כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק מעקב ארוך טווח בילדים חולי סרטן - Long-term follow-up in children with cancer
ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.
| מעקב ארוך טווח בילדים חולי סרטן | ||
|---|---|---|
| ' | ||
| ||
תהליך הפיכת תא לסרטני
| ||
| יוצר הערך | ד"ר מוניק פרץ-נחום וד"ר טרייסי גולדברג | |
לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – סרטן
תחום האונקולוגיה בילדים התקדם בפרק זמן קצר. בשנת 1950 אבחנה של סרטן בילד הייתה קטלנית כמעט באופן אחיד. עד 1975, עם יישום שיטות הטיפול המודרניות, שיעור הריפוי של סרטן בילדים טיפס ל-60 אחוזים. עם המשך ההתקדמות במשטרי הטיפול, סרטן הילדות נושא שיעור הישרדות כולל של 85 אחוזים 1. להצלחה זו היה מחיר - בעוד שטיפולים לסרטן הורסים לעיתים קרובות תאים ממאירים ביעילות, הם עלולים גם להשפיע על תאים שאינם ממאירים. כך, הוכרו תופעות לוואי מאוחרות הקשורות לטיפול. כאשר נערכו מחקרים כדי להבין טוב יותר את התצפיות הללו, נוצר תחום רפואי העוסק בהשלכות ארוכות הטווח של הטיפולים בסרטן בילדים.
מחקר CCSS (The Childhood Cancer Survivor Study) ניתח בדיעבד את מצב הבריאות, התמותה והתחלואה של קבוצה של 20,000 מחלימי סרטן ילדים שאובחנו בין השנים 1970 ל-1986. כמעט מחצית מהמחלימים דיווחו על השפעה בינונית או קשה לפחות בתחום אחד במצב הבריאותי, כולל בריאות כללית ונפשית, מצב תפקודי, הגבלת פעילות, כאב וחרדה 2. 30 שנים לאחר הטיפול נמצא כי התמותה המצטברת היא 18 אחוזים, בעיקר כתוצאה מגידולים משניים (יחס תמותה סטנדרטי - SMR - Standardized Mortality Rate - 15.2), מוות לבבי (7.0 SMR) ומוות ריאתי (8.8 SMR) 3. נמצא כי מחלימים מגלים תחלואה מוגזמת, בעיקר ממאירות שנייה, מחלות לב וכלי דם, הפרעות בתפקוד הכליות, בעיות שלד-שריר ואנדוקרינופתיות; נמצא כי שכיחותן של בעיות בריאותיות עולה באופן דרמטי עם הזמן 4.
מחקר אחר בדק תחלואה בקבוצה של 3,000 מחלימי סרטן ילדות. בגיל 45 שנים המחלימים דיווחו על נטל כפול פי שניים מהנטל המצטבר של מחלות כרוניות בהשוואה לאוכלוסייה הכללית. כ-95 אחוזים דיווחו על בעיה רפואית כרונית אחת לפחות, ו-80 אחוזים דיווחו על בעיה אחת לפחות המסכנת חיים או מפריעה לאורח החיים באופן משמעותי. ממאירות שנייה, הפרעות בעמוד השדרה ומחלות ריאות היו התורמים העיקריים לנטל המצטבר הכולל הגבוה בקבוצת המחלימים 5. מחלימים צעירים (גיל ממוצע 33 שנים) מאותה קבוצה נמצאו עם שכיחות גבוהה של Frailty (שבריריות) בדומה לזו המדווחת באוכלוסייה הכללית בקרב מבוגרים שגילם 30 שנים יותר מקבוצה זו, נתון המרמז על כך שלמחלימי סרטן ילדות יש הזדקנות מואצת. אכן, הפנוטיפ של Frailty נמצא כמנבא תמותה ותחלואה מוחמרת 6.
באמצעות מחקרים אלה התברר כי ריפוי אינו סוף המסע עבור חולי סרטן ילדות. עבור רבים מהמחלימים, הטיפול הדרוש להשגת ריפוי גרם לבעיות רפואיות ופסיכולוגיות ניכרות, שהביאו להפחתת איכות החיים. החשיפה לטיפולים השונים, גיל בזמן החשיפה ומין המטופל נמצאו כקובעים את הסיכון להתפתחות רעילות. כימותרפיה, המכוונת לתאים המתחלקים במהירות, עלולה לפגוע בתאי הגוף הבריאים, ומובילה להפרעות במערכות מרובות, כולל מערכות הלב, הריאות, הרבייה, השלד והעצבים, וכן לעלייה בסיכון ללוקמיה מיאלואידית חריפה משנית 7-13. השפעות מאוחרות מקרינה תלויות במקור הקרינה, בשדה ובמינון, וכוללות רעילות איברים, הפרעות אנדוקריניות, בעיות בשלד, פגמים נוירו-קוגניטיביים וממאירות שניונית 9-18. השלכות מאוחרות של ניתוח, התלויות באתר הניתוח, יכולות לגרום לתופעות לוואי ייחודיות, כמו מצוקה פיזית ופסיכולוגית בעקבות קטיעת גפיים או ירידה קוגניטיבית בעקבות נוירוכירורגיה 19-20. טיפול ביולוגי, הנמצא כעת בשימוש בתדירות הולכת וגוברת בסרטן בילדים, עשוי לחשוף להשפעות מאוחרות ייחודיות בעתיד.
מרפאות מעקב לילדים
מרפאות מעקב לטווח ארוך (LTFU - Long Term Follow Up) הוקמו כשירות לאוכלוסייה ההולכת וגדלה של מחלימי סרטן ילדות, שהבעיות הרפואיות המורכבות שלהם דורשות לרוב תיאום של צוות מומחים. השפעות מאוחרות של טיפול דורשות מעקב וטיפול ממוקד סיכון. קיימים מודלים שונים של תוכניות ל-LTFU. מודל מבוסס בית חולים הוא מודל המעניק טיפול באמצעות מומחה או צוות מומחים ייעודי לתופעות לוואי מאוחרות בסרטן בילדות במסגרת בית החולים, לרוב באותה מחלקה אונקולוגית בה המטופל קיבל טיפול. מרפאה רב-תחומית של LTFU, שעשויה להיות מבוססת בבית חולים, מארגנת התייעצויות של מספר מומחים בתחומים שונים באותה מרפאה באותו יום. מודל טיפול משותף הוא מודל המחייב שיתוף פעולה בין הרופא המטפל בקהילה, שמשמש כמטפל עיקרי, ובין אונקולוג ילדים שמשמש יועץ. באופן אידיאלי, המטרה של כל מודל של מרפאת LTFU היא להיטיב את בריאותם ורווחתם של מחלימי סרטן ילדות באמצעות חינוך, תוכנית ניטור אישית, תמיכה חברתית והפניות מומחים מתאימות 21.
פיתוח הנחיות המעקב לטווח הארוך סייע לסטנדרטיזציה של הניטור למחלימים על ידי מתן כלים בהם נותני שירותי הבריאות יכולים להשתמש לגילוי תופעות מאוחרות בזמן נאות, דבר שהוביל להתערבויות מוקדמות להפחתת התחלואה והתמותה. בארצות הברית, ה-(COG) Children’s Oncology Group פרסמה לראשונה הנחיות מעקב לטווח ארוך למחלימי סרטן ילדות בשנת 2003, עם עדכונים כל 2–5 שנים (www.survivorshipguidelines.org). באירופה מספר קבוצות אונקולוגיה ילדים, כולל בריטניה, סקוטלנד והולנד, פרסמו הנחיות משלהן. בשל הבדלים בהמלצות בין המדינות, הוקמה בשנת 2010 ה-International Late Effects of Childhood Cancer Guidelines Harmonization Group במטרה להגיע לקונסנזוס בינלאומי (https://www.ighg.org).
שינוי בטיפול
מאז ההכרה בהשפעות מאוחרות הקשורות לטיפול בסרטן, נעשו מאמצים לשפר את מצבם הבריאותי של המחלימים באמצעות שינוי הטיפול, והדבר הוביל בהמשך לירידה בתמותה. על פי השוואה בין מטופלי קבוצת CCSS שאובחנו בשנות השבעים לאלה שאובחנו בשנות התשעים, התמותה ב-15 שנים לאחר טיפול כתוצאה מהשפעות מאוחרות ירדה מ-3.5 אחוזים ל-2.1 אחוזים; שינוי זה יוחס בעיקר לירידה בתמותה כתוצאה מממאירות שנייה וגורמים לבביים וריאתיים. שינויים בטיפול בתקופה זו כללו בעיקר ירידה בשיעורי קרינה גולגולתית בלוקמיה לימפובלסטית חריפה, קרינה בטנית בגידול על שם ווילמס וקרינה מדיאסטינלית בלימפומה מסוג הודג'קין, וכן ירידה בחשיפה לאנתרציקלינים והתקדמות בטכניקות חדשות של שימור פוריות, במיוחד בבנות 22. למרות השיפור, ההשפעות המאוחרות עדיין שכיחות מאוד בקרב מחלימים. בעזרת ניטור וניהול מתאים על ידי מטפלים מנוסים בתחום, ניתן לשנות את ההשפעה והחומרה של תופעות לוואי מאוחרות באמצעות גילוי מוקדם של סיבוכים וניהול גורמי סיכון אפשריים.
סקר תופעות לוואי מאוחרות לאחר טיפולים אונקולוגיים במרפאת מעקב ארוך טווח של המערך להמטו-אונקולוגיה והשתלת מח עצם בילדים, בית החולים רות רפפורט לילדים, הקריה הרפואית רמב"ם, חיפה:
שיטות
בעבודה זו נסקרו מטופלים במעקב ארוך טווח לאחר טיפול כימותרפי ו/או קרינתי ו/או השתלת מח עצם עקב מחלת סרטן, היסטיוציטוזיס, מחלה המטולוגית או חסר אימונולוגי בילדות, אשר החלימו ממחלתם ונמצאים במעקב חמש שנים או יותר מתאריך אבחנתם. נבדקו שכיחות וסוג תופעות הלוואי המאוחרות בהתאם לטיפולים בעבר.
תוצאות
נאספו נתונים ביחס ל-758 מחלימים במעקב ארוך טווח בין השנים 1996–2020, 56 אחוזים בנים, 44 אחוזים בנות, יחס זכר/נקבה 1.27, זמן חציוני של מעקב 17 שנים (45-5), גיל חציוני במעקב 26 שנים (47-6) (טבלה מספר 1). ארבעה מטופלים נפטרו במשך שנות המעקב מסרטן שני או הישנות המחלה.
| TOTAL PTS | 758 |
|---|---|
| MALE | 424 (56%) |
| FEMALE | 334 (44%) |
| MEDIAN AGE | 26 Y (6-47) |
| MEDIAN AGE ON DIAGNOSIS | 7 Y (0-25) |
| MEDIAN Y of FOLLOW UP | 17 Y (5-45) |
טיפול כירורגי, קרינתי, כימותרפי, השתלת מח עצם באופן יחיד או משולב, ניתנו בעבר ל-751 מתוך 758 מחלימים, 4 היו במעקב בלבד ללא טיפול, 3 טופלו ביוד מסומן והסרה כירורגית של בלוטת התריס. בסך הכל ניתן באופן יחיד או משולב טיפול קרינתי ל-38 אחוזים (291), טיפול כימי ל-82 אחוזים (623), השתלת מח עצם בוצעה ב-14 אחוזים (105), בכמחצית מהמקרים (51) השתלה עצמית, ובכמחצית מהמקרים (54) השתלה מתורם.
פילוג הסוגים השונים של המחלה הראשונית במחלימים מופיע בתמונה מספר 2. סוגי סרטן ילדות השכיחים היו לוקמיות (168), לימפומות (163), גידולי מוח (84), וגידולי עצמות (74).
ב-433 (57 אחוזים) מתוך 758 מחלימים (תמונה מספר 3). התופעות המאוחרות השכיחות ביותר היו: בעיות אנדוקריניות (17 אחוזים), בעיות שריר- שלד (13.5 אחוזים), הפרעה בפוריות (11 אחוזים) ובעיות נוירו-קוגניטיביות (18.5 אחוזים). במשך שנות המעקב הופיעו 16 מקרים של סרטן שני, רובם לאחר טיפול קרינתי או משולב קרינתי/כימי (12/16). רוב הבעיות האנדוקריניות והנוירו-קוגניטיביות נצפו במחלימים אשר טופלו בהקרנות לראש בשילוב כימותרפיה או עברו השתלת מח עצם (ללא טיפול קרינתי). הפרעה בפוריות הופיעה ביותר מ-60 אחוזים מהמטופלים שקיבלו טיפול משולב קרינתי/כימי/השתלת מח עצם וביותר מ-30 אחוזים מהמטופלים בהשתלת מח עצם לאחר טיפול כימי או קרינתי.
| LATE EFFECTS =867 | PTS (%PTS) = 758 pts |
%TOT LATE EFFECTS | RADIOT = 58 pts |
CHEMOT = 362 pts |
RADIOT + CHEMOT = 192 pts |
HSCT = 36 pts |
HSCT+ CHEMOT = 27 pts |
HSCT+ RADIOT = 21 pts |
HSCT +RADIOT +CHEMOT = 21 pts |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| ENDOCRINE | 129 (17%) | 15% | 22 | 10 | 64 | 11 | 5 | 8 | 4 |
| MUSCULO-SKELETAL | 102 (13.5%) | 12% | 9 | 38 | 46 | 2 | 1 | 2 | 3 |
| INFERTILITY | 86 (11%) | 9% | 3 | 30 | 27 | 4 | 9 | 8 | 13 |
| NEUROLOGIC | 78 (10%) | 9% | 21 | 19 | 32 | 0 | 2 | 1 | 1 |
| COGNITIVE | 65 (8.5%) | 7.5% | 20 | 14 | 25 | 0 | 2 | 2 | 2 |
| OCULAR | 54 (7%) | 6% | 13 | 5 | 25 | 1 | 1 | 0 | 5 |
| PSYCHOLOGIC | 48 (6%) | 5.5% | 9 | 15 | 20 | 0 | 0 | 2 | 2 |
| LOW BONE DENSITY | 44 (6%) | 5% | 4 | 16 | 10 | 4 | 4 | 2 | 1 |
| DENTAL | 43 (6%) | 5% | 14 | 0 | 27 | 1 | 1 | 1 | 0 |
| ABNORMAL WEIGHT | 40 (5%) | 5% | 4 | 21 | 12 | 0 | 2 | 2 | 1 |
| HEARING LOSS | 32 (4%) | 4% | 4 | 10 | 22 | 1 | 0 | 0 | 1 |
| RENAL-URINARY | 27 (3.5%) | 2.5% | 1 | 11 | 12 | 3 | 0 | 0 | 1 |
| CARDIOVASCULAR | 23 (3%) | 3% | 1 | 10 | 7 | 3 | 1 | 2 | 1 |
| CHRONIC HEPATITIS | 23 (3%) | 3% | 2 | 10 | 8 | 2 | 4 | 2 | 1 |
| GASTRO-ENTEROLOGY | 21 (3%) | 2.5% | 0 | 5 | 12 | 0 | 0 | 1 | 0 |
| SECOND CANCER | 16 (2%) | 2% | 3 | 1 | 9 | 1 | 0 | 1 | 2 |
| LOCAL ALOPECIA | 12 (1.5%) | 1% | 7 | 0 | 6 | 0 | 0 | 0 | 0 |
| PULMONARY | 12 (1.5%) | 1% | 1 | 4 | 4 | 0 | 0 | 3 | 0 |
| KELOID SCAR | 9 (1%) | 1% | 2 | 0 | 27 | 0 | 0 | 0 | 0 |
סיכום
כ-450–500 ילדים מאובחנים כחולים בסרטן מדי שנה בישראל. בעקבות שיעור ריפוי של 85 אחוזים, מעל 300 מחלימים חדשים מתווספים בכל שנה לאלפי המחלימים מסרטן ילדות בישראל: ילדים, נערים ומבוגרים צעירים.
למחלימים שיעור גבוה (מעל 50 אחוזים) של הופעת תופעות מאוחרות למשך מעל 25 שנה לאחר תום הטיפולים, ושיעור גבוה של חולי ותמותה ביחס לאוכלוסייה הרגילה. כמו כן, נדרש מעקב צמוד וממושך של מחלימי סרטן ילדות, והכרה בצורכיהם הייחודיים הרפואיים, חברתיים ותעסוקתיים. בעקבות פרסום סקרים רבים על תחלואה במחלימים מסרטן ילדות, נעשו שינויים בפרוטוקולים הטיפוליים, ונצפתה ירידה בשכיחות התופעות המאוחרות, ובעתיד יעלה שיעור המחלימים מסרטן ילדות ה"בריאים" שעומד על כ-43 אחוזים.
ביבליוגרפיה
המידע שבדף זה נכתב על ידי
- ד"ר מוניק פרץ-נחום - אחראית מרפאת מעקב ארוך טווח, המערך להמטו-אונקולוגיה והשתלת מח עצם בילדים, בית החולים רות רפפורט לילדים, המרכז הרפואי רמב"ם, חיפה
- ד"ר טרייסי גולדברג - המערך להמטו-אונקולוגיה, מרכז שניידר לרפואת ילדים בישראל, פתח תקווה