האיגוד הישראלי לרפואת משפחה

מינוני אנטיביוטיקה במבוגרים והתאמה לאי ספיקת כליות - Antibiotic dose adjustment in adults with renal impairment

מתוך ויקירפואה
שם הספר: שימוש מושכל באנטיביוטיקה ונהלים למניעת זיהומים
Antibiotic.png
שם המחבר פרופ' עמוס ינון, פרופ' יחיאל שלזינגר, דר' דוד רווה
שם הפרק מינוני אנטיביוטיקה במבוגרים והתאמה לאי ספיקת כליות - Antibiotic dose adjustment in adults with renal impairment
מוציא לאור
שערי צדק1.png
מועד הוצאה תשע"א – 2010
מספר עמודים 196
הקדשה ספר זה מוקדש
לפרופ' חיים הרשקו
בהוקרה עמוקה

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דפי הפירושים: – טיפול אנטיביוטי, פגיעה כלייתית


ראו גםרישום תרופות בחולים עם תפקוד כלייתי ירוד - Drug prescribing for patients with decreased renal function


  • המידע אינו בא להחליף את הכתוב בספרים או להוסיף עליו
  • בכל מקרה של צורך בהבהרה יש לעיין בספר המתאים
  • תיקוני המינון בפגיעה כלייתית מבוססים על הערכת פינוי הקריאטינין, על פי נוסחת Cockcroft-Gault:

 

Creatinine Clearance‏[1] = (140 - age)‏ x Ideal Body Weight (kg*)‏[2]
--------------------------------------------
Creatinine Clearance (mg/dL**) x 72
*kg - קילוגרם
    • mg‏/dL - מיליגרם/דציליטר
חישוב מדויק של גובה אדם מבוגר על פי אורך עצם הטיביה שלו

מודדים את הטיביה כשהברך כפופה, מהקצה במפרק עם הפמור ועד למלאולוס המדיאלי : לגבר: ht (cm) = 81.688 + (2.392 x tibia cm) לאישה: ht (cm) = 72.572 + (2.533 x tibia cm)

=> מעל גיל 30, יש ירידה בגובה של 0.06 סנטימטר לשנה

הערות:

 

להלן רשימת האנטיביטיקה - Antimicrobials[3]

Acyclovir IV

זמן מחצית חיים (שעות) של התרופה:
ESRD‏ (End Stage Renal Disease)/בריא
מינון במבוגר עם כליות תקינות התיקון באי ספיקת כליות תוספת מינון נדרשת בדיאליזה:
פריטונאלית (P)
המודיאליזה (H)
שיטת תיקון המינון (GFR) Glomerulo-Filtration Rate
>50 10-50 <10
2.5/20 12-5 mg/kg
q8h
מינון↓
מרווח↑
12-5 mg/kg q8h 12-5 mg/kg q12-24h 2.5 mg/kg q24h H: 1 dose AD

P: 1 dose for GFR < 10 qd

Amoxicillin PO / Ampicillin IV

האנטיביוטיקה - Antimicrobials זמן מחצית חיים
(שעות) של התרופה:
ESRD/בריא
מינון במבוגר עם כליות תקינות התיקון באי ספיקת כליות תוספת מינון נדרשת בדיאליזה:
פריטונאלית (P)
המודיאליזה (H)
שיטת תיקון המינון Glomerulo-Filtration Rate
>50 10-50 <10
Amoxicillin PO 1/5-20 500-250 mg‏ q8h מרווח↑ q8h q8-12h q24h H: 1 dose AD
P: 250mg q12h
Ampicillin IV 1/7-20 2g-250mg‏ q6h מרווח↑ q6h q6-12h q12-24h

(Ampicillin/Sulbactam (Unasyn

זמן מחצית חיים (שעות) של התרופה:
ESRD/בריא
מינון במבוגר עם כליות תקינות התיקון באי ספיקת כליות תוספת מינון נדרשת בדיאליזה:
פריטונאלית (P)
המודיאליזה (H)
שיטת תיקון המינון Glomerulo-Filtration Rate
>50 10-50 <10
1/9 3-1.5 gr‏ (גרם) q6-8h מרווח↑ 3gr q6-8h 3-1.5 gr

q8-12h

3-1.5 gr q24h H: 3gm AD (?)
P: 3gm qd (?)

Amphotericin B IV

זמן מחצית חיים (שעות) של התרופה:
ESRD/בריא
מינון במבוגר עם כליות תקינות התיקון באי ספיקת כליות תוספת מינון נדרשת בדיאליזה:
פריטונאלית (P)
המודיאליזה (H)
שיטת תיקון המינון Glomerulo-Filtration Rate
>50 10-50 <10
/24

Unchanged

1.5-0.3 mg/kg/d מרווח↑ q24h q24h q24-48h H: NONE
P: 1 dose for GFR < 10 qd

Amoxicillin / Clavulanate / Augmentin

זמן מחצית חיים (שעות) של התרופה:
ESRD/בריא
מינון במבוגר עם כליות תקינות התיקון באי ספיקת כליות תוספת מינון נדרשת בדיאליזה:
פריטונאלית (P)
המודיאליזה (H)
שיטת תיקון המינון Glomerulo-Filtration Rate
>50 10-50 <10
1.2/7.5 500-250 mg‏ q8h מרווח↑ q8h q12h q12-24h H:
P: add 250mg AD

Cefepime

זמן מחצית חיים (שעות) של התרופה:
ESRD/בריא
מינון במבוגר עם כליות תקינות התיקון באי ספיקת כליות תוספת מינון נדרשת בדיאליזה:
פריטונאלית (P)
המודיאליזה (H)
שיטת תיקון המינון Glomerulo-Filtration Rate
>50 10-50 <10
2.2/18 2-1 gm‏ q12h מינון↓
מרווח↑
2-1 gm q12h 2-1 gr‏

q12-24h

1gr q24h H: 1 gm AD
P: 0.5-1 gm qd

Cefuroxime IV

זמן מחצית חיים (שעות) של התרופה:
ESRD/בריא
מינון במבוגר עם כליות תקינות התיקון באי ספיקת כליות תוספת מינון נדרשת בדיאליזה:
פריטונאלית (P)
המודיאליזה (H)
שיטת תיקון המינון Glomerulo-Filtration Rate
>50 10-50 <10
1.2/17 1.5-0.75 gm‏ q8h מרווח ↑ q8h q8-12h q24h H: NONE

P: 1 dose for GFR < 10 qd

Ceftazidime IV

זמן מחצית חיים (שעות) של התרופה:
ESRD/בריא
מינון במבוגר עם כליות תקינות התיקון באי ספיקת כליות תוספת מינון נדרשת בדיאליזה:
פריטונאלית (P)
המודיאליזה (H)
שיטת תיקון המינון Glomerulo-Filtration Rate
>50 10-50 <10
1.2/13-25 2-1 gm‏ q8h מרווח ↑ q8-12h q24-48h q48h H: 1 gm AD

P: 0.5gm q24h

Cefazolin IV

זמן מחצית חיים (שעות) של התרופה:
ESRD/בריא
מינון במבוגר עם כליות תקינות התיקון באי ספיקת כליות תוספת מינון נדרשת בדיאליזה:
פריטונאלית (P)
המודיאליזה (H)
שיטת תיקון המינון Glomerulo-Filtration Rate
>50 10-50 <10
1.9/40-70 2-1 gm‏ q8h מרווח ↑ q8h q12h q24-48h H: 0.5-1.0gm AD

P: 0.5gm q12h

Ciprofloxacin PO

זמן מחצית חיים (שעות) של התרופה:
ESRD/בריא
מינון במבוגר עם כליות תקינות התיקון באי ספיקת כליות תוספת מינון נדרשת בדיאליזה:
פריטונאלית (P)
המודיאליזה (H)
שיטת תיקון המינון Glomerulo-Filtration Rate
>50 10-50 <10
4/6-9 750-500 mg‏ q12h מינון ↓ 100 אחוזים 75-50 אחוזים 50 אחוזים H: 250mg q12h

P: 250mg q8h

Clarithromycin

זמן מחצית חיים (שעות) של התרופה:
ESRD/בריא
מינון במבוגר עם כליות תקינות התיקון באי ספיקת כליות תוספת מינון נדרשת בדיאליזה:
פריטונאלית (P)
המודיאליזה (H)
שיטת תיקון המינון Glomerulo-Filtration Rate
>50 10-50 <10
5-7/22 1-0.5 gm‏ q12h מינון ↓ 100 אחוזים 75 אחוזים 75-50 אחוזים H: dose AD

P: none

Cotrimoxazole

האנטיביוטיקה - Antimicrobials זמן מחצית חיים
(שעות) של התרופה:
ESRD/בריא
מינון במבוגר עם כליות תקינות התיקון באי ספיקת כליות תוספת מינון נדרשת בדיאליזה:
פריטונאלית (P)
המודיאליזה (H)
שיטת תיקון המינון Glomerulo-Filtration Rate
>50 10-50 <10
Trimethoprim 15-8/24 160 mg‏ q12h מרווח ↑ q6-12h q24h avoid For both:

H: 4-5mg/kg AD
P: 160/800mg
q48h

Sulfamethoxazole 10/50-20 800 mg‏ q12h מרווח ↑ q6-12h q24h avoid

Erythromycin PO

זמן מחצית חיים (שעות) של התרופה:
ESRD/בריא
מינון במבוגר עם כליות תקינות התיקון באי ספיקת כליות תוספת מינון נדרשת בדיאליזה:
פריטונאלית (P)
המודיאליזה (H)
שיטת תיקון המינון Glomerulo-Filtration Rate
>50 10-50 <10
1.4/5-6 0.5-0.25 gr‏ q6h מינון ↓ 100 אחוזים 100 אחוזים 75-50 אחוזים H, P: none

ototoxicity in ESRD

Ertapenem IV

זמן מחצית חיים (שעות) של התרופה:
ESRD/בריא
מינון במבוגר עם כליות תקינות התיקון באי ספיקת כליות תוספת מינון נדרשת בדיאליזה:
פריטונאלית (P)
המודיאליזה (H)
שיטת תיקון המינון Glomerulo-Filtration Rate
>50 10-50 <10
4/14 2-1 gr‏ q24h מינון ↓
מרווח ↑
q24h 2-0.5 gr q24h 0.5 gr q24h H: 0.15gr AD

Fluconazole PO/IV

זמן מחצית חיים (שעות) של התרופה:
ESRD/בריא
מינון במבוגר עם כליות תקינות התיקון באי ספיקת כליות תוספת מינון נדרשת בדיאליזה:
פריטונאלית (P)
המודיאליזה (H)
שיטת תיקון המינון Glomerulo-Filtration Rate
>50 10-50 <10
37/100 800-200 mg‏ qd מינון ↓ 100 אחוזים 50 אחוזים 50 אחוזים H: 200mg AD

P: dose for GFR<10

Imipenem

זמן מחצית חיים (שעות) של התרופה:
ESRD/בריא
מינון במבוגר עם כליות תקינות התיקון באי ספיקת כליות תוספת מינון נדרשת בדיאליזה:
פריטונאלית (P)
המודיאליזה (H)
שיטת תיקון המינון Glomerulo-Filtration Rate
>50 10-50 <10
1/4 0.5 gm‏ q6h מינון ↓

מרווח ↑

500-250 mg q6-8h 250 mg q6-12h 250-125 mg q12h H: 250mg AD

P: 250 mg qd

Meropenem

זמן מחצית חיים (שעות) של התרופה:
ESRD/בריא
מינון במבוגר עם כליות תקינות התיקון באי ספיקת כליות תוספת מינון נדרשת בדיאליזה:
פריטונאלית (P)
המודיאליזה (H)
שיטת תיקון המינון Glomerulo-Filtration Rate
>50 10-50 <10
1/? 1 gm‏ q8h מינון ↓{{ש}מרווח ↑ 1 gr q8h 1 gr q12h 0.5 gr q24h H: 500mg AD

P: 500mg

Metronidazole

זמן מחצית חיים (שעות) של התרופה:
ESRD/בריא
מינון במבוגר עם כליות תקינות התיקון באי ספיקת כליות תוספת מינון נדרשת בדיאליזה:
פריטונאלית (P)
המודיאליזה (H)
שיטת תיקון המינון Glomerulo-Filtration Rate
>50 10-50 <10
6-14/7-21 7.5mg/kg 500mg q6-8h מינון ↓ 100 אחוזים 100 אחוזים 50 אחוזים H: 1 dose AD

P: 1 dose qd

Ofloxacin PO

זמן מחצית חיים (שעות) של התרופה:
ESRD/בריא
מינון במבוגר עם כליות תקינות התיקון באי ספיקת כליות תוספת מינון נדרשת בדיאליזה:
פריטונאלית (P)
המודיאליזה (H)
שיטת תיקון המינון Glomerulo-Filtration Rate
>50 10-50 <10
4-8/17-28 400-200 mg‏ q12h מרווח ↑ 200 mg q12h 200 mg q12h 200 mg q24h H: 100mg q24h

P: ?

Penicillin G IV

זמן מחצית חיים (שעות) של התרופה:
ESRD/בריא
מינון במבוגר עם כליות תקינות התיקון באי ספיקת כליות תוספת מינון נדרשת בדיאליזה:
פריטונאלית (P)
המודיאליזה (H)
שיטת תיקון המינון Glomerulo-Filtration Rate
>50 10-50 <10
0.5/6-20 4-0.5 milU‏ (MiliUnits)‏ q4-6h מינון ↓ 100 אחוזים 75 אחוזים 50-20 אחוזים H: 1 dose AD

P: 1 dose for GFR<10 qd

Piperacillin IV

זמן מחצית חיים (שעות) של התרופה:
ESRD/בריא
מינון במבוגר עם כליות תקינות התיקון באי ספיקת כליות תוספת מינון נדרשת בדיאליזה:
פריטונאלית (P)
המודיאליזה (H)
שיטת תיקון המינון Glomerulo-Filtration Rate
>50 10-50 <10
0.6-1.3/2.1-6 3 g‏ q4-6h מרווח ↑ q4-6h q8h q12h H: 2g q8h

[Piperacillin-Tazobactam [Tazocin

זמן מחצית חיים (שעות) של התרופה:
ESRD/בריא
מינון במבוגר עם כליות תקינות התיקון באי ספיקת כליות תוספת מינון נדרשת בדיאליזה:
פריטונאלית (P)
המודיאליזה (H)
שיטת תיקון המינון Glomerulo-Filtration Rate
>50 10-50 <10
1.1/3.4 4.5 gm‏ q8h

or 3.375 q6h

מינון ↓
מרווח ↑
4.5 gm q8h 2.25 gm q6h 2.25 gm q8h H: 1 dose for GFR<10 + 0.75gAD

P: 1 dose for GFR<10 qd

[Ticarcillin-Clavulanate [Timentin

זמן מחצית חיים (שעות) של התרופה:
ESRD/בריא
מינון במבוגר עם כליות תקינות התיקון באי ספיקת כליות תוספת מינון נדרשת בדיאליזה:
פריטונאלית (P)
המודיאליזה (H)
שיטת תיקון המינון Glomerulo-Filtration Rate
>50 10-50 <10
1.1-1.5/8.5 3.2 gm‏ q6h-8h מינון ↓
מרווח ↑
3.2 gm q6h-8h 1.6 gm q6h 1.6 gm q12h H: 1 dose AD

P: 3.2gm q12h

Rifampin

זמן מחצית חיים (שעות) של התרופה:
ESRD/בריא
מינון במבוגר עם כליות תקינות התיקון באי ספיקת כליות תוספת מינון נדרשת בדיאליזה:
פריטונאלית (P)
המודיאליזה (H)
שיטת תיקון המינון Glomerulo-Filtration Rate
>50 10-50 <10
1.5-5/1.8-11 600 mg‏ qd מינון ↓ 600 mg qd 600-300 mg qd 600-300 mg qd H: none

P: 1 dose for GFR<10 qd

Tetracycline PO

זמן מחצית חיים (שעות) של התרופה:
ESRD/בריא
מינון במבוגר עם כליות תקינות התיקון באי ספיקת כליות תוספת מינון נדרשת בדיאליזה:
פריטונאלית (P)
המודיאליזה (H)
שיטת תיקון המינון Glomerulo-Filtration Rate
>50 10-50 <10
6-10/57-108 500-250 mg‏ qd מרווח ↑ q8-12h q12-24h q24h H/P: none

Vancomycin IV

זמן מחצית חיים (שעות) של התרופה:
ESRD/בריא
מינון במבוגר עם כליות תקינות התיקון באי ספיקת כליות תוספת מינון נדרשת בדיאליזה:
פריטונאלית (P)
המודיאליזה (H)
שיטת תיקון המינון Glomerulo-Filtration Rate
>50 10-50 <10
6/200-250 500mg q6h or 1gm q12h מרווח ↑
מינון ↓
1 gm q12h 1 gm‏

q1-4d

1 gm‏ q4-7d H/P: by levels

הערות שוליים

  1. לנשים יש להכפיל את התוצאה ב- 0.85.
    עקב המעבר לסטנדרט קריאטנין חדש הנוסחה צריכה להיות לפי MDRD.
  2. משקל אידיאלי בגבר: 50 ק"ג + 0.9 ק"ג על כל ס"מ מעל 150 ס"מ גובה.
    משקל אידיאלי של אשה: 45.5 ק"ג + 0.9 ק"ג על כל ס"מ מעל 150 ס"מ גובה.
  3. מקרא לטבלא:
    qd : once daily;
    q8h : every 8 hours;
    q12h : every 12 hours;
    q24h : every 24 hours;
    q1w : once a week;
    AD : after dialysis;
    ESRD : end stage renal disease.

ביבליוגרפיה

  1. Mandell 7th ed., 2010, p. 718-741.
  2. Sanford 39th ed., 2009, p. 179-186.
  3. Clin Infect Dis 2005; 41:1159-66.
  4. Wurtz R et al. Antimicrobial dosing in obese patients. Clin Infect Dis 1997; 25:112-8.
  5. Trotman RL et al. Antibiotic dosing in critically ill adult patients receiving continuous renal replacement therapy. Clin Infect Dis 2005;41:1159-66.

ראו גם