כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק יתר לחץ דם - הגדרה, אבחנה, וצורות מדידה
יתר לחץ דם - הנחיה קלינית
מאת פרופסור אהוד גרוסמן, ד"ר סוהיר אסדי, ד"ר שוקי לשם, פרופסור עדי לייבה
ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.
 | ||
|---|---|---|
| יתר לחץ דם – אבחנה, טיפול ואיזון פרק 1 - יתר לחץ דם -הגדרה, אבחנה, וצורות מדידה | ||
|
| ||
| הוועדה המקצועית | האיגוד הישראלי לנפרולוגיה ויתר לחץ דם; החברה ליתר לחץ דם בישראל; האיגוד הישראלי לרפואה פנימית; האיגוד הקרדיולוגי בישראל; האיגוד הישראלי למחלות ילדים; איגוד רופאי המשפחה בישראל; האגודה הישראלית לאנדוקרינולוגיה | |
| עריכה | פרופסור עידו בן-דב; ד"ר אבשלום ליבוביץ'; פרופסור אלון גרוסמן | |
| תחום | נפרולוגיה ויתר לחץ דם | |
| תאריך פרסום | ינואר 2019 | |
| הנחיות קליניות מתפרסמות ככלי עזר לרופא/ה ואינן באות במקום שיקול דעתו/ה בכל מצב נתון | ||
לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – יתר לחץ דם
נכתב על ידי
הקדמה
פורסמו הנחיות לאבחנה של יתר לחץ דם וטיפול בו, על ידי איגודים אירופאיים[1] ואמריקאים [2]. אותן הקדימו אך במעט הנחיות קנדיות[3], בריטיות[4] ועוד. בין ההנחיות הללו קיימים הבדלים מהותיים, למשל בנושא הגדרת יתר לחץ דם ודרגות חומרתו.
הגדרת יתר לחץ דם
הקשר בין לחץ הדם לבין אירועים קרדיווסקולריים וכלייתיים הוא רציף, בוודאי בערכים מעל 115/70 ממ"כ [5] (איור מס' 1).
חוקרי CALIBER עקבו במהלך 5.2 שנים (משך חציוני) אחר 1.25 מיליון אנשים ללא מחלה קרדיו-וסקולרית בבסיס. יחסי הסיכונים (hazards ratios) מובאים כתלות בלחץ הדם במרפאה בתחילת המעקב. המודל כולל תיקנון לגיל, גיל בריבוע, מין ומרפאה ראשונית [5]
על כן, דיון לגבי ערכי סף להגדרת יתר לחץ דם הוא במידה מסויימת מלאכותי ושרירותי. אולם במציאות הקלינית ברפואה המערבית דרושים ערכי סף מסיבות פרגמטיות כדי לפשט את האבחנה ואת ההחלטות הטיפוליות. משום כך, ראוי להגדיר יתר לחץ דם כרמת לחץ דם שבה היתרונות של טיפול (בעיקר התרופתי) עולים באופן חד משמעי על הסיכונים של הטיפול, כפי שתועדו במחקרים קליניים [6]. בניגוד לעמיתיהם האמריקאים, מחברי ההנחיות האירופאיות שפורסמו ב-2018 בדקו את הראיות ממחקרים קליניים ומצאו כי אין מקום לשינוי ההמלצות הקיימות. אנו בחרנו להמשיך ולדבוק בהגדרות האירופאיות, תוך שימוש במונחים ברורים יותר בשפה העברית. לחץ דם מיטבי, לחץ דם תקין ולחץ דם גבולי.
טבלה מס' 1: סיווג של לחץ הדם במרפאה והגדרות חומרת יל"ד במרפאה[1]:
| קטגוריה | סיסטולי (ממ"כ) | דיאסטולי (ממ"כ) | |
|---|---|---|---|
| מיטבי | <120 | ו- | <80 |
| תקין | 120-129 | ו/או | 80-84 |
| גבולי | 130-139 | ו/או | 85-89 |
| יל"ד דרגה I | 140-159 | ו/או | 90-99 |
| יל"ד דרגה II | 160-179 | ו/או | 100-109 |
| יל"ד דרגה III | =>180 | ו/או | =>110 |
הסיווג המובא בטבלה מס' 1 משמש בבוגרים, מבוגרים ומבוגרים מאוד, אך לא בילדים ונוער מתחת גיל 17. לגבי אבחנה בילדים - ראו בפרק המתאים.
מדידה אוטומטית במרפאה ללא נוכחות צוות רפואי (AOBPM)
ההנחיות האמריקאיות לאבחון וטיפול ביתר לחץ דם התבססו בעיקר על מחקר ה-SPRINT שבו לחץ דם נמדד בחדר מבודד ושקט, ללא נוכחות צוות רפואי, בעזרת מכשיר אוטומטי המבצע מספר מדידות עוקבות[7]. שיטת מדידה זו נקראת Unattended office blood pressure (BP) measurement או Automated office blood pressure measurement.
הערכים המתקבלים בשיטה זו נמוכים מהערכים הנמדדים במרפאה ולכן לא ברור האם ניתן להשליך מערכי מדידה כזו על הערכים המתקבלים במדידה רגילה במרפאה. לדעתנו, היות שבישראל מכשירים אלו לא זמינים אין המלצה בשלב זה להשתמש בשיטת מדידה זו.
מדידת לחץ דם מחוץ למרפאה - Out of office bp measurement
מדידות לחץ דם מחוץ למרפאה נעשות בבית או בניטור אמבולטורי אוטומטי ל-24 שעות. בשיטות אלו ניתן לקבל מספר גדול יותר של ערכים בתנאים שמייצגים טוב יותר את חיי היומיום בהשוואה למדידות במרפאה.
מדידות ביתיות (Home BP Monitoring, HBPM)
יש להשתמש במכשירים המודדים לחץ דם בזרוע ולא בשורש כף היד או האצבע. חשוב מאד לוודא שגודל השרוול מתאים להיקף הזרוע. תחילה יש לוודא (ע"י איש צוות רפואי) שאין הבדל משמעותי בלחץ הדם בין הזרועות (מעל 10/5 ממ"כ) ובמידה שזוהה הבדל כזה יש למדוד את לחץ הדם בזרוע בה הוא גבוה יותר.
יש להנחות כל נבדק המתעתד למדוד לחץ דם בעצמו כיצד להשתמש במכשיר למדידה עצמית. יש להקפיד על תנאי המדידה בדומה להנחיות שניתנו ביחס למדידה במרפאה, ובכלל זה הימנעות מדיבור ומשיכול רגליים וריקון שלפוחית השתן קודם למדידה.
מומלץ למדוד לחץ דם בבית פעמיים בבוקר מיד לאחר ההשכמה ולפני נטילת התרופות (למי שנוטל תרופות) ופעמיים בערב. במידה ויש הפרש משמעותי (מעל 10 ממ"כ) בין המדידות, מומלץ למדוד בשלישית ולתעד.
מומלץ למדוד 3-7 ימים ברציפות.
הסף להגדרת יתר לחץ דם על פי ממוצע מדידות ביתיות הוא 135/85 ממ"כ.
בהשוואה למדידות במרפאה, הממוצע הביתי הדיר יותר, ומנבא טוב יותר פגיעה באברי מטרה ופרוגנוזה קרדיווסקולרית. יש גם עדויות שמדידות ביתיות משפרות היענות לטיפול ואיזון לחץ דם.
יש לרשום את כל מדידות לחץ הדם והדופק ולהביא את הרשימה לרופא.
ניטור לחץ דם אמבולטורי (Ambulatory BP Monitoring, ABPM)
מכשיר ניטור לחץ דם אמבולטורי מתוכנת בד"כ למדוד לחץ דם במשך 24 שעות במרווחים של 20 דקות בשעות היום ו-30 דקות בשעות הלילה. ממוצעים מחושבים בנפרד עבור כלל היממה, עבור שעות הערות, ועבור שעות השינה, תוך העזרות ביומן פעילות של הנבדק. להגדרת ניטור תקף, לפחות 70% מהמדידות המתוכננות צריכות להיות מוצלחות. הסף להגדרת יתר לחץ דם בניטור 24 שעות הוא 130/80 ממ"כ. יתר לחץ דם מאובחן גם כאשר הממוצע בשעות הערות > 135/85 ממ"כ ו/או כאשר ממוצע שעות השינה >120/70 ממ"כ (טבלה מס' 3). לחץ דם בדרך כלל יורד במהלך השינה בלפחות 10% לעומת הערות וירידה זו נקראת dipping. היעדר ירידת לחץ דם לילית (non-dipping) כרוך בסיכון קרדיווסקולרי מוגבר.
בהשוואה למדידות במרפאה, ממוצעי ניטור ל-24 שעות הדירים יותר, ומנבאים טוב יותר פגיעה באברי מטרה ופרוגנוזה קרדיווסקולרית ותמותה כללית.
ביבליוגרפיה
- ↑ 1.0 1.1 שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה1 - ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה2 - ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה3 - ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה4 - ↑ 5.0 5.1 שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה5 - ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה6 - ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה9