כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק יתר לחץ דם בסוכרת
יתר לחץ דם - הנחיה קלינית
מאת פרופסור אהוד גרוסמן, ד"ר סוהיר אסדי, ד"ר שוקי לשם, פרופסור עדי לייבה
ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.
 | ||
|---|---|---|
| יתר לחץ דם – אבחנה, טיפול ואיזון פרק 17: יתר לחץ דם בסוכרת | ||
|
| ||
| הוועדה המקצועית | האיגוד הישראלי לנפרולוגיה ויתר לחץ דם; החברה ליתר לחץ דם בישראל; האיגוד הישראלי לרפואה פנימית; האיגוד הקרדיולוגי בישראל; האיגוד הישראלי למחלות ילדים; איגוד רופאי המשפחה בישראל; האגודה הישראלית לאנדוקרינולוגיה | |
| עריכה | פרופסור נפתלי שטרן וד"ר יונית מרכוס | |
| תחום | נפרולוגיה ויתר לחץ דם | |
| תאריך פרסום | ינואר 2019 | |
| הנחיות קליניות מתפרסמות ככלי עזר לרופא/ה ואינן באות במקום שיקול דעתו/ה בכל מצב נתון | ||
לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דפי הפירושים: – יתר לחץ דם מערכתי, סוכרת
רקע
פרק זה משקף את ההנחיות המקובלות בעולם לטיפול ביתר לחץ דם בחולי סוכרת, אך בשונה מרובן, הוא מתייחס לנושא בהקשר הכללי והמעשי של הטיפול המקובל בסוכרת בישראל.
לחץ דם גבוה מתפתח עם הזמן בחולי סוכרת מסוג 1 ומלווה בעיקר סוכרת מסוג 2, בה שכיחותו גבוהה עד פי 2 מאשר באוכלוסייה הכללית. שכיחותו של לחץ הדם הגבוה בסוכרת סוג 2 עולה הן עם הגיל כמו במי שאינם סוכרתיים והן עם התמשכות המחלה. הן האבחון של לחץ הדם במחלה זו והן הטיפול בה - מורכבים, וזאת בגלל הפנוטיפ הסוכרתי רב הפנים, וההולך ומשתנה עם התמשכות הסוכרת, לשלביה.
- רכיבי הפנוטיפ הסוכרתי המחייבים מודעות הם
- השמנה
- יתר לחץ דם לילי או העדר ירידה לילית תקינה בערכי לחץ הדם, עם או בלא הפרעת נשימה חסימתית המתלווה אליה
- פגיעה באברי מטרה:
- מחלה טרשתית עם תשומת לב מיוחדת למחלה כלילית, קרוטידית ופריפרית
- פגיעה כלייתית
- אי ספיקת לב סמויה או גלויה
- פגיעה במערכת העצבים האוטונומית עם נפילה אורתוסטטית של לחץ הדם
- גיל - שכיחות הסוכרת עולה עם הגיל ומרבית המידע על הטיפול ביתר לחץ דם בסוכרת מבוסס על חולים שגילם הממוצע הוא בשנות השישים והשבעים לחייהם. אף שההנחיות הנפוצות בנושא מתייחסות, על פי רוב, לסוכרת כאל מקשה אחת, אין דמיון רב בין חולה סוכרת מסוג 2 בן 31 שאובחן לפני כעשור לבין חולה סוכרת מסוג 2 בן 67 אפילו כאשר לחץ דם, המשקל וההמוגלובין המסוכרר שלהם זהים.
אבחון יתר לחץ דם בסוכרת - שלב האבחון
דגשים במדידה: באוכלוסייה זו, שמרביתה סובלת מהשמנה וחלקה כבר סובל מפגיעה באברי מטרה כגון פגיעה כלייתית או מחלת כלי דם היקפית, חשיבות מיוחדת ל:
- מדידת לחץ דם בשרוול מותאם לזרוע (רחב, בדרך כלל)
- התבססות על מדידת לחץ דם המבוססת על ניטור בן 24 שעות, לגילוי יתר לחץ דם לילי, או Non - dipping
- מדידה בשתי הזרועות
- מדידת לחץ דם הן בישיבה/שכיבה והן בעמידה, על מנת לשלול תת לחץ דם אורתוסטטי
דגשים בהערכת המטופל
- דגש על לחץ הדם הסיסטולי: ככלל, לחץ הדם הסיסטולי נוטה להיות גבוה מעט בסוכרתיים מאשר בלא סוכרתיים, ואילו הדיאסטולי נוטה להיות נמוך יותר. למרות שבהמלצותיהם של גופים שונים הודגש הצורך בהשגת ערכי מטרה דיאסטוליים של פחות מ-80 ממ"כ, במציאות, בחולים הסוכרתיים, בעיקר המבוגרים, המהווים את מרבית החולים, הערך הדיאסטולי יורד על פי רוב בקלות מתחת ל-80 ממ"כ, ובתוך הטיפול אף יורד לעתים קרובות אל מתחת ל- 70 ממ"כ, בעוד שקשה הרבה יותר להביא את הערך הסיסטולי אל התחום הרצוי. במחקר ACCORDS, למשל, לחץ הדם הדיאסטולי הממוצע שהושג בזרוע הטיפול השמרני (ערך מטרה פחות מ-140/90), היה 70.5 ממ"כ, ואילו בזרוע האינטנסיבית - 64 ממ"כ!
- תפקוד כליה, הפרשת חלבון בשתן ואשלגן: מכיוון שהטיפול יכלול על פי רוב מעכבי ACE או חוסמי הקולטן לאנגיוטנסין (ARBs) ועשוי לכלול משתנים, נחוצה הערכה נכונה של התפקוד הכלייתי, בעיקר בגיל המבוגר, בראשית הטיפול ובמהלכו: איס"ק כלייתית עשויה להיות נוכחת בנוכחות קריאטינין "תקין", והסתמכות על eGFR בראשית הטיפול ובמהלכו, עשויה לסייע. יש לשים לב לערכי אשלגן בנורמה הגבוהה או ערכים גבוהים
- גורמי סיכון נוספים: נוכחות גורמי סיכון נוספים כגון סוכרת לא מאוזנת והיפרליפידמיה הם מצב נתון ברב החולים: לא נדרש מספר רב של חולים כדי לאפשר לחוקרי 2-N Engl J Med. 2003 30;348:383-93) STENO) להוכיח כי טיפול אינטנסיבי בו זמני משולב בכל גורמי הסיכון בסוכרתיים היפרטנסיביים מפחית אירועים מקרו-וסקולריים ומיקרו-וסקולריים בכ-50%!
- פגיעה באברי מטרה, ובעיקר פגיעה משולבת באברי מטרה: לדוגמא, קיום תת לחץ דם אורתוסטטי, קל וחומר בחולה עם היצרות קרוטית משמעותית; היצרות קרוטידית בחולה עם היפוגליקמיה חוזרת. טיפול אינטנסיבי מדי בחולים מסוג זה עלול לסכן את החולה
הגדרת יתר לחץ הדם בסוכרת
יתר לחץ דם בסוכרת מוגדר על ידי הנחיותיה של של החברה האירופית משנת 2018 כ-140/90 ממ"כ ומעלה, ואילו על ידי ACC/AHAs כ-130/80 ממ"כ ומעלה. הגדרת יתר לחץ דם זו מבוססת על מדידת לחץ דם במשרד הרופא. מכיוון שהגדרת לחץ הדם בעת האבחנה נעשית על מנת להחליט אם החולה מועמד לטיפול תרופתי להפחתת לחץ דם, אנו ממליצים לשקלל לתוך החלטה זו את מצבו הכללי של המטופל, על פי סעיפים א'-ד' ב"דגשים בהערכת המטופל": כך למשל, חולה סוכרתי עם מיקרואלבומינוריה יהיה מועמד סביר לטיפול בחוסמי ACE או ARBs גם כאשר לחץ הדם שלו 130/80, ואילו בחולה עם תת לחץ דם אורתוסטטי, מתאים יותר להתייחס לערך של 140/90 כערך הקובע. אף שאין עדות לכך ש masked hypertension שכיח יותר בחולי סוכרת, המחיר הבריאותי של יתר לחץ דם בלתי מאובחן בחולי סוכרת כה כבד שאנו ממליצים על הערכת לחץ דם באמצעות ניטור בן 24 שעות לפני שפוסקים כי החולה הסוכרתי הוא נורמוטנסיבי. יתר על כן, בגלל נוכחות השמנה, יתר לחץ דם לילי או non-dipping הקשור להפרעת נשימה חסימתית עלולים להיות מוחמצים כאשר מסתמכים על מדידה במשרד הרופא או מדידה ביתית, במיוחד בסוכרת סוג 2. בסוכרת סוג 1 עם פגיעה כלייתית יתר לחץ דם לילי גם הוא עלול להיות מוחמץ בלי ניטור בן 24 שעות. בהמלצות הבינלאומיות השימוש בכלי זה שמרני מאד, אך בישראל הנגישות אליו טובה בהרבה מאשר במרבית הארצות המפותחות, ומומלץ להיעזר בו.