ההתוויות הרפואיות, פרוטוקול הטיפול, בפרט לגבי פסוריאזיס (Psoriasis), ויטיליגו (Vitiligo), לימפומות של העור מסוג T (Cutaneous T cell lymphomas), ליכן פלנוס (Lichen planus), דרמטיטיס (Dermatitis) לסוגיה ומחלות עור נוספות המצוינות בסעיף 1.

למרות האמור לעיל, יש לשקול שיקול דעת רפואי פרטני לגבי כל מטופל.

הטיפול בפוטותרפיה מצוי בסל השירותים, במקרים בהם הוא מהווה מענה רפואי מקובל, ללא מגבלת מסי פעמים ועל פי שיקול דעת רפואי.

טיפול אקלימי בים המלח מצוי בסל השירותים של קופות החולים לגבי פסוריאזיס.

תחומי הקרינה בשימוש קליני

• Broad band Ultra Violet B‏ (UVB)‏ (290-320 mm)
• Narrow band-UVB‏ (311-313)
• Ultra Violet A‏‏ (UVA)‏ (320-400)
• Ultra Violet A 1‏ (340-400 mm)
• UVA ו-UVB ניתן בחשיפה לכל הגוף או בחשיפה מוגבלת (למשל כפות ידיים ורגליים)
• Psoralen במתן פומי או חיצוני + ‏ Ultra Violet A‏ (PUVA)

פוטותרפיה ממוקדת היא חשיפה ממוקדת לנגע בלבד.

תופעות לוואי

תופעות הלוואי לפוטותרפיה כוללות כוויות והזדקנות מוקדמת (Photoaging) של העור. במטופלים עם עור רגיש במיוחד, טיפול ממושך (במיוחד PUVA) עלול לגרום לסרטן העור. מספר החשיפות צריך, להיות מוגבל בהתאם לשיקול דעת רפואי תוך נקיטת אמצעי זהירות מיוחדים במטופלים בעלי עור בהיר ואחרים, הנמצאים בסיכון יתר לפתח סרטן העור.

המטפלים

הטיפול בפוטותרפיה צריך להינתן על ידי מטפלים מיומנים (עם עדיפות להכשרה פורמלית במקצועות הרפואה, הסיעוד, הבריאות והביוטכנולוגיה) תחת השגחה של רופא עור מומחה.

הנחיות

להלן ההנחיות לטיפול לגבי פסוריאזיס, ויטיליגו, לימפומות של העור מסוג תאי T, לייפת שטוחה (ליכן פלנוס), המתבססות על המלצות שהוכנו על ידי האיגוד הישראלי לרפואת עור ומין:

1. פסוריאזיס:
   חלופות הטיפול הפוטותרפי במחלה זאת הן PUVA,‏ UVB או טיפול אקלימי בים המלח
   1. PUVA
      הטיפול ב-PUVA במחלת הפסוריאזיס הלך והצטמצם בכל המרכזים הרפואיים בעולם ויש להגבילו למקרים עמידים לטיפולים אחרים, ללא טיפול אחזקתי או המשכי רצוף, למעט במקרים בהם נדרש המשך טיפול על פי שיקול דעת רפואי
   2. UVB (צר או רחב)
      הטיפול יינתן על פי ההנחיות הקליניות המקובלות, על פי שיקול דעת רפואי ובהתאם למאפיינים אישיים של המטופל
   3. טיפול אקלימי בים המלח
      מומלץ פעמיים בשנה, למעט במקרים בהם נדרש המשך טיפול על פי שיקול דעת רפואי. השהייה מומלצת בין אפריל -נובמבר. לחולים שמחלתם מתלקחת במהלך אותה שנה לאחר טיפול אקלימי בים המלח, יש לאפשר טיפול נוסף בהתאם להחלטת הרופא. בחולים עם רבדים עקשנים ניתן להוסיף טיפול סיסטמי כגון Neotigason‏ (Acitretin), ‏Methotrexate, או טיפולים ביולוגיים בהתאם לשיקול הרפואי. לחולים המטופלים בתכשיר סיסטמי, ניתן להוסיף פוטותרפיה.
      טיפול בים המלח יאושר לתקופה של עד 30 ימים בשנה. אין לאשר טיפול בים המלח לתקופה הקצרה מ-10 ימים.
      הערה: יש להדגיש שבמהלך שנה קלנדרית יינתן טיפול בים המלח או טיפול בפוטותרפיה
2. ויטיליגו:
   חלופות הטיפול הפוטותרפי במחלה זאת הן PUVA או UVB, לפי הנתונים בספרות ומהניסיון בארץ, לצורך השגת תוצאות משביעות רצון (רה-פיגמנטציה מעל 75 אחוזים שיפור בהשוואה למצב ההתחלתי) יש צורך בטיפול המשכי בין שנה ל-3 שנים. אם חלה הישנות של ויטיליגו ניתן לחזור על המחזור הטיפולי בפוטותרפיה
3. לימפומות של העור מסוג תאי T:
   חלופות הטיפול הפוטותרפי למחלה זאת הן PUVA או UVB
   1. מדובר במחלה ממארת של העור העלולה להתפתח ללימופמה סיסטמית (Systemic Lymphoma).
      ניתן לטפל בפוטותרפיה כל זמן שהמחלה מגיבה והפריחה נסוגה.
      הניסיון הרפואי מלמד כי כמעט בכל החולים יש הישנות עם הפסקת הטיפול בפוטוכימוטרפיה (Photochemotherapy), לכן בחלק מהמרכזים בעולם נקבע טיפול מניעתי בתדירות של פעם ב-1–4 שבועות. ואכן, טיפול כזה יעיל במקרים רבים ומונע הישנות.
      לסיכום, מחמת אופיה הממאיר של מיקוזיס פונגואידס (Mycosis fungoides) אין להגביל את מספר הטיפולים בפוטותרפיה/ פוטוכימוטרפיה/ טיפול אקלימי בים המלח או את משכם, כל זה לפי השיקול הרפואי של הרופא המטפל
   2. טיפולים משולבים - בחולים בהם התגובה לפוטותרפיה אינה מספקת, ניתן להוסיף טיפול סיסטמי המופיע בסל התרופות של מדינת ישראל
4. לייפת שטוחה (ליכן פלנוס):
   1. חלופות הטיפול הפוטותרפי במחלה זאת הן PUVA או UVB
      מדובר במחלה פפולו-סקואמוטית (Papulosquamous) דלקתית של העור בעלת מהלך טבעי הנמשך 3 עד 5 שנים
   2. בחולים שבהם אין תגובה מספקת, ניתן לשלב טיפול סיסטמי כגון Neotigason, או סטרואידים
5. דרמטיטיס (כולל דרמטיטיס אטופית)
   ניתן לאשר טיפול בפוטותרפיה במחלות עור שונות המפורטות בפרק ו, בהיעדר תגובה לטיפולים מקומיים מקובלים בהם הייתה הענות טובה של המטופל לשימוש בטיפול, כאשר קיימת פגיעה משמעותית באיכות החיים של המטופל, בהמלצת רופא עור מומחה ולאחר אישור רופא עור אשר מונה מטעם מנהל רפואי של המחוז של הקופה אליה החולה משתייך.
   חלופות הטיפול הפוטותרפי במחלה זאת הן UVB ,PUVA או טיפול אקלימי
   1. PUVA (סיסטמי או מקומי)
      הטיפול ב-PUVA בדרמטיטיס מצומצם מאוד, יש להגבילו באותם מקרים שעמידים לטיפולים אחרים
   2. UVB (צר או רחב) (סיסטמי או מקומי)
      טיפול זה אינו שולל את האפשרות לטפל בטיפול אקלימי, אם אין תגובה מספקת ועל פי שיקול דעת רפואי
   3. טיפול אקלימי בים המלח
      פעמים בשנה, על פי שיקול דעת רפואי ובהתאם לסל הנהוג בקופה. השהייה מומלצת בין אפריל-נובמבר
6. מחלות עור שונות
   ניתן לאשר טיפול בפוטותרפיה במחלות עור שונות המפורטות בפרק ו, בהיעדר תגובה לטיפולים מקומיים מקובלים בהם הייתה הענות טובה של המטופל לשימוש בטיפול, כאשר קיימת פגיעה משמעותית באיכות החיים של המטופל, בהמלצת רופא עור מומחה ולאחר אישור רופא עור אשר מונה מטעם מנהל רפואי של המחוז של הקופה אליה החולה משתייך.
   לא יאושר טיפול בפוטותרפיה באקנה, פטרת או למטרות אסתטיות כגון להשגת שיזוף