כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק כירורגיה של הצפק - מבוא - Peritoneal surgery - introduction
הופניתם מהדף כאב בטן אפיגסטרי לדף הנוכחי.
עקרונות בכירורגיה
מאת ד"ר צבי קויפמן
| עקרונות בכירורגיה | ||
|---|---|---|
| ||
| שם המחבר | ד"ר צבי קויפמן | |
| שם הפרק | כירורגיה של הצפק | |
אנטומיה
חלל הבטן מכוסה כולו בשכבה דקה של אנדותל הנקרא הצפק הפריאטלי (Parietal peritoneum), שהמשכו הוא הצפק הויסצרלי (Visceral peritoneum) העוטף את איברי הבטן.
הצפק בעובר הוא שק אנדותליאלי שלתוכו צומחים וגדלים איברי הבטן, וכך נוצרים כיסים רבים בחלל הבטן. ה-Lesser sac הוא חלל הנמצא מתחת לקיבה ולרצועה הקיבתית-כבדית של הפדר הקטן (Gastrohepatic lesser omentum ligament) ומתחבר לחלל הצפק (פריטונאום) דרך פתח קטן יחסית- הנקב על שם Winslow. שטח הפנים של האנדותל הוא חלק ובדרך כלל מכוסה בכמות קטנה של נוזל המפריד בין עלי הצפק. בחלקו החיצוני של הצפק נמצאים רשת כלי דם נימיים (קפילריים) וכלי לימפה רבים (איור 1.2).
הצפק הוא בעל כושר עמידות גבוה בפני זיהומים. חיידקים המוחדרים לצפק מסולקים ממנו במהירות על-ידי תאים בלעניים (פגוציטים) המעכלים את החיידקים הללו. כמות דומה של חיידקים המוזרקת לעור גורמת בדרך כלל ליצירת מורסות במקום ההזרקה. רק חיידקים אלימים (וירולנטיים) מאוד או נוכחות גופים זרים בצפק כגון דם, צואה, מיימת וכו', מורידים את כושר ההגנה של הצפק וחושפים אותו לזיהום מתפתח המסתיים בדלקת כללית או מקומית של הצפק.
הפדר (Omentum) הוא "וילון" הנוצר מהתבלטות עלי הצפק שבין הקיבה לכרכשת הרוחבית. העלה הקדמי והעלה האחורי של הפדר מורכבים כל אחד משני עלי צפק שביניהם מצויה רקמה שומנית רבה. הפדר מכסה את המעי הדק ומפריד בינו לדופן הבטן. הפדר נייד, ולכן הוא בעל תפקיד חשוב במניעת התפשטות תהליכים דלקתיים בצפק.
דלקת חדה של הצפק
לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – מחלות של הצפק
אטיולוגיה וסוגי דלקת הצפק (פריטוניטיס)
- 1. הדלקת החדה של הצפק נחלקת לדלקת ראשונית ולדלקת משנית
הדלקת הראשונית מקורה מחוץ לאיברי הבטן; הפגיעה באיברי הבטן היא משנית לדלקת הצפק. לעומת זאת, הדלקת המשנית של הצפק נגרמת עקב מחלה דלקתית באיברי הבטן.
הדלקת הראשונית, הנובעת מהתפשטות דרך הדם (המטוגנית) של הגורם המזהם, יכולה להיות חיידקית או נדירה יותר - ויראלית. בנשים עלול הגורם המזהם לחדור לצפק גם דרך החצוצרות, כשהזיהום עולה מהנרתיק.
דלקת צפק ראשונית שכיחה יותר:
- בילדים, בעיקר באמצעות פנוימוקוקים או סטרפטוקוקים.
- בחולים הלוקים בשחמת הכבד (צירוזיס), במיימת (אסציטיס) ובאי-ספיקה כלייתית, וכן דווחה שכיחות גבוהה בחולי זאבת אדמנתית (לופוס -L.E)
- בנשים (בדרך שתוארה)
דלקת הצפק המשנית נובעת ממחלה ראשונית באיברי הבטן ומזיהום משני של חלל הצפק. היא נחלקת לדלקת צפק זיהומית וכימית. מחלות כגון דלקת תוספתן חריפה ודלקת סעיף (דיברטיקוליטיס), הן האטיולוגיה השכיחה לדלקת צפק חיידקית. התנקבות כיב התריסריון היא דוגמה לדלקת צפק כימית. דלקת הצפק הנגרמת עקב קרע של איבר בבטן, גורמת לכאבי בטן חדים, מתפשטים ופתאומיים, המלווים בחום ובהקאות, ובבדיקה ניתן למצוא בטן נוקשה ורגישה. לעומת זאת, בדלקת הצפק הנגרמת על-ידי דלקת התוספתן או בדלקת סעיף (דיברטיקוליטיס) הכאב הולך ומחמיר הדרגתית, ורק כאשר התהליך מפושט בכל חלל הצפק תיראה התמונה הקלינית של דלקת צפק כללית.
- 2. דלקת צפק חיידקית
דלקת הצפק החיידקית המשנית נגרמת בדרך כלל על-ידי חיידקים גרם-שליליים וחיידקים אנאירוביים החודרים מהאיבר הנגוע לצפק. התנקבות הכרכשת גורמת לדלקת צפק חיידקית משנית חדה, שמקורה בחדירה מסיבית של חיידקים אירוביים ואנאירוביים לחלל הצפק עם תוכן המעי. מכיוון שמנגנון ההגנה של הצפק אינו מסוגל לטפל בחיידקים אלו הנמצאים בתוך המוקד (נידוס) הצואתי, הופכת דלקת צפק זו לקטלנית ביותר.
- 3. דלקת צפק כימית
דלקת צפק כימית היא דלקת צפק משנית הנגרמת על-ידי חומרים מגרים הנשפכים לחלל הצפק, כגון חומצת קיבה, מלחי מרה ודם ישן. בהתנקבות הכיב, השילוב של מלחי מרה, מיצי לבלב וחומצה גורם לגירוי הצפק ולדלקת צפק כימית המלווה באיבוד נוזלים ובירידה בלחץ הדם עד הלם, עוד לפני שמופיעים החיידקים בנוזל הצפק.
דלקת צפק הנגרמת בשל נוזל מרתי בלבד היא מיוחדת. כאשר המרה המזוהמת פורצת אל הצפק, ניתן לראות תמונה של דלקת צפק חיידקית חדה מלווה בהלם אלחי (ספטי) המתפתח במהירות. אם המרה אינה מזוהמת, התמונה המתפתחת איטית יותר, ודומה למיימת.
דם ושתן סטריליים גורמים לגירוי הצפק במידה קלה בלבד, ולכן התמונה הבולטת היא של הלם עקב חוסר נוזלים ולא עקב דלקת הצפק. דם ישן גורם לגירוי הצפק ולסימנים צפקיים (פריטונאליים). בסופו של דבר, כל הגורמים לדלקת צפק כימית, אם יישארו בחלל הצפק ולא ינוקזו או ייספגו, יהפכו לדלקת צפק זיהומית.
- 4. דלקת צפק מקומית ומפושטת
דלקת הצפק נחלקת למקומית ולמפושטת. בדלקת צפק מקומית הגוף מסוגל להגביל את התהליך הדלקתי לסביבת האיבר המודלק בעזרת הפדר (אומנטום) או איברים סמוכים, כגון לולאות המעי הדק והסיגמה. לכן, ברוב החולים בדלקת התוספתן, הדלקת מוגבלת לבטן הימנית התחתונה, ודלקת הסעיפים (דיברטיקוליטיס) של הסיגמה מוגבלת לבטן השמאלית התחתונה. לעומת זאת, בילדים ובזקנים, בהם הפדר קצר או שהתגובה הדלקתית חלשה, הדלקת מתפשטת בצפק וגורמת לדלקת צפק כללית.
משך התפתחות התהליך חשוב אף הוא. לדוגמה, התנקבות כיב התריסריון מתפתח במהירות ולכן אינו מאפשר להגביל את התפשטות התהליך, לכן מתפתחת במהירות דלקת צפק מפושטת. לעומת זאת, התנקבות כיס המרה המתרחשת לרוב בכיס מרה המאופיין בדלקת כרונית, אשר גרמה להתפתחות של הידבקויות סביבו, יכולה להתבטא רק בדלקת צפק מקומית ולא מפושטת.
פתו-פיזיולוגיה
חיידקים המוחדרים לצפק אינם גורמים לדלקת הצפק. הצפק מסוגל למנוע התפשטות החיידקים הללו ולחסלם במהירות. אבל אם החיידקים מוחדרים בתוך נידוס צואתי, התרבותם והתפשטותם היא מהירה ביותר, ובתוך שעות תיראה דלקת צפק חיידקית. בחיות מעבדה המקבלות אנטיביוטיקה, לפני זריעת (אינוקולציית) החיידקים, התפתחות דלקת הצפק משתנה. אם נותנים אנטיביוטיקה נגד חיידקים גרם-שליליים דלקת הצפק הכללית המתפתחת היא קלה יותר, ושיעור גבוה מהחיות מצליח להתגבר עליה. לעומת זאת, בקבוצת ביקורת, שלא קיבלה אנטיביוטיקה כלל, מתות החיות מדלקת צפק כללית ומאלח (ספסיס). כעבור ימים מספר, באותה קבוצה שקיבלה אנטיביוטיקה מתפתחות מורסות מרובות בחלל הצפק מלוות באלח שממנו מתות החיות. אם מוסיפים לטיפול האנטיביוטי הניתן לפני הזריעה גם אנטיביוטיקה נגד חיידקים אנאירוביים אפשר למנוע גם את הופעת המורסות הללו ברבות מהחיות.
דלקת צפק שגורמים חיידקים אירוביים מופיעה בשלב מוקדם והיא קטלנית, אבל אפשר למונעה במתן אנטיביוטיקה מתאימה לפני הזריעה. דלקת הצפק שגורמים חיידקים אנ-אירוביים מופיעה בשלב מאוחר יותר וגורמת למורסות בחלל הצפק. גם אותה אפשר למנוע על-ידי אנטיביוטיקה מתאימה לפני הזריעה של החיידקים.
לצפק גופיפי חישה ולכן הוא רגיש לכאב, ולפיכך דלקת הצפק מלווה בכאב. אם הדלקת מתחילה בצפק הויסצרלי, הכאב מוקרן לאזור העצבוב הסומטי התואם. לדוגמה, כאב עקב דלקת תוספתן מתחיל באזור שסביב הטבור שהוא המקביל הסומטי של העצבוב הויסצרלי של הצפק, העוטף את התוספתן. בשלב מאוחר יותר, כאשר גם הצפק הפריאטלי מעורב בתהליך הדלקתי, הכאב הוא סומטי, ממוקם מעל לאיבר הנגוע.
תגובת הצפק לדלקת מוצגת בתרשים 1.2, ואילו התגובה לזיהום חיידקי מסוכמת בתרשים 2.2.
תסמינים קליניים
בסיפור המחלה חשוב לברר את גיל החולה. המחלות השונות, הגורמות לכאבי בטן ולדלקות של הצפק, שכיחות בגילאים שונים. לדוגמה, דלקת התוספתן שכיחה יותר במבוגרים צעירים, ונדירה בתינוקות ובזקנים. לעומת זאת, דלקת של סעיף בכרכשת שכיחה יותר בזקנים.
חשיבות מיוחדת יש למידע בדבר שימוש בתרופות בחולים הסובלים מכאבי בטן. לדוגמה, חולים המטופלים בסטרואידים נוטים יותר לפתח התנקבויות של הקיבה והתריסריון. חולים המטופלים בתכשירי אשלגן נוטים לפתח כיבים במעי. בחולים המטופלים בסותרי חומצה ניתן למצוא שכיחות גבוהה של כיבים בתריסריון, בוושט או בקיבה. בחולים אלה הכאבים יכולים לנבוע מחדירת הכיב ללבלב. חשוב לדעת אם החולה קיבל טיפול אנלגטי או נרקוטי להקלת הכאב, שכן רבות מהתרופות עלולות לטשטש את הסימנים הקליניים.
כאבי בטן, בחילות, הקאות וחום הם תסמינים אופייניים. אם דלקת הצפק היא מפושטת, תופיע במקצת החולים תמונה של הלם היפוולמי וזיהומי. הרגישות בבטן יכולה להיות מקומית או מפושטת, מלווה בנוקשות של שרירי הבטן (גארדינג - Guarding) וברתיעה (ריבאונד). הניע (פריסטלטיקה) בדרך כלל מוחלש או חסר, אבל במקצת החולים הלוקים בדלקת צפק מקומית הניע עשוי להיות מוגבר.
אם התהליך הדלקתי אינו מטופל, החולה מפתח חסימת מעיים שיתוקית (אילאוס אדינמי), בטן תפוחה, ירידה בלחץ הדם ורעלת הדם (טוקסמיה) המלווה בכישלון רב-מערכתי, הגורם בסופו של דבר למות החולה (ר' הפרק "הלם ספטי").
כאבי בטן
לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – כאב בטן
- אופי הכאב
כאבי בטן חדים ופתאומיים אופייניים לקרע של איבר, למאורע וסקולרי או לעווית בדרכי המרה או בדרכי השתן. כאבים המתחילים ומחמירים במהירות אופייניים לדלקת הלבלב, לפקקת (תרומבוזיס) מצע המעי (מזנטריאלית) או לסטרנגולציה של המעי. כאבים הגוברים בהדרגה אופייניים לדלקת תוספתן חריפה, לדלקת הסעיפים (דיברטיקוליטיס) ועוד. כאבים עמומים, שקשה למקמם והם מוחרפים בהדרגה, שכיחים בתחילת התהליך הדלקתי. לפעמים, החולים מתלוננים על רגישות עמומה מפוזרת המוקלת על-ידי חוקן או צאייה. כאבים עוויתיים (Cramp) מאפיינים מחלות הקשורות בהפרעה במעבר בדרכי השתן או המרה, דלקת קיבה ומעי (גסטרואנטריטיס) או דלקת לבלב (פנקראטיטיס) בתחילתה. בכאבים הנובעים מחסימת מעי או מהפרעה במעבר בדרכי המרה או בדרכי השתן, הכאב הולך וגובר ולאחר מכן חולף וחוזר חלילה. הכאב נובע מגל ניע (פריסטלטי) המנסה לגבור על החסימה. בגסטרואנטריטיס אין קשר בין גלי הפריסטלטיקה לבין הכאבים.
- מיקום הכאב
כאבים שמקורם בקיבה או בתריסריון ממוקמים בדרך כלל באזור האפיגסטריום. כאבים שגורמת דלקת הלבלב ממוקמים בבטן העליונה. כאבים שמקורם בתהליכים בתוספתן ממוקמים בבטן התחתונה הימנית. לעומת זאת, כאבים שמקורם במעי הדק מיקומם אינו מדויק, ולחולה קשה להצביע על מיקום מסוים. המיקום השכיח ביותר לכאבים שמקורם במעי הדק הם כאבים מסביב לטבור (פריאומביליקליים). כאבים אלה עלולים להקרין למקומים שונים. כאב המקרין לכתף נובע מגירוי הסרעפת עקב תהליך דלקתי סמוך, מצבר (קולקציה) מוגלתי או מדם ישן מתחת לסרעפת. כאבים שמקורם בכיס המרה או בדרכי המרה מקרינים לשכמה (סקפולה) ולאפיגסטריום השמאלי, במקרים נדירים לכתף השמאלית. לפעמים הכאבים מחקים תסמונת תעוקתית (אנגינוטית). כאבים שמקורם בדלקת התוספתן מתחילים באפיגסטריום או סביב הטבור, ויורדים לאחר מכן לבטן התחתונה ומשם עלולים להתפשט לכל הצפק. כאבים עקב דלקת הלבלב מקרינים ישירות לגב.
- משך הכאב
חשיבותו רבה. כאב של דלקת תוספתן חריפה, בדרך כלל לא יימשך יותר מ-96 שעות בלא שיופיעו סיבוכים, כגון התנקבות התוספתן ואלח דם. בדלקת חריפה של כיס המרה, בלא טיפול, הסיבוכים מופיעים בתוך 36-48 שעות. לעומת זאת, בתהליכים דלקתיים כרוניים, כגון מחלת קרוהן, הכאבים יכולים להימשך שבועות או חודשים. במחלות מטבוליות, כגון סוכרת (Diabetes) ופורפיריה (Porphyria) הכאבים עלולים להימשך בהתקפים במשך שנים.
- ההנחיות להערכת כאב בטן חריף במבוגרים הוצגו Americano family physician. הסקירה מחייבת גישה לוגית ויסודית במטרה להגיע לאבחנה של כאב הבטן בקהילה.
- כאב בטן הוא תלונה נפוצה בקהילה ומהווה אתגר אבחנתי. כאב בטן מהווה 1.5% מהתלונות העיקריות של מטופלים הפונים לרופא בקהילה ו-5% מהביקורים בחדר מיון. למרות שרוב כאב הבטן שפירים, 10% מהמטופלים בחדר מיון ואחוז קטן יותר מהמטופלים בקהילה סובלים מגורם שמסכן את חייהם או מצריך ניתוח.
- כאב בטן חריף עשוי להיגרם ממגוון של מצבים, החל ממחלה שפירה שמגבילה את עצמה ועד למצבי חירום כירורגיים. גישה אופטימאלית לאבחון הגורם לכאב הבטן צריכה להישען על: הסבירות למחלה, תלונות המטופל, מאפיינים אחרים של ההיסטוריה של המטופל, ממצאים בבדיקה גופנית, בדיקות מעבדה ובדיקות הדמיה.
- מיקום כאב הבטן הוא נקודת התחלה חשובה. לדוגמה, כאב בטן ימנית תחתונה מרמז בצורה חזקה על דלקת של התוספתן. למרות שממצאים מסוימים באנמנזה ובבדיקה גופנית יכולים לעזור, לממצאים אחרים יש ערך מוגבל. לדוגמא, עצירות והרחבה בטנית הם אינדיקטורים חזקים של חסימת מעי, אך לחוסר תיאבון יש ערך דיאגנוסטי נמוך לדלקת של התוספתן.
במטופלים עם כאב בטן, סימפטומים שמצביעים על מצבי חירום כירורגים כוללים: חום, הקאות, התעלפות (סינקופה) או קדם-התעלפות (פרה-סינקופה) ועדות לאיבוד דם במערכת העיכול. אוכלוסיות ספציפיות עשויות להיות בסיכון למצבים מסוימים, שגורמים לכאב בטן, לדוגמא, נשים נמצאות בסיכון לסבול ממחלות במערכת השתן ואוכלוסיית הקשישים עשויים לסבול מתסמינים לא טיפוסיים של מחלה. בהתבסס על מיקום כאב הבטן, אמצעי הדמיה שונים מומלצים על-ידי ה-American college of radiology כחלק מעבודת האבחנה.
בדיקת על-שמע (אולטרה סאונד) מומלצת להערכת כאב בטן עליונה ימנית וכאב מעל עצם החיק (סופרה-פובי) לעומת CT לכאב בטן תחתונה שמאלית וימנית. ה-CT עם חומר ניגוד תוך ורידי מומלץ לכאב בטן תחתונה ימנית ו-CT עם חומר ניגוד בבליעה (אוראלי) מומלץ לכאב בטן שמאלית תחתונה. בנוסף למיקום כאב הבטן, סיווג הגורמים לכאב בטן בהתאם לאיברים ולאחר מכן על-פי גורם ספציפי עשוי לעזור באבחנה המבדלת.
- בטן ימנית עליונה
- גורמים מרתיים (ביליארים) כוללים: דלקת של כיס המרה, אבנים בכיס המרה ודלקת של דרכי המרה,
- גורמים במעי הגס כוללים קוליטיס או דלקת סעיף (דיברטיקוליטיס)
- גורמים כבדיים כוללים מורסה (אבסס), דלקת הכבד (הפטיטיס) או מסה בכבד.
- גורמים ריאתיים כוללים דלקת ריאות או תסחיף (אמבולי)
- גורמים כלייתיים כוללים אבנים בכליות (נפרוליתיאזיס) או דלקת כליה ואגן הכליה (פיאלונפריטיס).
- כאב אפיגסטרי
- גורמים מרתיים (בילארים) כוללים דלקת בכיס המרה, אבנים בכיס המרה ודלקת של דרכי המרה.
- גורמים לבביים כוללים אוטם לבבי (MI) או דלקת קרום הלב (פריקרדיטיס).
- גורמים הקשורים לקיבה כוללים דלקת של הוושט, דלקת של הקיבה וכיב עיכולי (פפטי).
- גורמים הקשורים למעי כוללים מהלך מוקדם של דלקת של התוספתן.
- גורמים לבלביים כוללים מסה בלבלב או דלקת של הלבלב,
- בעוד שגורמים של כלי דם כוללים דיסקציה של אבי העורקים או איסכמיה של מצע המעי (מזנטרית).
- כאבים בבטן שמאלית עליונה
הגורמים הלבביים, קיבתיים, לבלביים, כלייתים ושל כלי דם לכאב בטן שמאלית עליונה דומים לאלה שציינו בפסקאות לעיל.
- כאב סביב הטבור
- הכאב עשויים להיות מהלך מוקדם של דלקת של התוספתן.
- גורמים של כלי דם עשויים להיות דיסקציה של אבי העורקים או איסכמיה של מצע המעי (מזנטרית).
- גורמים קיבתיים עשויים לכלול מסה במעי הדק או חסימה בנוסף לגורמים, שהוזכרו בפסקה הקודמת.
הגורמים הכלייתיים ואלה הקשורים למעי הגס בכאב מעל עצם החיק (סופרה פובי) או כאב בטן תחתונה ימנית או שמאלית צוינו קודם לכן. גורמים נוספים הקשורים למערכת העיכול כוללים מחלת מעי דלקתית או תסמונת המעי הרגיש וגורמים גניקולוגיים כוללים היריון אקטופי, פיברואידים, מסה בשחלה, תסביב של השחלה או דלקת באגן (PID). בכל מיקום שהוא, כאב העולה מקיר הבטן יכול לנבוע משלבקת חוגרת (הרפס זוסטר), משרירי הבטן או מבקע (הרניה). חסימת מעי, איסכמיה של מצע המעי (מזנטרית), דלקת צפק, גמילה מנרקוטיקה, משבר של אנמיה חרמשית, פורפיריה, מחלת מעי דלקתית או הרעלת מתכות כבדות עשויות לגרום לכאב בטן מפושט או לא ספציפי.
כשאפשר יש לקחת אנמנזה כשהמטופל לא תחת הרגעה (סדציה). האבחנה המבדלת הראשונית כוללת מיקום הכאב, הקרנה ותנועה. לאחר הגדרת מיקום הכאב, על הרופא להשיג מידע כללי על הופעת הכאב, משכו, איכות הכאב וגורמים מקלים ומחמירים.
- להלן פירוט המלצות קליניות ספציפיות, כאשר כולן מבוססות על עדות דרגה C
- לא ניתן לשלול דלקת של התוספתן על פי ספירת תאים לבנה תקינה.
- במטופלים עם כאב אפיגסטרי, יש למדוד רמות עמילאז וליפאז.
- בהערכת מטופלים עם כאב בטן ימנית עליונה יש לבצע בדיקת על-שמע (אולטרה סאונד).
- בהערכת מטופלים עם כאב בטן תחתונה ימנית או שמאלית יש לבצע CT.
ההסתמנות של כאב הבטן עשויה להיות שונה בקשישים, ובנוסף זיכרון לקוי של המטופלים או ירידה בחומרת הסימפטומים עשויה לגרום לאבחנה לא נכונה. ישנן מספר מחלות, שיש לשקול בקשישים עם כאב בטן בשל ההיארעות הגבוהה שלהן ובשל הסיכון הגבוה לתחלואה ותמותה במטופלים אלה. זיהום סמוי בדרכי השתן, התנקבות (פרפורציה) של איבר ואיסכמיה של המעי הם מצבים בעלי פוטנציאל קטלני, שלעיתים קרובות לא מאובחנים או מאובחנים מאוחר בקשישים.
הסיבות השונות לכאב באזורי הבטן השונים מסוכמות בטבלה 1.2.
בחילות והקאות
בחילות והקאות הן תסמינים המאפיינים מחלות בטניות. אם הן מופיעות לפני הכאבים, הרי הן נגרמות ישירות על-ידי גורם המחלה, כגון דלקת קיבה ומעי (גסטרואנטריטיס) או מחלות מערכתיות (סיסטמיות). במחלות הגורמות לדלקת הצפק ההקאות והבחילות מופיעות לאחר הופעת הכאב והן מקרינות (רפלקטוריות). במצבים כגון דלקת תוספתן במנח רטרוצקלי (מאחורי המעי האטום - Retrocecal appendecitis) או כאשר התהליך הדלקתי מוגבל היטב, לחולה יכול להיות תיאבון שמור ואף תחושת רעב.
בחילות והקאות מאפיינות דלקת קיבה ומעי, דלקת קיבה (גסטריטיס), דלקת הלבלב, הפרעות חדות במעבר בדרכי המרה או השתן וחסימת מעי גבוהה. הקאות חדות עלולות לגרום לסיבוכים, כגון דמם ממערכת העיכול העליונה (תסמונת Mellory-Weiss) או אף קרע של הוושט (תסמונת Boerhave's). אם ההקאה מקרינה (רפלקטורית), החולה לא ירגיש כל הקלה לאחריה. אם ההקאה מקורה בחסימת מעי או בחסימה בקיבה, החולה ידווח על הקלה לאחר ההקאה.
צבע הקיא חשוב: הקאה מרתית מצביעה על מעבר חופשי בשוער הקיבה ובצינור המרה המשותף. הקאה של תוכן קיבה בלבד מעידה על חסימה בגובה שמעל לפפילה של ווטר או של שוער הקיבה. הקאה צואתית (פקולנטית) מסריחה מעידה על חסימה ממושכת במעי הדק.
שלשולים ועצירות
חסימת מעי מאופיינת על-ידי חוסר צאייה במשך 48-24 שעות, מלווה באי-פליטת גזים. שלשולים אופייניים לדלקת קיבה ומעי (גסטרואנטריטיס), לדלקת תוספתן (אפנדציטיס) כאשר התוספתן מצוי באגן, או לחסימה חלקית עם גלישה (Overflow). שלשול דמי נובע ממחלות דלקתיות של הכרכשת, כגון דלקת כיבית של המעי הגס, מחלת קרוהן, דיזנטריה או דלקת איסכמית של המעי הגס, אבל אינה שכיחה בנמק של המעי הדק.
חום וצמרמורות
חום מאפיין תהליכים דלקתיים בצפק. בתהליכים מוגבלים דוגמת דלקת התוספתן צפוי חום נמוך יחסית. לעומת זאת, במורסות תוך- בטניות, בדלקת עולה בדרכי המרה (כולנגיטיס), בדלקת כליה ואגן הכליה (פיאלונפריטיס) ובבקטרמיה צפוי חום ספטי, מלווה בצמרמורת. חום המתחיל לפני הכאבים אופייני לזיהום בדרכי השתן.
אנמנזה גינקולוגית
בנשים, אנמנזה גינקולוגית חשובה ביותר לאבחון כאבים בבטן תחתונה ובבטן אמצעית. חשוב לדעת את המועד של המחזור האחרון. איחור במחזור וכאבי בטן יכולים להיות קשורים בהריון מחוץ לרחם, המחייב התייחסות דחופה. הפרשות מסריחות מהנרתיק עלולות להצביע על דלקת באגן הקטן וגם כאבי בטן באישה בעלת התקן תוך-רחמי.
בדיקה פיזיקלית
על פני החולה הלוקה בדלקת צפק חדה ניכרים חיוורון וסבל. בהתנקבות של איבר בבטן תיראה בטן קעורה (סקפואידית) אשר אינה משתתפת בנשימה. הבטן יכולה להיות תפוחה, עקב נוזל בתוכה או עקב הרחבת לולאות המעי. בטן תפוחה מזוהה בשכיבה - אזור הטבור בולט מעל גובה הקו המחבר בין הקסיפואיד למאחה החיק (סימפיזיס פוביס). אפילו בשמנים, בשכיבה על הגב אזור הטבור אינו בולט מעל הקו הזה. בחולים רזים הלוקים בחסימת מעי ייראו גלי הניע (פריסטלטיקה). חולים הלוקים בדלקת הצפק, הם בדרך כלל אדישים (אפתיים) ונעים מעט במיטה. לעומתם הלוקים בעווית מרתית (ביליארית) או בעווית בדרכי השתן אינם שקטים ואינם מוצאים לעצמם מנוח בזמן גל הכאב. בחולים הלוקים בדלקת הצפק הלשון לרוב מחופה, הדופק בדרך כלל מהיר, ולחץ הדם תקין או ירוד. לרוב החולים הלוקים בדלקת הצפק יש דופק מהיר. אם בזמן הטיפול השמרני הדופק ממשיך לעלות יש לשקול התערבות כירורגית דחופה. דלקת הצפק מתאפיינת בנשימה מהירה ושטחית. עלייה במספר הנשימות בעת טיפול שמרני או קושי בנשימה מבשרים על כישלון הטיפול השמרני ומחייבים לשקול התערבות כירורגית.
לפני תחילת הבדיקה יש לבקש מהחולה להשתעל. בדלקת צפק מקומית הכאב מוחמר בשיעול, לעומת זאת, כאבי בטן שאינם נובעים מדלקת הצפק אינם מוחמרים. החולה מסוגל להצביע על המקום הרגיש ביותר עוד לפני תחילת הבדיקה.
בדיקת הבטן צריכה להיעשות בעדינות, ולהתחיל בחלק הבטן שאינו כואב. לעתים יש לשוחח עם החולה כדי למנוע מתח בשרירי הבטן, או לבקשו לנשום עמוקות. לאחר שמאתרים את האזור הרגיש, יש לבדוק אם הרגישות מלווה בנוקשות של שרירי הבטן במקום. גארדינג (Guarding) רצוני נעלם בנשימה, ואילו גארדינג שמקורו בדלקת הצפק אינו נעלם. בעווית בדרכי השתן הספאזם של השריר הישר בטני (רקטוס) הוא חד-צדדי, ואילו הצד השני רפה. בדלקת הצפק העווית (ספאזם) היא דו-צדדית סגמנטרית. בדלקת צפק מפושטת, העווית היא של כל דופן הבטן, והיא קשה כקרש, לכן במקרים אלה מקובל הביטוי "בטן קרש". כדי למקד את הרגישות בבטן, יש לבדוק את החולה באצבע אחת ולא בכל כף היד. מבקשים מהחולה להקשות את שרירי הבטן באופן רצוני על-ידי הרמת הראש, ואז הרגישות התוך-בטנית פוחתת, ואילו רגישות שמקורה בדופן הבטן מתמידה או גוברת.
בניקוש הבטן אפשר להפיק הדיות (טימפניזם) או עמימות ועמימות נעה (Shifting dullness). בחולים הלוקים בתפיחות המעי עקב חסימת המעי מסיבה כלשהי — ניתן להפיק הדיות (טימפניזם). בחולים שבחלל בטנם אוויר חופשי, מתרכז האוויר מתחת לסרעפת כשהחולה יושב. הדיות ברום הבטן, מעל הכבד, מעלה חשד לאוויר חופשי בחלל הבטן. עמימות או עמימות נעה (Shifting dullness) ניתן למצוא בחולים הלוקים במיימת, ובחולים בעלי מסה בטנית גדולה או שלפוחית שתן מלאה.
מסה בטנית אפשר למשש במצבים דלקתיים שונים, שבהם הגוף הצליח להגביל את התהליך, כגון במורסה מסביב לתוספתן (פריאפנדיקולרית), בדלקת חריפה של כיס המרה ובמחלת קרוהן. יש להבדיל את המסות הדלקתיות משאתות רגישות אחרות, כגון גידולים ומפרצות (אנוריזמות).
- ניע המעי (פריסטלטיקה)
ניע מעי מוחלש הוא ביטוי לחסימת מעי אדינמית (שיתוקית). לעומת זאת ניע מוגבר בעל גוון מתכתי הוא ביטוי לחסימת מעי דינמית. מידע מרבי על אופי ניע המעי מושג בהאזנה לו במשך 2-3 דקות. ניע מעי מתגבר, המאופיין בהפסקות סדירות, הוא אבחנתי לחסימת מעי, בייחוד אם הוא מלווה בכאבים. בדלקת הלבלב (פנקראטיטיס), בשלביה הראשונים, ניתן לשמוע קולות ניע מעי הדומים לאלה הנשמעים בחסימת מעי. בדלקת קיבה ומעי (גסטרואנטריטיס), בדלקת כיבית סוערת של המעי הגס ובדיזנטריה ניתן לשמוע קולות ניע מעי מוגברים ואף גועשים ורמים, ואולם אין התאמה בין עוצמת גלי ניע המעי לבין עוצמת הכאבים.
- סימנים נוספים
סימן השריר הסותם (אובטורטור) או שריר הכסל והמתניים (אילאופסואס), מעידים שהתהליך נמצא בקרבת שרירים אלה. אם התהליך הדלקתי מונח על שריר המתניים (פסואס), החולה יתאונן על כאבים הגוברים בעת יישור או פשיטה (אקסטנציה) של הרגל (סימן פסואס חיובי). אם התהליך הוא באגן הקטן, יתלונן החולה על כאבים גוברים בכפיפה (פלקציה) ובסיבוב חיצוני של הרגל (סימן אובטורטור חיובי). הכאב נובע מהתכווצות השריר עקב התהליך הדלקתי הסמוך לו.
בדלקת התוספתן, כאשר לוחצים על הבטן השמאלית מופיעה רגישות בבטן הימנית (סימן על-שם Rovsing).
אם דלקת הצפק ממוקמת, תהיה רגישות-יתר (היפראסטזיה) בעור שמעל האזור הנגוע.
בחולים בעלי רגישות בבטן ימנית עליונה או שמאלית עליונה עקב תהליכים תת-סרעפתיים, אם מניחים את כף היד על דופן בית החזה התחתון באותו צד ומקישים על גב היד המונחת בעזרת היד השנייה, יגרום הדבר להופעת רגישות עזה במקום. סימן מרפי חיובי מעיד על תהליך בכיס המרה או בדרכי המרה.
את הבדיקה יש להשלים בבדיקת החלחולת (רקטלית). בבדיקה זו ימוששו גושים רגישים בדוגלס, כביטוי לצבר מוגלתי בתוכו. לעתים, ניכרת רגישות בחלחולת, בתהליכים דלקתיים באגן הקטן, כגון במחלות דלקתיות ממקור גניקולוגי או בדלקת התוספתן, אם התוספתן נמצא באגן הקטן.
בדיקות מעבדה
בבדיקת דם: בכל התהליכים הדלקתיים יזוהה ריבוי תאי דם לבנים (לויקוציטוזיס) בסטייה שמאלה. ריבוי לימפוציטים (לימפוציטוזיס) בולט מאפיין דלקת קיבה ומעי (גסטרואנטריטיס) נגיפית. ספירה תקינה או מיעוט תאי דם לבנים (לויקופניה) יחסית מאפיינת את מחלת הטיפואיד (Thyphoid) או מצבי אלח קשה. ריבוי תאי דם לבנים של יותר מ-20,000 לסמ"ק אופיינית לאלח דם או לנמק של מעי.
בדלקת צפק חריפה האלקטרוליטים מופרעים. ההפרעה היא בהתאם לסוג הנוזלים שאובד. בדרך כלל מתפתחות היפוקלמיה והיפונתרמיה, וכן חמצת מטבולית. חמצת מטבולית קשה, העמידה לטיפול, שכיחה בחולים הסובלים מנמק של המעי. העמילאז בנסיוב יכול להיות מוגבר. כדי להבדיל עלייה זו מהעלייה בדלקת הלבלב (פנקריאטיטיס), יש לבדוק את היחס שבין פינוי העמילאז לפינוי הקריאטינין. אם היחס גדול מ-5, רמת העמילאז הגבוהה מקורה בדלקת הלבלב.
בדיקת השתן חשובה כדי לשלול זיהום שמקורו בדרכי השתן, וסוכרת נלווית למחלה. נוכחות תאי דם לבנים (לויקוציטים), כדוריות אדומות (אריתרוציטים), חלבון או חיידקים, מלמדת על פתולוגיה בדרכי השתן. אוסמולליות ואלקטרוליטים בשתן מלמדים על מידת חוסר הנוזלים ועל פגיעה נלווית בתפקוד הכלייתי.
בדיקת הנוזל הצפקי מלמדת על אופי התהליך בבטן. נוכחות נוזל מורסתי מעידה על תהליך זיהומי בבטן. נוכחות דם מעידה על דימום פעיל או ישן לצפק. נוכחות נוזל מרתי מלמדת על דלף של מרה עקב התנקבות כיס המרה או על דלף מקו ההשקה עם דרכי המרה. תוכן צואתי מעיד על התנקבות המעי.
בדיקה מעבדתית של הנוזל עשויה לסייע באבחנה. נוזל המכיל כמות גדולה של פולימורפונוקולארים מעיד על זיהום של הצפק. נוכחות של עד 300 לימפוציטים לסמ"ק היא בגדר ממצא תקין. pHo של הנוזל הצפקי הוא כשל הפלזמה, pH חומצי של הנוזל מעיד על דלקת הצפק. אם הנוזל מכיל עמילאז, מדובר בדלקת בלבלב. נוזל המכיל פחות מ-3 גרם % חלבון מעיד כי מדובר בדית (טרנסודט), כלומר מיימת. ערכים של יותר מ-3 גרם % מעידים על תפליט דלקתי (אקסודט) שמקורו בתהליך זיהומי בצפק.
ניקור הדוגלס בחולים הסובלים ממלאות בדוגלס, יש בו כדי לסייע בקביעת אופי הנוזל שבתוכו. בחולות המאופיינות בכאבי בטן, בירידה בהמוגלובין ובתפליט בדוגלס, נוזל דמי עלול לנבוע מהריון מחוץ לרחם, המחייב ניתוח דחוף. הניקור אפשרי לביצוע דרך הנרתיק או דרך החלחולת.
אבחנה
- בדיקת דימות (רנטגן) לבטן
לקבלת תשובה מלאה בצילום בטן סקירה, על הרנטגנולוג לספק את הנתונים הבאים:
- גבולות הכבד, הכליות, הטחול ושריר המתניים (פסואס).
- שומן פריטוניאלי ברור.
- חלוקת גזים בבטן.
- אוויר חופשי מתחת לסרעפת.
- אוויר בדרכי המרה.
- צללים מסוידים בבטן.
היעלמות צל שריר המתניים (פסואס) מרמזת על צרור דם מאחורי הצפק (Retroperitoneal hematoma), על מורסה ועל כליה גדולה ודחוקה. טחול מוגבל ודחיקת הקיבה מעידים על תהליך בטחול, כגון צרור דם תת-קופסתי (המטומה סוב-קפסולרית), שאת או ציסטה או על תהליך אלחי (ספטי).
חלוקת הגזים במעי חשובה. קיבה תפוחה, מלאה בנוזל, מעידה על היצרות השוער. התרחבות המעי הדק ופלסי אוויר נוזל בתוכו מעידים על חסימת מעי. העדר אוויר בכרכשת וסידור מדורג של לולאות המעי מעידים כי החסימה היא מכנית. התרחבות המעי הדק והכרכשת מעידה על חסימת מעי אדינמית. התרחבות הכרכשת בלבד מעידה על תהליך חוסם בה. התרחבות ניכרת של הכרכשת הרוחבית יש בה כדי לרמוז על Toxic megaocolon. התרחבות ניכרת של המעי הגס הסיגמואידי או של הצקום (המעי האטום), מעלה חשד לפתלת (Volvulus) של איברים אלה.
אוויר חופשי מתחת לסרעפת מעיד על קרע במעי. להדגמת אוויר חופשי מתחת לסרעפת יש לבצע צילום חזה כשהחולה עומד וכשהוא שוכב על צדו. כמות גדולה של אוויר אופיינית לקרע בכרכשת. לעתים ניתן להבחין בבועת אוויר מוגבלת, היוצרת מיתאר (קונטור) של מעי. זו מעידה על התנקבות מקומית המתאפיינת בכליאת אוויר במקום. כמות קטנה יחסית של אוויר מעל הכבד היא אבחנתית להתנקבות כיב עיכולי (פפטי). אוויר בדרכי המרה אבחנתי לנצור בין המעי לדרכי המרה. אוויר במערכת השערית (פורטלית) אופייני לדלקת וריד השער (הוריד הפורטלי - Pylephlebitis) שגורמים חיידקים יוצרי גז.
בחולים עם בטן חריפה יש להימנע מבדיקות בעזרת חומר ניגוד. הוריה לביצוע חוקן בריום קיימת בחולים הלוקים בפתלת, או בחסימה בכרכשת מסיבה אחרת.
בחולים מדממים, צילום כלי דם (אנגיוגרפיה) יכול להיות אבחנתית וטיפולית, בייחוד בחולים הסובלים מחבלה בכליה או בטחול.
- בדיקת טומוגרפיה ממוחשבת של הבטן
אמצעי יעיל באבחון הסיבות לדלקת הצפק, במצבים שבהם האבחנה אינה ברורה, בייחוד לאחר ניתוחי בטן שבהם התמונה הקלינית אינה ברורה.
- בדיקת על-שמע (אולטרה-סאונד) של הבטן
האמצעי היעיל ביותר בזיהוי מקור האלח. ברוב החולים המאופיינים בגושים בבטן העליונה והמעוררים חשד לדלקת חריפה של כיס המרה, או בחולים בעלי מורסות תוך-בטניות - בדיקת העל-שמע (אולטרה-סאונד) היא אבחנתית.
הסיבות לדלקת הצפק
סיבות כירורגיות
התנקבות הכיב - בהתנקבות הכיב דלקת הצפק לרוב מפושטת, מלווה בכאבי בטן חדים פתאומיים ובהלם. הבטן שקועה ונוקשה, הרגישות מפושטת, הניע מוחלש או נעלם בתוך תקופה קצרה מתחילת התהליך. אוויר חופשי בצפק ניתן למצוא ב-80% מהחולים: אם המקור הוא כיב התריסריון, האוויר יימצא מתחת לסרעפת הימנית. אם המקור הוא כיב הקיבה, האוויר שכיח יותר מתחת לסרעפת השמאלית.
דלקת תוספתן חריפה - זו הסיבה השכיחה ביותר לדלקת הצפק. דלקת הצפק לרוב ממוקמת, ואולם בילדים ובזקנים היא יכולה להיות גם מפושטת. הכאבים מתחילים באזור הטבור ונודדים לבטן הימנית התחתונה. הכאבים מחמירים עד לשלב ההתנקבות, שלאחריו נמצא דלקת צפק מפושטת, המלווה בסימני רעלנות או במסה מסביב לתוספתן. לתמונה הקלינית של דלקת התוספתן פנים רבות והיא יכולה לחקות כמעט כל אירוע בטני חריף.
דלקת חצוצרות (סלפינגיטיס) חריפה או דלקת האגן הקטן (PID) - השכיחות של דלקות אלה עלתה בשנים האחרונות עקב השימוש בהתקן התוך- רחמי. התמונה הקלינית היא של כאבים בבטן תחתונה, דו-צדדית, אם כי ייתכנו כאבים בצד אחד יותר מאשר בצד האחר, עד שלפעמים קשה להבדילה מדלקת תוספתן חריפה, והיא הסיבה השכיחה ביותר לכריתת שווא של התוספתן בנשים בגיל הפוריות. מלבד כאבי הבטן יהיה גם חום גבוה, בעוד שהדופק איטי יחסית, והחולה מרגישה טוב כללית. האבחנה נקבעת בלפרוסקופיה.
דלקת לבלב (פנקריאטיטיס) חריפה - כאבי הבטן מחמירים בהדרגה, מלווים בהקאות. במצבים קשים יימצאו בהמשך ירידה בלחץ הדם וסימני הלם. הסימנים הצפקיים פחות מרשימים, שכן הלבלב נמצא מאחורי הצפק (רטרופריטונאום). התמונה האופיינית היא של כאבים עזים בלא סימנים לגירוי צפקי.
חסימה עורקית במעי - כאבים חדים ופתאומיים, בלוויית סימנים צפקיים מוגבלים בשלבים ראשונים, עד שקשה להבדילם מדלקת הלבלב, מה גם שערכי העמילאז בדם ובשתן מוגברים בשתי מחלות אלו. בשלב מאוחר יותר מתפתחים סימנים צפקיים אופייניים.
דלקת חריפה של כיס המרה - כאבים חדים בבטן הימנית העליונה, מלווים בסימנים צפקיים מקומיים. לעתים ימושש גוש רגיש בבטן הימנית העליונה. התנקבות כיס המרה יכולה לגרום לדלקת צפק מפושטת, בדומה להתנקבות הכיב. מצב זה נדיר שכן התהליך הדלקתי בכיס המרה הוא כרוני וגורם להידבקויות סביב כיס המרה.
דלקת סעיפים (דיברטיקוליטיס) חריפה - היא סיבה שכיחה לדלקת צפק הממוקמת בבטן השמאלית התחתונה. התנקבות חופשית יוצרת דלקת צפק מפושטת המאופיינת בסימנים לגירוי הצפק ובאוויר חופשי מתחת לסרעפת. תסמיני דלקת הסעיפים מופיעים בהדרגה כמו בדלקת התוספתן. לעתים המעי הסיגמואידי יושב בבטן הימנית התחתונה, ולכן דלקת בה מחקה דלקת תוספתן חריפה.
סיבות לא-כירורגיות המחקות דלקת צפק
אוטם חד בשריר הלב - אוטם, בייחוד בדופן הסרעפת, עלול לגרום לכאבים באפיגסטריום ולחסימת מעי אדינמית. הכאבים דומים לאלה המאפיינים דלקת כיס המרה או התנקבות הכיב, אלא שבאוטם לא ניתן למצוא עדות לסימנים צפקיים. אחד הסיבוכים של אוטם חד בשריר הלב הוא דלקת חדה של כיס המרה, ומכאן הקושי באבחנה המבדלת.
דלקת כבד (הפטיטיס) חריפה - דלקת כבד, בדומה למחלת כיס המרה, גורמת לכאבים ולרגישות בבטן הימנית העליונה. בדלקת הכבד הרגישות היא של הכבד, עקב מתיחת הקופסית של גליסון. ניקוש מעל הכבד יגלה רגישות. שאר הבטן רכה ולא-רגישה.
קדחת שיגרונית (Rheumatic fever) - גורם לכאבי בטן עמומים, היכולים לחקות דלקת תוספתן חריפה.
דלקת רב-עורקית קשריתית (Polyarteritis nodosa) - דלקת כלי הדם (וסקוליטיס) המלווה מחלה זו יכולה לפגוע גם באיברי הבטן ולחקות אירוע בטני חריף. דלקת כלי הדם עלולה לפגוע גם בתוספתן או במעי הדק ואין דרך להבדילה ממחלות אחרות דלקתיות באיברים אלה. לכן חולים אלה יש צורך לנתח. האבחנה מתבצעת על-ידי דגימת רקמה (ביופסיה) מהשריר ומהעור.
פורפיריה חדה (Acute porphyria) - כאבי בטן חריפים, מלווים בהתקפים חדים של פורפיריה ופורפיאוריה. בדיקת השתן לפורפרינים (מבחן ואטסין-שוורץ) היא אבחנתית.
מחלת בורנהולם (Acute epidemic pleurodynia) - כאבי הבטן דומים לכאבים המאפיינים את דלקת התוספתן או כיס המרה, ושכיחים בגילאים צעירים. כאבים המתפשטים לחזה ורגישות מרמזים לעתים על האבחנה.
חזה אוויר עצמוני (Acute spontaneous pneumothorax) - עלולה להתבטא בכאבים עזים ברום הבטן, בדומה לכאבים המאפיינים דלקת כיס מרה (כולציסטיס) חריפה. האזנה מעל הריאות וצילום החזה הם אבחנתיים.
דלקת קרום הריאה (פלאוריטיס), אמפיאמה (ממגלת) - עלולות לגרום לכאבי בטן עמומים, בלא סימנים צפקיים. האזנה וצילום חזה מצביעים על האבחנה.
חבלות בעמוד השדרה - אוסטאוארתריטיס, מלווה בלחץ על העצבים השדרתיים, גורמת לכאבי בטן הדומים לאלה שמקורם בדרכי המרה. האבחנה נעזרת בצילומי עמוד השדרה.
מחלות מפרק הירך - עלולות לגרום לכאבים, המקרינים לבטן התחתונה. בורסיטיס חריפה יכולה לחקות דלקת תוספתן. העדר סימנים צפקיים מכוון לאבחנה.
אורמיה (שיינת הדם) - עלולה להיות מלווה בכאבי בטן ובתפיחות עקב חסימת מעי אדינמית.
קדחת ים תיכונית משפחתית (FMF) - מחלה משפחתית הפוגעת ברקמות נסיוביות בבטן ובפרקים. שכיחה יותר בקרב יושבי אגן הים התיכון (יהודים, ערבים, ספרדים, ארמנים וכו'). המחלה מאופיינת בכאבי בטן חוזרים, מלווים בתמונה צפקית חדה עם גארדינג (Guarding) וריבאונד, חום וריבוי תאי דם לבנים (לויקוציטוזיס). Colchicine יעיל מאוד במניעת התקפים חוזרים.
בזמן ההתקף אין אפשרות לשלול דלקת תוספתן חריפה, ולפיכך רוב החולים מגיעים לניתוח. בפתיחת הבטן ייראה צפק מעובה ודלקתי, וסביבו נוזל רב, צלול וסטרילי. אם בוצעה פתיחת בטן, יש לכרות את התוספתן, אפילו אם אינו דלקתי. עמילואידוזיס היא סיבוך מאוחר של המחלה, שאפשר למונעו בשימוש בColchicine.
דלקת צפק גונוקוקלית - עלולה לגרום לכאבי בטן חריפים, מלווים בחום ובסימנים צפקיים, בדרך כלל בלא דופק מהיר (טכיקרדיה) או ירידה בלחץ הדם (תסמונת Fitz-Huge-Curtis). החולה בדרך כלל אינו נראה סובל. אם התהליך נמשך, נוצרות הידבקויות סביב הכבד והסרעפת, ואז התמונה דומה לדלקת כיס מרה חריפה.
דלקת צפק עקב שחפת (Tuberculosis) - זו דלקת צפק גרנולומטוטית כרונית, היכולה להופיע גם באופן ראשוני בבטן.
הפגיעה הראשונית היא במעי הדק ובנשים בחצוצרות. הביטוי הקליני יכול להיות באחת התסמונות הבאות:
- כאבי בטן כרוניים, איבוד משקל, שינויים בהרגלי הצאייה.
- חסימת מעיים.
- דלקת צפק חריפה.
- מיימת - ב-30% מהחולים. ההסתמנויות האופייניות למיימת הן ריכוז חלבון גבוה (יותר מ-3 גרם %), ותרביות חיוביות לחיידקי שחפת.
- גוש בבטן - עלול לבטא טוברקולומה גדולה במעי האטום (צקום), או בלוטות לימפה מוגדלות השכיחות במחצית החולים.
במחצית החולים הלוקים בשחפת הצפק ניתן למצוא עדות לשחפת במקום אחר.
בחולים הלוקים בתסמינים כרוניים, הטיפול אינו כירורגי אלא תרופתי. בחולים הלוקים בחסימת מעי או בדלקת הצפק נדרשת התערבות כירורגית. בניתוח ניתן למצוא צפק זרוע בטוברקולומות. ביופסיה מהצפק, בניתוח או בלפרוסקופיה, היא אבחנתית.
דלקת צפק כילוזית (Chylous peritonitis) - זו דלקת צפק כרונית, המתבטאת בתפיחות הבטן וכאבים הנובעים מהצטברות נוזל לימפתי בחלל הצפק. המצב יכול להיות מולד, ובילדים הוא מתבטא בבטן תפוחה עקב מיימת (Ascitis). בילדים אלה ניתן למצוא כלי לימפה מורחבים במעי, המתחברים בחופשיות לצפק. בניקור יתקבל נוזל חלבי אופייני.
במחצית מהחולים המבוגרים מקור הנוזל אינו ידוע. הסיבות השכיחות למיימת כילוזית הן שאתות ממאירות בבטן העליונה או בחזה, שמקורן אינו ידוע במחצית החולים. לימפומה, סרקומה ושאתות בלבלב, בקיבה ומאחורי הצפק (רטרופריטונאום) עלולות לגרום למיימת מסוג זה. לעתים המיימת קשורה לנזק לכלי הלימפה בגפיים התחתונים. במקצת החולים יש סיפור של חבלה בטנית, ובאחרים התסמינים הקליניים של כאבי בטן עזים המלווים בגירוי צפקי מופיעים לאחר ארוחה שומנית כבדה.
אם המיימת הכילוזית מתגלית בלפרוטומיה, אין צורך לחפש כלי לימפה פתוחים מאחורי הצפק (רטרופריטונאום), שכן רובם נסגרים עצמונית.
דלקת צפק גרנולומטוטית - זריעת טלק מהכפפות הסטריליות לצפק גורמת לתסמונת נדירה המתבטאת בכאבי בטן, בחום ובריבוי תאי דם לבנים, כמה שבועות לאחר הלפרוטומיה. בבדיקה תתגלה רגישות מפושטת בבטן. בניקור יימצאו גרנולומות בנוזל.
הסיבה לתסמונת זו אינה ברורה. יש המייחסים את התסמונת לרגישות יתר לטלק. רק מעט מהחולים המנותחים מפתחים תסמונת זו.
הדרך הטובה ביותר למנוע תסמונת זו היא שטיפת הכפפות בסלין לפני הניתוח. מקצת החולים מגיעים לניתוח עקב כאבי הבטן. בניתוח, מתגלות בחולים אלה גרנולומות לבנות מרובות, הדומות לקרצינומטוזיס או לטוברקולומות. בהיסטולוגיה ניתן למצוא את ה-Strach particles האופייניים. לאחר קביעת האבחנה הטיפול הוא תרופתי. התגובה הטיפולית לסטרואידים ולIndomethacin היא טובה ואבחנתית. מחלה זו אינה גורמת לחסימת מעי.
הסיבות לדלקת צפק הדורשת או אינה דורשת טיפול כירורגי מסוכמות בטבלה 2.2.
סיבוכים
הסיבוכים העיקריים שגורמת דלקת הצפק הם הלם היפוולמי, אלח דם, אי-ספיקה נשימתית, אי-ספיקה כלייתית, אי-ספיקת כבד, מורסות בכבד ודלקת בוריד השער (הוריד הפורטלי - Pylephlebitis). הפגיעה יכולה להיות במערכת אחת או פגיעה רב-מערכתית, הנובעת מהפרעה תפקודית של הכליות, הריאות, הלב, הכבד וכו'.
גז במערכת השערית, בנוכחות זיהום בבטן מלמד על דלקת וריד השער. בחולים הסובלים מדלקת כיבית של המעי הגס, בחולים לאחר סיגמואידוסקופיה (תצפית המעי הסיגמואידי) או חוקן בריום, אפשר לראות גז בווריד השער בלא יצירת מורסות בכבד. בדרך כלל הסיבוכים הללו מופיעים בשלב מוקדם של המחלה. מקצתם אפשר למנוע על-ידי טיפול נמרץ בחולים אלו, הכולל טיפול כירורגי ותרופתי. הסיבוכים המאוחרים של דלקת צפק חדה המלווה בזיהומים בצפק הם מורסות הנוצרות בצפק והידבקויות.
טיפול
הטיפול הוא בדרך כלל דחוף, ולפיכך יש להחליט על התערבות כירורגית בחולים עם תהליכים דלקתיים בבטן - בתוך כמה שעות, או לאלתר - בחולים הסובלים מדימומים או מקרעים של איברי הבטן.
יש להביא את החולה לחדר ניתוח במצב אופטימלי ככל האפשר, ובכך להפחית את הסיכון הניתוחי. יש להתחיל במתן נוזלים, בעיקר רינגר לקטט, ולהוסיף אשלגן במידת הצורך. תיקון האלקטרוליטים יתבצע בהתאם לתוצאות הבדיקות שהתקבלו במעבדה. יש לעקוב אחר מתן השתן, ואם ניכרת בחולה אצירת שתן, יש להכניס צנתר, ואז לעקוב אחר תפוקת השתן בכל שעה. אם תפוקת השתן נמוכה, יש להכניס צנתר לווריד המרכזי ולעקוב אחר השינויים ברמת הלחץ המרכזי בהתאם לכמות הנוזלים הניתנת.
אם מגיעים לאבחנה או להחלטה על ניתוח, אפשר לתת לחולה נרקוטיקה להרגעת הכאבים. יש לתת את כל התרופות לווריד, בייחוד בחולים הלוקים בכיווץ כלי דם (ווזוקונסטריקציה) היקפי.
חשוב לתת אנטיביוטיקה לפני הניתוח כדי להפחית את הסיכון של סיבוכים זיהומיים לאחר הניתוח. האנטיביוטיקה תיבחר בהתאם לאבחנה וצריכה להיות רחבת טווח. אפשר לתת Penicillin במנות גדולות, או שילוב של Gentamicin עם Clindamycin או Metronidazole, בהתאם לסוג הדלקת.
מכיוון שדלקת הצפק מגדילה את התצרוכת המטבולית, יש לתת לחולים אלה חמצן. החולים סובלים מהפרעות בנשימה, עקב התרחבות המעי, תפיחות הבטן והרמת הסרעפת, ועקב כך ניכרת ירידה בנפח שאריתי תפקודי (Functional residual capacity - FRC), עלייה ב- Closing volume ובעקבות זאת דלף ריאתי ואטלקטזות. (תרשים 2.2)
הגישה הניתוחית
הגישה לפתיחת הבטן נקבעת בדרך כלל בהתאם לפתולוגיה הבסיסית. הגישה הטיפולית במחלות הסגוליות מפורטת בפרקים המתאימים.
יש לזהות את המקור לדלקת הצפק ולטפל בו תחילה, ולאחר מכן לנקות את כל הצפק ולהוציא את הרקמה הנמקית. אין צורך לבצע כריתת הפיברין שעל הצפק. אם המעי הדק מנופח מאוד, ניתן לבצע הורדת לחץ (דקומפרסיה) של המעי דרך צנתר ארוך המוחדר למעי הדק דרך הפה או על-ידי פיום מעי דק (אנטרוטומיה) ושאיבה של התוכן.
בדלקת צפק מפושטת, יש לבצע ניקוי של הצפק על-ידי מפיות תחילה והוצאת כל התוכן הגס, ולאחר מכן לשטוף את הצפק עם סליין חם. אם הזיהום מסיבי, אפשר להחדיר 4 נקזים לצפק, 2 בבטן העליונה ו-2 בבטן התחתונה, לסגור את הבטן, ולאחר הניתוח להתחיל בשטיפת הצפק. השטיפה תתבצע על-ידי החדרת 3-2 ליטר סליין חם ביום (במנות מחולקות), דרך שני הנקזים העליונים, השארת הנוזל בצפק למשך כ-30 דקות ולאחר מכן הוצאתו דרך הנקזים התחתונים. לא מומלץ לבצע שטיפות כאלה בחולים, שבוצעה בהם פיום המעי הגס (קולוסטומיה) או פיום המעי הדק (אילאוסטומיה), עקב דלפים סביב הפתח (סטומה). נקזים יש להשאיר במקומות שבהם היו קולקציות מורסתיות, או שנשארה רקמה נמקית שלא ניתן לכורתה.
נקזים מניעתיים יש להשאיר במקומות שבהם צפוי דלף, כגון גדם תריסריון, לאחר כריתת קיבה והשקות (אנסטומוזות) של מעי גס. יש הטוענים שנקזים אלה אינם מונעים התהוות מורסות, והם אף מקור למורסות. אם משאירים נקזים, יש להקפיד ליטול מהם תרביות, כדי להעריך את סוג החיידקים ורגישותם, למקרה שיתפתח תהליך זיהומי. את הנקזים, כעיקרון, יש להוציא מוקדם. נקזים שנועדו לניקוז, אם אינם מנקזים עוד, או שהכמות המנוקזת קטנה, יש להוציאם. בכל מקרה, לאחר 10-8 ימים נוצרת תעלה המאפשרת להוציא את הנקז, ואם יש הפרשה רבה, התעלה לא תיסגר. יש להוציא את הנקזים המניעתיים עם חלוף התקופה, בה צפוי הדלף. לדוגמה, דלפים מקו ההשקה שכיחים יותר בין היום הרביעי ליום השמיני, ולכן את הנקז יש להוציא לאחר תקופה זו, אם אין הפרשה.
הטיפול הניתוחי התוקפני והברירני בצפקת קשה
התוצאות המאכזבות של הטיפול הניתוחי הקלאסי בצפקת (פריטוניטיס) קשה ומפושטת והתמותה הגבוהה שמצב זה נושא בחובו דירבנו את המנתחים לחפש גישות חדשות ויעילות יותר. בשנים האחרונות התברר, כי ניתוח אחד (המתמודד עם הבעיה שגרמה לצפקת), גם אם נשטף בו הצפק והושמו נקזים, בדרך כלל אין בו כדי להתמודד עם אלח (Sepsis) תוך-בטני קשה ומפושט, ולעתים קרובות מתעורר הצורך בניתוח חוזר. גם שיטות חדישות, כגון הטריה יסודית של הצפק (Radical peritoneal debridement) ושטיפה בתר-ניתוחית ממושכת של הצפק לא הוכיחו את עצמן. יתר על כן, כאשר פתיחת בטן חוזרת מבוצעת לפי הוריה סגולית, כלומר בעקבות הופעת סימנים קליניים של צפקת, מורסה תוך-בטנית או אי-ספיקה רב-מערכתית, התוצאות גרועות והתמותה גבוהה.
בשנים האחרונות התמקדה תשומת הלב בהדרגה בשיטות טיפול תוקפניות יותר, ובייחוד בשיטת "הבטן הפתוחה" ופתיחת בטן חוזרת מתוכננת (Planned relaparotomy).
שיטת "הבטן הפתוחה"
ההנחה העומדת בבסיס השיטה היא שהטיפול הניתוחי הקלאסי בצפקת קשה נכשל על פי רוב עקב היווצרות חוזרת של כיסי מורסה או הצטברות נוזלים מנורתקים מזוהמים. גם השימוש בנקזים תוך-בטניים אינו פותר את הבעיה, שכן כל מנתח מכיר את תופעת היווצרותן של מורסות תוך-צפקיות למרות הימצאות נקזים בסביבת המורסה. שיטת "הבטן הפתוחה" מתייחסת לחלל הצפק כאל מורסה אחת גדולה, ותפיסה זו מדגישה ביתר שאת את חוסר התועלת שבסגירת הבטן לאחר הניתוח הראשון. המונח לפרוסטומיה (Laparostomy), שנטבע בספרות הצרפתית, מבליט אף הוא את התפיסה שביסוד השיטה.
סגירת הבטן לאחר ניתוחים חוזרים לטיפול בזיהום תוך-צפקי קשה מבוצעת לרוב בסביבת מתח רב עקב חסימת מעיים (כרכת - Ileus) ובצקת של דופן הבטן. בנסיבות אלה מונעת אי-סגירת הבטן היווצרות לחץ תוך-בטני מוגבר, סכנת התבקעות בתר-ניתוחית של פצע הניתוח, ודחיקת הסרעפת (Diaphragm) כלפי מעלה. כך מתאפשרת התפשטות טובה יותר של הריאות ותתכן גם אספקת דם (זילוח) טובה יותר של איברי הבטן ודופן הבטן. חשיפת חיידקים אנאירוביים לחמצן שבאוויר החדר היא יתרון תיאורטי נוסף. עם זאת חשוב לזכור, שעצם השארת הבטן פתוחה, היא כשלעצמה ערובה לניקוז מיטבי של חלל הצפק, שכן כיסי מורסה מוסיפים להיווצר. על כן, סקירות חוזרות ותכופות של חלל הצפק (אם ליד מיטת החולה ביחידה לטיפול נמרץ ואם בחדר הניתוח) וניקוז כיסי מורסה ונוזלים הם חלק בלתי נפרד משיטת טיפול זו.
הבטן הפתוחה אינה יכולה להיוותר בלתי מכוסה שכן אי-כיסוי הפצע הפעור גורם לגלישת לולאות מעי דק מחוץ לבטן ולנזק למעי עקב חשיפה והתכייבות. הנחת מרפדי גזה עלולה לגרום ללחץ על דופן המעי וליצירת נצורים. אובדן נוזלים, אלקטרוליטים וחלבונים מחלל הצפק הפתוח מהווה אף הוא בעיה.
באחרונה פותחו והוכנסו לשימוש שיטות שונות המקלות על יישום שיטת "הבטן הפתוחה". נמצא כי השימוש ברשת פוליפרופילן (Marlex mesh) הוא יעיל. הרשת מונחת על המעי החשוף או הפדר ונתפרת בלא מתח לחיתולית (Fascia) שבשולי הפצע. הרשת מונעת גלישת לולאות מעי מחלל הצפק, אם לא נוצרו עדיין הידבקויות, ומפחיתה גם את סכנת היווצרות הנצורים מלחץ על המעי על-ידי מרפדי גזה. שכלול נוסף הוא שיטת "הכריך", שבה מונח קרום פלסטי שקוף ("Op-site") על גבי רשת ה-Marlex, וצינוריות שאיבה המונחות בין הרשת לקרום "יונקות" את המורסה והנוזלים המחלחלים מבעד לנקבי הרשת אל בקבוקי שאיבה וכך מתאפשר מעקב מדויק אחר אובדן הנוזלים. סקירות חוזרות של הבטן מבוצעות בקלות דרך חתך אמצעי ברשת ה-marlex, הנתפרת בסוף הניתוח בתפר ממושך. איכות הרשת עלולה להיפגם לאחר חיתוכים חוזרים, ולכן יש הנוהגים לתפור רוכסן במרכז הרשת לאחר סקירת הבטן השנייה כדי להקל על הגישה לחלל הצפק בסקירות הבאות. בסיום כל סקירת בטן נבנה "הכריך" מחדש.
פתיחת בטן "חוזרת מתוכננת"
שיטה זו (Planned re-laparotomy) תיארו בראשונה Penninekx וחבריו מבלגיה. המנתח מחליט על אימוץ השיטה בניתוח הראשון, אם הוא סבור שחומרת הצפקת מצריכה טיפול תוקפני בגין זיהום משארי ניכר או מקור זיהום פעיל, שלא סולק או אינו מבוקר. הבטן נפתחת מחדש בכל 72-48 שעות, בלי קשר למצבו הקליני של החולה, ושאריות חומר צואתי, נוזלים עכורים, כיסי מורסה ושרידי נמק מסולקים מחלל הצפק. אם מקור האלח התוך-בטני עדיין פעיל (לדוגמה, מורסה בלבלב), הוא מטופל שוב, וכן ניתן לשפר פיומים של המעי (Ostomies), שחיותם מוטלת בספק. הבטן נסגרת בין הניתוחים, והעור נותר פתוח. המנתח ממשיך בפתיחות בטן חוזרות עד אשר מסולק מחלל הצפק כל זיהום נראה לעין. אחת ההחלטות החשובות בגישה זו היא, מתי להפסיק את הניתוחים "המיותרים", כלומר, בלא ממצא חיובי. כעיקרון, אם חלל הצפק נקי מחומר צואתי או מכיסי מורסה, אפשר להפסיק את הסקירות החוזרות. כיס מוגדר אחד של מורסה דלילה שנוקז כדבעי אין בו כדי להוות הוריה לניתוח נוסף.
בעיה אחרת הנגרמת מניתוחים חוזרים אלה היא בצקת מתקדמת של דופן הבטן, ובעיקר באזור קו התפר הנפתח ונסגר שוב ושוב. הגישה היא לא לנסות לקרב בכוח את שולי חתך הניתוח אלא להותיר את הבטן פתוחה. לאחר יותר מ-3-2 פתיחות חוזרות, נדרש מאמץ ניכר כדי לקרב את שולי הפצע.
שיקולים בבחירת החולים ושיטת הטיפול הניתוחי
סוגיה מרכזית ביישום שיטות הטיפול התוקפניות החדישות באלח תוך-בטני קשה היא בחירה נכונה של החולים, כאשר הטיפול המקובל לא יצליח להתמודד עם בעייתם. צפקת קשה טומנת בחובה דרגות חומרה שונות הנושאות שיעורי תמותה שונים. מקרי הצפקת מסווגים לשלוש קבוצות כדלקמן:
- צפקת מדלקת התוספתן, מכיב עיכולי מנוקב ומנקב מעי דק -מלווה בשיעור תמותה של 10%.
- צפקת ממקור תוך-צפקי אחר - מלווה בשיעור תמותה של 50%.
- צפקת בתר-ניתוחית (לדוגמה, דליפת קו תפר במעי) – מלווה בשיעור תמותה של 60%. נוסף על כך, גם זיהום תוך-בטני ממקור הלבלב מלווה בשיעור תמותה גבוה.
על סמך שיקולים אלה יש מנתחים הנוקטים פתיחת בטן "חוזרת מתוכננת" בחולים הלוקים בצפקת מפושטת ממקור של הכרכשת, הלבלב או צפקת בתר-ניתוחית. אך למרות בחירה זהירה של החולים, עדיין תהיה פתיחת הבטן השנייה שלילית באחד מכל 3 או 4 חולים הלוקים בצפקת קשה ומפושטת. עם זאת, בדיעבד, קשה לקבוע אם הניתוח השני היה באמת מיותר, שכן ייתכן שפינוי נוזלים עכורים ושרידי דמם מהצפק מנע במקרים אלה סיבוכים זיהומיים מאוחרים.
סגירה משנית של דופן הבטן
שיטת "הבטן הפתוחה" מותירה לרוב את החולה לאחר הניתוח האחרון עם חסר ניכר בקיר הבטן שיש לתת עליו את הדעת. רשת marlexo מתכסה ברקמת גרעון בתוך 14-10 יום ממועד הניתוח האחרון, אך רק לעתים רחוקות ניתן לגייס עור ותת-עור משולי הפצע שיש בהם כדי לסגור חסר עור קטן. במרבית המקרים נזקק החולה לשחזור מורכב יותר. שתלי עור דקים על גבי הרשת נקלטים היטב בהתחלה, אך נהרסים במשך השבועות שלאחר מכן על-ידי הרשת החודרת בעדם. דווח גם על ניסיונות להעביר מתלי שריר-עור לכיסוי הרשת, אך גישה זו חושפת את החולה המצוי במצב קאטאבולי, ושאך זה החלים מזיהום קטלני, לניתוח גדול נוסף. הגישה היא להסיר את רשת marlexo מרקמת הגרעון שמתחתיה ולשים שתלי עור על גבי רקמת הגרעון. שתלים אלה נקלטים לרוב בשלמותם. במשך החודשים הבאים יתכווץ אזור החסר בדופן הבטן למחצית שטחו המקורי, ובחולה יישאר בקע בגודל סביר.
תוצאות הגישה התוקפנית
בהשוואת השיטה הפתוחה "החוזרת המתוכננת" לטיפול המקובל (שיור נקזים וניתוח חוזר לפי הוריה סגולית) נמצאה הפחתה בשיעור התמותה מ-73% בשיטה המקובלת ל-29% בשיטה החדשה. השוואה זו אינה מיטבית, שכן אין היא משקללת את השוני בחומרת המחלה בחולים השונים בשתי הקבוצות. נראה כי בסדרות עתידיות שישוו את שיטות הטיפול השונות בצפקת קשה יידרשו החוקרים לדרג את חומרת המחלה על פי נוסחת מדדים פיזיולוגיים כדי להקנות יתר תוקף להשוואת תוצאות הטיפול.
ראו גם
- לתוכן העניינים של הפרק
- לתוכן העניינים של הספר
- לפרק הקודם: כירורגיה של הוושט
- לפרק הבא: כירורגיה של הקיבה והתריסריון
המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר צבי קויפמן, מומחה בכירורגיה, מנהל היחידה לבריאות השד, מרכז רפואי מאיר, כפר סבא