האיגוד הישראלי לרפואת משפחה
כעת 6832 ערכים
רופאים, הרשמו עכשיו למועדון העורכים כניסה עקבו אחרינו בפייסבוק
האיגוד הישראלי לרפואת משפחה
רופאים, הרשמו עכשיו למועדון העורכים כניסה עקבו אחרינו בפייסבוק
כעת 6832 ערכים
האיגוד הישראלי לרפואת משפחה

כאב גב חריף - טיפול פיזיותרפי - Acute back pain - physiotherapy

מתוך ויקירפואה


הופניתם מהדף טיפול פיזיותרפי כאב-גב לדף הנוכחי.

ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.



כאב גב חריף - טיפול פיזיותרפי
Acute back pain - physiotherapy
יוצר הערך אלון רבין DPT ,MS
TopLogoR.jpg
 


לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דפי הפירושים: – כאב גב, פיזיותרפיה

יעילותם של טיפולי פיזיותרפיה שונים בכאב גב תחתון איננה ברורה. ייתכן שהקושי בהוכחת יעילותו של טיפול זה או אחר נובע משימוש בקבוצות מחקר שאינן הומוגניות. לחילופין, כאשר נעשה ניסיון להגדיר מראש קבוצות מטופלים על-פי סוג הטיפול המתאים להם, מתקבלות תוצאות ברורות יותר. עבודה זו תציג קלסיפיקציה לטיפול פיזיותרפיה בכאב גב תחתון. הקלסיפיקציה מכוונת את הקלינאי בבחירת הטיפול בעל הסיכוי הגבוה ביותר להועיל למטופל פרטני בהסתמך על מאפייניו הקליניים.

כאב גב תחתון בלתי-ספציפי הוא האבחנה השכיחה ביותר המטופלת במכוני פיזיותרפיה [1]. קיים מגוון רחב של טיפולי פיזיותרפיה לכאב גב תחתון[2]. בין ההתערבויות השכיחות יותר ניתן למצוא תרגילים שונים (חיזוק, גמישות, סבולת לב-ריאה), טיפולים ידניים (מניפולציה, מוביליזציה, מסאז') וטיפולים באמצעים פיזיים כמו חימום, מתיחה מותנית או גירוי חשמלי.

כאשר בוחנים את סקירות הספרות הסיסטמתיות באשר ליעילות הטיפולים השכיחים, הממצאים אינם חד-משמעיים ולרוב מצביעים על היעדר עדיפות לטיפול זה או אחר[3],[4],[5],[6]. ממצאים אלה מותירים בעיני קלינאים רבים את הרושם שטיפול פיזיותרפיה אינו יעיל יותר מטיפולים אחרים, וכי אין משמעות רבה לסוג ההתערבות הניתנת במסגרת הטיפול. תפיסה זו עלולה להפחית את מספר ההפניות של מטופלים עם כאב גב תחתון לטיפול פיזיותרפיה. בנוסף חוסר עדיפות ברורה של טיפול זה או אחר מקשה על המטפל עצמו בבחירת ההתערבות המתאימה ועל הגורם המפנה בבקשת ההתערבות המתאימה.

קריטריוני התאמה לטיפולים פיזיותרפיים שונים

מטופלים הסובלים מכאב גב תחתון לא ספציפי מגיבים באופן שונה לטיפולים שונים. בעוד מטופלים מסוימים יחוו הצלחה בטיפול כלשהו, הרי שאחרים לא יפיקו ממנו את אותה מידה של תועלת. ללא ניסיון להתאים מראש בין המטופלים לטיפול המתאים להם, קשה למצוא עדיפות לטיפול אחד על פני האחר. אולם התאמה בין הטיפול למטופלים האמורים להצליח בו מסייעת להשגת תוצאות טיפול עדיפות. השאלה אינה איזה טיפול פיזיותרפי הוא היעיל ביותר, אלא איזה הוא הטיפול היעיל ביותר עבור המטופל האינדיבידואלי.

מניפולציה

Backpain04.jpg

Flynn וחבריו הגדירו חוק ניבוי קליני לזיהוי המאפיינים של מטופלים שיגיבו היטב לטיפול במניפולציה[7]. עבודה זו מצאה 5 מאפיינים הקשורים להצלחה בטיפול במניפולציה:

  • משך כאב < 16 ימים
  • כאב שאינו מקרין מתחת לברך
  • טווח רוטציה פנימית של 35 מעלות או יותר בירך אחת לפחות
  • נוקשות באחד מהסגמנטים של עמוד השדרה המותני (תמונה 1)
  • ציון <19 בשאלון פחד והימנעות (Fear avoidance beliefs questionnaire), בתת-הנושא של אמונות פחד והימנעות הקשורות לתחום העבודה ‏(Work sub-scale)

כאשר 4/5 מהמאפיינים הללו קיימים, שיעור ההצלחה בטיפול במניפולציה עומד על 95%. כאשר 3/5 מאפיינים קיימים, שיעור ההצלחה הוא 68%.

Childs וחבריו נתנו בעבודת המשך תוקף לחוק הניבוי הקליני כקריטריון לסיווג מטופלים לטיפול במניפולציה[8]. בעבודה זו נמצא כי מטופלים הסובלים מכאב גב תחתון ומקיימים 4/5 מאפיינים של חוק הניבוי, ישיגו תוצאת טיפול טובה יותר כאשר יקבלו טיפול במניפולציה לעומת טיפול בתרגילי חיזוק לשרירי הגו.

Fritz וחבריה הוסיפו ומצאו שאם משתמשים רק בשניים מהמאפיינים של חוק הניבוי: משך כאב < 16 ימים וכאב שאינו מקרין תחת הברך, הרי ששיעור ההצלחה במניפולציה עומד על 85%‏[9].

תרגילי כיוון

תרגילי כיוון הם תרגילים בהם מבצע המטופל תנועה של עמוד השדרה המותני בכיוון מסוים (Flexion או Extension לרוב). הטיפול בתרגילי כיוון מבוסס על היכולת לשנות את מיקום התסמינים ועוצמתם על ידי תנועות או מנחים שונים של עמוד השדרה.

תנועה שגורמת לכאב רחיקני (דיסטלי) להיפסק או לנוע קריבנית (פרוקסימלית) נבחרת כתנועת הטיפול (למשל תנועה שגורמת לכאב רגל להפוך לכאב באזור הישבן או עמוד שדרה מותני). תופעה זו נקראת התמרכזות (Centralization) (תמונה 2).

תנועה שגורמת לכאב קריבני להתפשט רחיקנית יותר היא תנועה שממנה יש להימנע בטיפול. תופעה זו מכונה הרחקה (Peripheralization) (תמונה 2). מונחים אלו נטוו לראשונה על ידי מקנזי‏[10]. ההתמרכזות היא, אם כן, הקריטריון העיקרי לסיווג מטופלים לתרגילי כיוון.

תמונה2

Long וחבריו נתנו תוקף ראשוני לצורך להתאים בין כיוון התנועה הטיפולית לתגובה התסמינית שהיא גורמת[11]. בעבודתם נמצא שבקרב מטופלים שסווגו לטיפול בתנועות בכיוונים שונים, תוצאות הטיפול היו טובות יותר כאשר הייתה התאמה בין התנועה הטיפולית לכיוון התנועה שגורם להקלה בתסמינים. Long וחבריו השתמשו בעבודתם במונח מקביל - העדפת כיוון (DP - Directional preference): ‏העדפת כיוון להתמרכזות אינה מחייבת תנועת התסמינים מכיוון רחיקני לקריבני כמו ההתמרכזות עצמה, אלא נקבעת בהתאם לשינוי בעוצמת התסמינים בתנועות השונות. למשל, מטופל שחווה הקלה בתסמינים בתנועת Extension מפגין העדפת כיוון לכיוון Extension, וצריך להיות מטופל בתנועה זו.

תרגילי Extension

מרבית המטופלים בקבוצת תרגילי הכיוון חווים התמרכזות בתנועות או מנחי Extension של עמוד השדרה[11]. Browder וחבריו בדקו קבוצת מטופלים שהפגינה התמרכזות בתנועת Extension‏[12]. מטופלים בקבוצה זו ששובצו לטיפול שכלל תנועות Extension הראו תוצאות טיפול טובות יותר ממטופלים ששובצו לטיפול בתרגילי חיזוק. עבודה זו מחזקת את ההתמרכזות כקריטריון לסיווג מטופלים לטיפול בתרגילי Extension.

תרגילי Flexion

תרגילי Flexion נועדו למטופלים שמפגינים הקלה בתסמינים במנחי כיפוף של עמוד השדרה המותני. אבחנה שכיחה בקרב מטופלים אלו היא היצרות תעלת השדרה המותנית (Lumbar spinal stenosis).

‏Whitman וחבריו מצאו כי בקרב מטופלים עם היצרות תעלת שדרה מותנית שהביעו העדפה למנחי כיפוף של עמוד השדרה, שילוב של תרפיה ידנית לעמוד השדרה ומפרקי הירכיים, תרגילי חיזוק והליכה תוך נשיאת משקל מופחת הביא לתוצאות טובות יותר מאשר טיפול בתרגילי Flexion של עמוד השדרה המותני לבדם[13].

אימוביליזציה

האימוביליזציה, על פי הקלסיפיקציה המקורית, כללה שימוש במחוך, הדרכה להימנעות ממנחי קצה טווח התנועה של עמוד השדרה ותרגילי חיזוק לשרירי הגו[14]. לימים שונה שם הקטגוריה מאימוביליזציה לייצוב (Stabilization), והדגש העיקרי הושם על תרגילי חיזוק לשרירי הגב ושרירי הבטן העמוקים מתוך מטרה להשיג ייצוב דינמי של עמוד השדרה[15]. כמו בטיפולים אחרים, גם הממצאים באשר ליעילות תרגילי הייצוב שנויים במחלוקת. עבודות מסוימות מראות עדיפות לטיפול בתרגילים אלו[16],[17],[18],[19] לעומת עבודות אחרות שבהן לא מתגלה כל עדיפות[20],[21].

Backpain06-1.jpg

Hicks וחבריו הגדירו חוק ניבוי קליני לזיהוי המאפיינים המנבאים הצלחה בטיפול בתרגילי ייצוב מותני[15]. עבודה זו זיהתה ארבעה מאפיינים:

  1. גיל < 40
  2. ליקויי תנועת עמוד שדרה מותני (נספח 1)
  3. טווח מבחן הרמת הרגל הישרה (SLR - Straight leg raise) ממוצע > 91 מעלות
  4. בדיקת Prone instability test חיובית (תמונה 3)
Backpain07.jpg

קיום לפחות 3/4 מאפיינים הביא להצלחה ב-68% מהמטופלים. נוסף על כך זוהו גם מאפיינים הקשורים לכישלון בטיפול בתרגילי ייצוב מותני:

  • בדיקת Prone instability test שלילית.
  • היעדר תנועת יתר במישוש עמוד שדרה מותני.
  • היעדר ליקויי בתנועת עמוד שדרה מותני.
  • ציון <9 בשאלון פחד והימנעות, בתת-הנושא של אמונות פחד והימנעות הקשורות לתחום הפעילות הגופנית ‏(Physical activity sub-scale)

קיום לפחות 3/4 המאפיינים האלו הביא לכישלון ב-85% מהמקרים.

טיפול במתיחה מותנית

קטגורית הטיפול במתיחה מותנית נחשבת לקטנה ביותר בין קטגוריות הטיפול השונות שבקלסיפיקציה. טיפול במתיחה מותנית יש לשקול בקרב מטופלים המתלוננים על כאב סכיאטי אמיתי (כאב המקרין מתחת לברך) ובמקביל מפגינים סימני לחץ על שורש עצב[14] (חולשה על-פי פיזור מיוטומי, ירידה בתחושה על-פי פיזור דרמטומי, ירידה בהחזרים גידיים ו/או מבחן הרמת רגל ישרה חיובי).

Fritz וחבריה ניסו לאפיין את המטופלים שבהם טיפול במתיחה מותנית מביא לתוצאות טובות[22]. קבוצת הנבדקים כללה מטופלים הסובלים מכאב גב עם הקרנה מתחת לישבן ונוסף על כך: מבחן הרמת רגל ישרה חיובי, ירידה בתחושה, החזרים גידיים או כוח. בקרב קבוצה זו נמצא שתוספת מתיחה מותנית לטיפול בתרגילי Extension הביאה לשיפור בקרב מטופלים ש:

  1. הפגינו הרחקה (Peripheralization) בתנועות Extension.
  2. בדיקת הרמת רגל ישרה מוצלבת (Crossed SLR) חיובית.

יש לציין עוד כי השיפור הופגן בשבועיים הראשונים של הטיפול בלבד.

שיטות סיווג לטיפול פיזיותרפי מתאים

אחת הסיבות האפשריות לחוסר היכולת להוכיח יעילות של טיפול זה או אחר היא תפיסת אוכלוסיית הסובלים מכאב גב תחתון בלתי-ספציפי כקבוצה הומוגנית בעלת סיכויים שווים להצלחה בכל סוג של טיפול. כך בעבודות רבות נבחנת יעילות טיפול אחד מול טיפול אחר בקבוצות טיפול המוגדרות באופן גס ביותר. לעתים הגורם המשותף היחיד לקבוצות הטיפול הוא הימצאות כאב באזור הגב התחתון ותו-לא.

דוגמה לכך ניתן למצוא בעבודה של Cherkin וחבריו[23] אשר השוו בין יעילות טיפול פיזיותרפיה על פי שיטת מקנזי, לטיפול במניפולציה כירופרקטית או ספרון הדרכה. תוצאות העבודה הצביעו על הבדל קטן מאוד ברמת הכאב וההגבלה התפקודית בין הטיפולים השונים במשך השנתיים שלאחר הטיפול. תוצאות אלה, גם אם מדי פעם הגיעו לרמת מובהקות, אינן נחשבות לבעלות משמעות מבחינה קלינית.

אוכלוסיית המחקר בעבודה זו הוגדרה על פי הימצאות כאב גב תחתון במשך שבוע אחד לפחות, ללא חסר נוירולוגי משמעותי או ספונדילוליסתזיס (Spondylolisthesis). לא נעשה ניסיון לאפיין את הנבדקים בצורה מפורטת יותר כדי להשיג קבוצה הומוגנית יותר. ייתכן, אם כן, כי מקרב כלל קבוצת הנבדקים, חלק יגיב היטב לטיפול מסוים (לדוגמה: מניפולציה), ולעומתו, חלק אחר יגיב טוב יותר לטיפול אחר (לדוגמה: שיטת מקנזי)[14].

אם לא נעשה ניסיון לזהות מראש את המאפיינים של כל תת-קבוצה כזו של מטופלים, הרי שבחלוקה אקראית יסווגו לכל אחת מקבוצות הטיפול גם נבדקים בעלי סיכוי טוב להצלחה במניפולציה וגם נבדקים בעלי סיכוי טוב להצלחה בשיטת מקנזי. נבדקים שיסווגו במקרה לטיפול המתאים להם, יצליחו (למשל מטופלים בעלי סיכוי גבוה להצלחה במניפולציה שיסווגו לקבוצת הטיפול במניפולציה). לעומתם, נבדקים שלא יסווגו לטיפול המתאים להם, ייכשלו (למשל, מטופלים בעלי סיכוי גבוה להצלחה בשיטת מקנזי שיסווגו לקבוצת המניפולציה). וכך בכל קבוצת טיפול יתקבלו הצלחות לצד כישלונות (תרשים 1). בסופו של דבר, למרות קיום הצלחות בכל קבוצת טיפול, הממוצע הקבוצתי של קבוצות הטיפול יהיה דומה והטיפולים ייחשבו כבעלי יעילות דומה.

Backpain03.jpg

זיהוי מראש של מאפייני הצלחה בטיפול זה או אחר, וסיווג מטופלים עם אותם מאפיינים לטיפול המתאים להם עשוי לשפר את תוצאותיו של טיפול הפיזיותרפיה. קיים, אם כן, צורך במנגנון לסיווג מטופלים עם כאב גב תחתון בלתי-ספציפי לטיפולי הפיזיותרפיה המתאימים להם[24],[14].

הסיווג על שם Delitto

ישנן מספר קלסיפיקציות לטיפול פיזיותרפיה בכאב גב תחתון. הקלסיפיקציה המבוססת ביותר מבחינה מדעית פותחה על ידי Delitto וחבריו ב-1995‏[14]. חלוקה זו מונה 3 שלבים עיקריים ומסוכמת בטבלה 1.

Backpain05.jpg
  1. בשלב ראשון על הפיזיותרפיסט להחליט האם טיפול פיזיותרפיה הוא כלל הטיפול המתאים או שיש להפנות את המטופל לגורם אחר.
  2. בשלב שני הפיזיותרפיסט קובע את שלב הבעיה (Stage 1,2,3). קביעת שלב הבעיה נעשית על פי חומרת התסמינים והמגבלה התפקודית המתלווה להם.
  3. השלב השלישי בסיווג שמור למטופלים שסווגו ל-Stage 1 (השלב שבו המגבלה התפקודית היא הגדולה ביותר). בשלב זה מסווג הפיזיותרפיסט את המטופל לאחד מ-4 סוגי טיפול עיקריים:
    1. טיפול ידני (מניפולציה, מוביליזציה)
    2. טיפול בתרגילי כיוון - תרגילי Flexion, תרגילי Extension, או תרגילי Lateral shift (תנועה צדית)
    3. אימוביליזיה - הגבלת טווח התנועה, שימוש במחוך, תרגילי חיזוק לשרירי הגב והבטן
    4. מתיחה מותנית

Fritz וחבריה מצאו כי שימוש בקלסיפיקציה הנ"ל בקרב הסובלים מכאב גב תחתון חריף מביא לתוצאות טיפול טובות יותר מאשר המלצה להמשך פעילות, תרגול אירובי וחיזוק כללי[25]. בכך ניתן למעשה התוקף הראשוני להשערה ששימוש בקלסיפיקציה מביא לתוצאות טיפול עדיפות מטיפול כללי שאינו מותאם למאפיינים הספציפיים של כל מטופל.

מאז ההצגה הראשונית של הקלסיפיקציה של Delitto וחבריו נמשכו המאמצים לליטוש הקריטריונים לסיווג מטופלים לטיפולים השונים.

הסיווג העדכני

העבודות השונות שהתבצעו מאז ההצגה הראשונית של הקלסיפיקציה הביאו לשינוי משמעותי בקריטריונים לסיווג המטופלים לטיפולים השונים. Fritz וחבריה הציגו אלגוריתם חדש לסיווג המטופלים המשלב את הממצאים העדכניים יותר[26]. אלגוריתם זה כולל פחות שלבים מסכימת הקלסיפיקציה הראשונית ולכן קל יותר ליישום בסיטואציה הקלינית (תרשים 2).

Backpain08.jpg

Brennan וחבריו בדקו האם שימוש באלגוריתם זה אכן משפר את תוצאות הטיפול[27]. בעבודה זו נמצא כי כאשר מסווגים את המטופלים על פי האלגוריתם החדש לשלושת הטיפולים העיקריים בקלסיפיקציה (מניפולציה, תרגילי כיוון ותרגילי ייצוב מותני), תוצאות הטיפול טובות יותר מאשר בחלוקה אקראית לשלושת הטיפולים. ההבדל בתוצאות נמצא הן בטווח 4 שבועות לאחר הטיפול והן בטווח של שנה. בכך, למעשה, ניתן תוקף לאלגוריתם המעודכן של הקלסיפיקציה כמשפר את תוצאות הטיפול.

דגלים אדומים

ביבליוגרפיה

  • McKenzie RA. The Lumbar Spine: Mechanical Diagnosis and Therapy, Waikonee, New Zealand: Spine Publications LTD 1990
  1. ↑ Di Fabio RP, Boissonnault W. Physical Therapy and Health-Related Outcomes for Patients with Common Orthopaedic Diagnoses. J Orthop Sport Phys Ther 1998;27:219-230
  2. ↑ Jette AM, Delitto A. Physical Therapy Treatment Choices for Musculoskeletal Impairments. Phys Ther 1997;77:145-154
  3. ↑ Assendfelt WJ, Morton SC, Yu EI, et al. Spinal Manipulative Therapy for Low Back Pain: A Meta-Analysis of Effectiveness Relative to Other Therapies. Ann Intern Med 2003;138:871-881
  4. ↑ Clarke J, van Tulder M, Blomberg S. Traction for Low Back Pain with or without Sciatica: An Updated Systematic Review within the Framework of the Cochrane Collaboration. Spine 2006;31:1591-1599
  5. ↑ Machado LAC, de Souza M, Ferreira PH, et al. The McKenzie Method for Low Back Pain: A Systematic Review of the Literature with a Meta-Analysis Approach. Spine 2006;31:E254-E262
  6. ↑ Van Tulder M, Malmivaara A, Esmail R, et al. Exercise Therapy for Low Back Pain: A Systematic Review within the Framework of the Cochrane Collaboration Back Review Group. Spine 2000;25:2784-2796
  7. ↑ Flynn T, Fritz J, Whitman J. A Clinical Prediction Rule for Classifying Patients with Low Back Pain Who Demonstrate Short-Term Improvement with Spinal Manipulation. Spine 2002;27(24):2835-2843
  8. ↑ Childs JD, Fritz JM, Flynn TW, et al. A Clinical Prediction Rule to Identify Patients with Low Back Pain Most Likely to Benefit From Spinal Manipulation: A Validation Study. Ann Intern Med 2004;141:920-928
  9. ↑ Fritz JM, Childs JD, Flynn TW. Pragmatic Application of a Clinical Prediction Rule in Primary Care to Identify Patients with Low Back Pain with a Good Prognosis Following a Brief Manipulation Intervention. BMC Family Practice 2005;6:29
  10. ↑ O’Sullivan PB, Twomey LT, Allison GT. Evaluation of Specific Stabilizing Exercise in the Treatment of Chronic Low Back Pain with Radiologic Diagnosis of Spondylolysis or Spondylolisthesis. Spine 1997;22:2959-2967
  11. ↑ 11.0 11.1 Long A, Donelson R, Fung T. Does it Matter which Exercise? A Randomized Control Trial of Exercise for Low Back Pain. Spine 2004;29:2593-2602
  12. ↑ Browder DA, Childs JD, Cleland AJ. Effectiveness of an Extension-Oriented Treatment Approach in a Subgroup of Subjects with Low Back Pain: A Randomized Clinical Trial. Phys Ther 2007;87:1608-1618
  13. ↑ Whitman JM, Flynn TW, Childs JD, et al. A Comparison Between Two Physical Therapy Treatment Programs for Patients with Lumbar Spinal Stenosis: A Randomized Clinical Trial. Spine 2006;31:2541-2549
  14. ↑ 14.0 14.1 14.2 14.3 14.4 Delitto A, Erhard E, Bowling R. A Treatment-Base Classification Approach to Low Back Syndrome: Identifying and Staging Patients for Conservative Treatment. Phys Ther 1995;75:470-489
  15. ↑ 15.0 15.1 Hicks JE, Fritz JM, Delitto A. Preliminary Development of a Clinical Prediction Rule for Determining Which Patients with Low Back Pain will Respond to a Stabilization Exercise Program. Arch Phys Med Rehabil 2005;86:1753-1762
  16. ↑ Goldby LJ, Moore AP, Doust J, et al. A Randomized Controlled Trial Investigating the Efficiency of Musculoskeletal Physiotherapy on Chronic Low Back Disorders. Spine 2006;31:1083-1093
  17. ↑ Hides JA, Jull GA, Richardson CA. Long-Term Effects of Specific Stabilizing Exercises for First-Episode Low Back Pain. Spine 2001;26:E243-E248
  18. ↑ שםהערה24
  19. ↑ Stuge B, Laerum E, Kirkesola G, et al. The Efficacy of a Treatment Program Focusing on Specific Stabilizing Exercises for Pelvic Girdle Pain after Pregnancy: A Randomized Controlled Trial. Spine 2004;29:351-359
  20. ↑ Cairns MC, Foster NE, Wright C. Randomized Controlled Trial of Specific Spinal Stabilization Exercises and Conventional Physiotherapy for Recurrent Low Back Pain. Spine 2006;31:E670-E681
  21. ↑ Koumantakis GA, Watson PJ, Oldham JA. Trunk Muscle Stabilization Training Plus General Exercise Versus General Exercise Only: Randomized Controlled Trial of Patients with Recurrent Low Back Pain. Phys Ther 2005;209-225
  22. ↑ Fritz JM, Lindsay W, Matheson JW, et al. Is There a Subgroup of Patients with Low Back Pain Likely to Benefit From Mechanical Traction? Results of a Randomized Clinical Trial and Subgrouping Analysis. Spine 2007;32:E793-E800
  23. ↑ Cherkin DC, Deyo RA, Battie M. A Comparison of Physical, Chiropractic Manipulation, and Provision of an Educational Booklet for the Treatment of Patients with Low Back Pain. N Eng J Med 1998;339:1021-1029
  24. ↑ Bouter LM, Van Tulder MW, Koes BW. Methodologic Issues in Low Back Pain Research in Primary Care
  25. ↑ Fritz JM, Delitto A, Erhard RE. Comparison of Classification-Based Physical Therapy with Therapy Based on Clinical Practice Guidelines for Patients with Acute Low Back Pain: A Randomized Clinical Trial. Spine 2003;28:1363-1372
  26. ↑ Fritz JM, Brennan GP, Clifford SN, et al. An Examination of the Reliability of a Classification Algorithm for Subgrouping Patients with Low Back Pain. Spine 2006;31:77-82
  27. ↑ Brennan GP, Fritz JM, Hunter SJ, et al. Identifying Subgroups of Patients With Acute/Subacute “Nonspecific” Low Back Pain: Results of a Randomized Clinical Trial. Spine 2006;31:623-631

קישורים חיצוניים


המידע שבדף זה נכתב על ידי אלון רבין DPT ,MS - המרכז האוניברסיטאי אריאל בשומרון, ביה"ס למדעי הבריאות, המחלקה לפיזיותרפיה, ARPT פיזיותרפיה-מנהל



פורסם בכתב העת "כאב", דצמבר 2008, גיליון מס' 17, מדיקל מדיה