כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק כיב עיכולי (פפטי) בתינוק ובילד - Peptic ulcer in children and infants
הופניתם מהדף כיב עיכולי בתינוק ובילד לדף הנוכחי.
עקרונות בכירורגיה
מאת ד"ר צבי קויפמן
| עקרונות בכירורגיה | ||
|---|---|---|
| ||
| שם המחבר | ד"ר צבי קויפמן | |
| שם הפרק | כירורגיה של הקיבה והתריסריון | |
המודעות לאפשרות שבתינוקות ובילדים יימצא כיב עיכולי עלתה בשנים האחרונות. התפתחות האנדוסקופיה והרחבת השימוש בה בגיל הילדות מאפשרות אימות אבחנת הכיב, ומעקב אחר סיבוכים ותהליך הריפוי. שיטות הטיפול החדישות בכיב, שהניסיון בהן נרכש בעיקר מהטיפול במבוגרים, יושמו ברובן בהצלחה גם באוכלוסיית הילדים.
אטיולוגיה
בתינוקות הכיב העיכולי הוא לרוב משני ומופיע כסיבוך למחלה מערכתית ראשונית. מצבים כגון אלח דם, היפוגליקמיה, הלם, אי-ספיקה נשימתית ואירוע מוחי הם מצבים ראשוניים, שבהם עלול הכיב להתרחש כסיבוך. בילדים ניתן למנות גם מצבים של כווייה, נטילת Acetylsalicylic Acid (Aspirin) וסטרואידים כגורמים ראשוניים להתהוות הכיב המשני. הכיב המשני מופיע בשכיחות רבה יותר בקיבה מאשר בתריסריון.
בשונה מהכיב המשני, מופיע הכיב הראשוני בתינוק או בילד, שפרט למחלת הכיב הם בריאים. כיב זה משקף כ-70% ממקרי הכיב בילדים. מיקומו של הכיב לרוב בתריסריון ביחס של 2 עד 6 ל-1 לעומת כיב הקיבה. מקרי הכיב רבים יותר בזכרים מאשר בנקבות. הכיב הוא תופעה משפחתית, על כך מעיד השיעור הגבוה הנע בין 25% ל-70% של מקרי כיב בבני משפחה של ילדים הלוקים במחלה זו. זאת ועוד, תאומים מונוזיגוטיים ודיזיגוטיים מדגימים שכיחות של 50% ו-14%, בהתאמה. השכיחות המשפחתית בולטת יותר במקרי כיב התריסריון מאשר בכיב הקיבה.
פתוגנזה
כידוע, הפתוגנזה של הכיב העיכולי מקורה בחוסר איזון בין מנגנון הפרשת החומצה למנגנוני ההגנה של הרירית בקיבה ובתריסריון. ביילודים מופרשת חומצה בקיבה מיד לאחר הלידה, אך התגובה ל-Pentagastrin ירודה ומופיעה בצורה ניכרת רק לקראת סוף החודש הראשון לחיים. גם הפרשת הפפסין והפפסינוגנים נמוכה בתקופה הנאונטלית. מכאן אפשר להסיק, שמקור הכיב בתקופה זו הוא בעיקר ליקוי בתנגודת הרירית. הפרשה מוגברת של חומצה עם ערכים מרביים של ההפרשה (MAO) וערך השיא (PAO) בעלי מובהקות סטטיסטית נמצאו בחולי כיב התריסריון בהשוואה לערכי ההפרשה בקבוצת הבקרה. ממצאים אלה אינם מתייחסים לכלל אוכלוסיית הילדים חולי הכיב.
בחיפוש אחר גורמים פסיכולוגיים המשפיעים על התפתחות הכיב, נמצא שבילדים שאובחן בהם כיב התריסריון ניכרו ליקויים בקשרים עם ההורים, תוקפנות מוסתרת כלפי ההורים, תלות באם, הרגשת חוסר התאמה לחברה ומופנמות.
נמצא קשר הדוק בין זיהום הליקובקטר פילורי לבין דלקת קיבה והתכייבויות בקיבה ובתריסריון. קשר זה נמצא שכיח כגורם לכיבים בילדים.
תסמינים
הסתמנות (סימפטומטולוגיה) כיב בילדות משתנה על פי טיב הכיב, אם היותו ראשוני או משני וכן לפי גיל החולה. כיב משני בתינוקות מתבטא לרוב במהלך סוער המלווה בהופעת דימום או בהתנקבות. מהלך זה מסתיים לעתים קרובות במוות. בכיב ראשוני בגיל זה מבחינים לעתים בסימנים מקדימים לתופעות, כגון תפיחות הבטן והקאות. הכיב הראשוני בילדים מתבטא לרוב בכאבי בטן. לעתים קרובות אין מיקום הכאב ברור. במתבגרים מסתמנת נטייה להצביע על רום הבטן או האזור התת-טבורי כאזור שכיח למיקום הכאב. כאבים המופיעים בלילה וגורמים לחולה להתעורר משנתו מתרחשים בשכיחות משתנה בילדים. כמו-כן הילדים מתקשים למסור על קשר לארוחות.
בשונה ממבוגרים, בילדים הקאות מופיעות באורח שכיח למדי - כ-45%-16% מהילדים לאחר גיל 6 שנים ועד 100% מהילדים לפני גיל זה. הפרעות באכילה וליקוי בגדילה ובהתפתחות מאפיינים ילדים הלוקים בכיב, אך שכיחותם המדויקת אינה ידועה. הקאה דמית או שחרה מופיעות בשכיחות דומה לזו שבמבוגר, בייחוד בקבוצת המתבגרים. מצבי חסימה והתנקבות נדירים בהשוואה למבוגרים.
אבחנה
אבחון הכיב בגיל הילדות מתבסס על ההדמיה הרנטגנית ומתבטא בעיוות בצל התריסריון או בנוכחות מכתש כיב, ואולם האמצעי היעיל ביותר לאבחון כיב בילדות הוא אנדוסקופיה. במכשור האנדוסקופי הפדיאטרי מצוי מגוון מכשירים בקוטר שבין 7 ל-10 מ"מ, המאפשר ביצוע אנדוסקופיה בכל גיל.
טיפול
הטיפול בכיב בגיל הילדות אינו שונה מזה שבמבוגר; עם זאת, יש לציין, שהניסיון שנרכש בשימוש במגוון התרופות שבהן משתמשים מבוגרים, הוא מוגבל. הטיפול בתינוקות ובילדים בעבר התבסס בעיקר על נוגדי חומצה, בעיקר רב השימוש בחוסמי הקולטן מסוג H2, כגון Cimetidine, Ranitidine או Omeprazole. כאשר מטפלים בשתי התרופות הללו בתינוקות ובייחוד ביילודים, יש להתחשב בפינוי איטי יותר של התרופה מאשר במבוגרים, ולפיכך יש להתאים את המינון. מינון ה-Cimetidine בילדים הוא 40-20 מ"ג לק"ג ביום. סיבוכים שנרשמו בילדים בעקבות נטילת Cimetidine היו עימדון מרה, הפרעה מוחית והגדלת השד בזכר (גינקומסטיה). היעלמות התסמינים נצפתה ב-94% מהמקרים בתקופת טיפול של 4 שבועות. התקופה המיקטית לטיפול היא 6 שבועות עד ל-6 חודשים. מכיוון שהאטיולוגיה של הליקובקטר שכיחה גם בילדים, הכחדה (ארדיקציה) שלו על-ידי תכשירים מתאימים יעילה ביותר.
הטיפול הניתוחי שמור לאותם חולים, שבהם הטיפול התרופתי נכשל והתסמינים או הסיבוכים, כגון דימום, אינם נשלטים על-ידי התרופות. כמו-כן יזדקקו לניתוח אותם חולים שיסתבכו בהתנקבות או בחסימה. הניתוח המומלץ ברוב הסדרות הפדיאטריות הוא ואגוטומיה ופילורופלסטיה, ואילו כריתת קיבה תבוצע באופן נדיר במקרים של דימומים קשים. לניתוח יזדקקו בין 7% ל-30% מהחולים.
בדומה למבוגר, אם כי בשיעורים נמוכים יותר, נחשב הכיב העיכולי למחלה כרונית. במקצת החולים מושגת החלמה מוחלטת ובאחרים יתחדשו התסמינים לסירוגין עד גיל ההתבגרות. התסמינים הכרוניים הם בעיקר מנת חלקם של הילדים המפתחים את הכיב הראשוני בסמוך לסוף העשור הראשון לחייהם. הישנות התסמינים בתום הטיפול דווחה ב-60%-41% מהחולים.
בילדים הלוקים בכיב כרוני, שלטיפול בהם הוסיפו טיפול נגד הליקובקטר, נמצא ששיעור ריפוי הכיב היה גבוה בהרבה ושיעור החזרות נמוך יותר.
ראו גם
- לנושא הקודם: סיבוכים שכיחים לאחר ניתוחי כיב - Common postoperative complications of ulcer surgery
- לנושא הבא: תסמונת זולינגר-אליסון - Zollinger-Ellison syndrome
- לתוכן העניינים של הפרק
- לתוכן העניינים של הספר
- לפרק הקודם: כירורגיה של הצפק
- לפרק הבא: כירורגיה של המעי הדק
המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר צבי קויפמן, מומחה בכירורגיה, מנהל היחידה לבריאות השד, מרכז רפואי מאיר, כפר סבא