כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק מעקב מומלץ אחר מחלימות סרטן שד - Recommended follow-up after breast cancer treatment
הופניתם מהדף מעקב מומלץ אחר מחלימות סרטן שד לדף הנוכחי.
| מעקב מומלץ אחר מחלימות סרטן שד | ||
|---|---|---|
| Recommended follow-up after breast cancer treatment | ||
| ||
| יוצר הערך | ד"ר עינב נילי גל-ים | |
לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – סרטן השד
שיעור היארעות סרטן השד בישראל הוא בין הגבוהים בעולם. כ-90 אחוזים מחולות סרטן השד בארץ, חלו בסרטן שד מקומי או אזורי, כלומר, הן סובלות מגידול סרטני בשד ו/או בבלוטות הסמוכות, שלא התפשט לאיברים אחרים בגוף. אבחון המחלה בשלביה המוקדמים, מאפשר מתן טיפול שמטרתו ריפוי המחלה ומניעת חזרתה. הטיפול האינטנסיבי נמשך בדרך כלל בין מספר חודשים עד שנה, וכולל טיפול מקומי (ניתוח וקרינה לשד) וטיפול מערכתי (כימותרפיה, טיפול ביולוגי וטיפול הורמונלי). בסיום תקופה זו מתבצע אחר המטופלות, שנמנות עם קבוצת המחלימות מסרטן שד, מעקב תקופתי הכולל בדיקות שונות. אין מדובר בביצוע בדיקות סקר לגילוי "מוקדם" של מחלה גרורתית בשלב של גרורות נסתרות (Occult metastases). מטרות המעקב אחר המחלימות מסרטן שד מחולקות לשלוש:
- ניטור טיפול הורמונלי לנשים המקבלות טיפול זה, תופעות הלוואי הנובעות ממנו ותופעות לוואי שהתפתחו בעקבות טיפולים קודמים (ניתוח, כימותרפיה, הקרנה)
- ניטור לגילוי מוקדם של סרטן שד מקומי (חוזר או חדש)
- בירור וטיפול בתסמינים או בסימנים המחשידים להישנות מחלה (מקומית או גרורתית)
הנחיות המעקב לנשים שהחלימו מסרטן שד, מתמקדות בביצוע ביקורת תקופתית, הכוללת לקיחת אנמנזה ובדיקה קלינית בטווח זמן הנע בין שלושה לשישה חודשים למשך שלוש שנים, ובכל שישה חודשים עד שנה, בשנה הרביעית והחמישית אחרי ההחלמה. לאחר מכן יתבצע מעקב שנתי. בנוסף, מומלץ לבצע הדמיה שנתית של השד, באמצעות ממוגרפיה.
עם השיפור בטיפולים עולה אחוז המחלימות מהמחלה, המהווה כחמישית מאוכלוסיית המחלימים מסרטן[1]. עם זאת, למרות הגידול המתמיד במספרן של החולות שהחלימו מהמחלה, נשים רבות חשות פחד וחרדה בשל תופעות הלוואי ארוכות הטווח של הטיפולים והסיכון להישנות הסרטן או הופעת גידול חדש בשד השני. על הצוות המטפל לתת מענה לתסמינים הפיזיים והנפשיים של המטופלת, הנובעים מהטיפול, ולהיות קשוב לבעיותיה. על המטפלים לגלות עירנות כאשר מופיעים תסמינים חדשים או מעוררי חשד, ולבצע את הבדיקות הנחוצות לבירור.
מעקב אחר הטיפול בסרטן השד
טיפול הורמונלי
אצל מרבית הנשים שחלו בסרטן השד (כ-75 אחוזים) הגידול מבטא קולטנים לאסטרוגן או לפרוגסטרון, והוא רגיש להורמונים אלו, המעודדים את צמיחתו. הוכח כי טיפול הורמונלי (למעשה נוגד-הורמונים) הניתן למשך חמש עד עשר שנים, מפחית באופן משמעותי את הסיכון לחזרת הגידול ותורם להארכת תוחלת החיים.
הטיפול בתרופות ההורמונליות נועד למנוע את השפעתו של הורמון האסטרוגן על תאי הגידול, אם על ידי עיכוב פעילותו באמצעות Tamoxifen או על ידי עיכוב ייצורו בקרב נשים לאחר גיל המעבר, באמצעות תרופות מקבוצת מעכבי ארומטאז: Letrozole, Anastrozole או Exemestane.
במהלך הטיפול, סובלות נשים רבות מתופעות לוואי שונות, העלולות לפגוע באופן משמעותי באיכות חייהן ובתפקוד היומיומי שלהן. התופעות הנפוצות הן גלי חום, שינויים במצב הרוח, יובש נרתיקי ובעיות בתפקוד המיני, עלייה במשקל, כאבים בפרקים (בעיקר כתוצאה משימוש בתרופות מקבוצת מעכבי ארומטאז) ועוד.
בזמן הטיפול ב-Tamoxifen יש להקפיד על מעקב גינקולוגי סדיר, היות שהתרופה מעלה את הסיכון לעיבוי רירית הרחם, היווצרות פוליפים רחמיים ואדנוקרצינומה של רירית הרחם (גידול העלול להתפתח אצל כ-3 אחוזים מהחולות). נוסף על כך, במהלך הטיפול במעכבי ארומטאז, תיתכן ירידה מואצת בצפיפות העצם, עם עלייה בסיכון לשברים אוסטאופורוטיים על רקע זה. לפיכך, יש לבצע בדיקות מעקב אחר צפיפות העצם בזמן נטילת תרופות אלו ולהוסיף טיפול בוויטמין D, בסידן ואף בביספוספונטים, במידת הצורך.
על הרופא המטפל לעקוב אחר ההיענות לטיפול ההורמונלי ואחר מידת הסבילות לטיפול, לעודד את המטופלות ליטול את הטיפול כסדרו לאורך שנים, לברר האם התפתחו תופעות הלוואי שהוזכרו לעיל, ואם כן, לבדוק כיצד ניתן להקל עליהן. במקרים מסוימים יש צורך להחליף את התרופה בשל תופעות הלוואי, ובמצבים נדירים יש אפילו צורך להפסיק את הטיפול לחלוטין. לאור זאת, מוטלת על הרופא המטפל חובה לשקול את מהות תופעות הלוואי ואת עוצמתן, מול רמת הסיכון לחזרת הגידול במטופלת הספציפית.
ההנחיות לגבי סוג הטיפול ההורמונלי ופרק הזמן בו הוא ניתן, משתנות מעת לעת בעקבות פרסום תוצאות מחקרים בינלאומיים. בהתאם לכך, צריך הרופא המטפל להנחות את המטופלות, או לשנות את הטיפול ההורמונלי הניתן להן. ממחקרים שנערכו עולה, כי טיפול של עשר שנים ב-Tamoxifen יעיל יותר מטיפול של חמש שנים, חרף העלייה בתופעות הלוואי - דבר שגרם להארכת משך הטיפול בטמוקסיפן אצל חלק מהמטופלות[2].
תופעות לוואי
מעבר לתופעות הנובעות מהטיפול ההורמונלי, אצל חלק מהנשים מופיעות או מחמירות תופעות לוואי הנובעות מהטיפול הראשוני, דבר העלול לגרום לפגיעה הן בתפקוד היומיומי, והן באיכות החיים של המחלימות. דוגמאות לתופעות אלו כוללות אודם, בצקת, כאבים בשד ובבית השחי בצד המנותח, פגיעה עצבית בזרוע בעקבות הניתוח והקרינה, פגיעה עצבית בכפות הידיים והרגליים בעקבות הטיפול הכימי (נוירופתיה בעקבות טיפול בכימותרפיה ממשפחת הטקסנים) ופגיעה לבבית בעקבות הטיפול הכימי (אנתרציקלינים) או הביולוגי (Trastuzumab).
מעבר למצוקה הפיזית, רבות מהתופעות שתוארו, מעוררות חרדה רבה בקרב המטופלות וחשש כי התסמינים מעידים על הישנות המחלה. גם כאן מוטלת על הרופא המטפל החובה לעקוב באופן מכוון אחר קיום תסמינים אלו, לאבחן ולהבדיל ביניהם לבין סממנים אמיתיים להישנות מחלה, להסביר את מהותם למטופלת, להרגיעה, ולטפל בהם בהתאם ליכולתו. במצבים בהם נבצר ממנו לטפל בתסמינים, יש להפנות את המטופלת למומחים אחרים.
מעקב אחר הישנות והתקדמות המחלה
ניטור וגילוי מוקדם של הישנות מקומית או סרטן שד ראשוני חדש
נשים שעברו טיפולים שונים בסרטן שד מקומי, נמצאות בסיכון מוגבר להישנות גידול מקומי בשד או בבית השחי באותו הצד, או שהן עלולות לסבול מהופעת גידול בצד הנגדי. מספר מחקרים הראו כי גילוי מוקדם של הישנות סרטן שד מקומי, תורם משמעותית להפחתת התמותה.
במחקר רטרוספקטיבי גדול, Houssami וחבריו השוו הישרדות בקרב 1,044 מטופלות לאחר גילוי הישנות סרטן שד מקומי באותו הצד או בצד הנגדי, בשלב א-תסמיני לעומת שלב תסמיני. הם העריכו כי היתרון ההישרדותי של גילוי המחלה בשלב הא-תסמיני (לא תסמיני), נע בין 27 אחוזים ל-47 אחוזים[3]. במטא-אנליזה של מחקרים רטרוספקטיביים שנערכו על ידי Lu וחבריו, וכללו 2,263 מטופלות, השוו החוקרים מעקב קליני לעומת מעקב הדמייתי ואבחון הישנות הסרטן, בשלב תסמיני לעומת שלב א-תסמיני. החוקרים העריכו כי גילוי מוקדם יפחית את אחוז התמותה המוחלט בקרב 17–28 אחוזים מהמטופלות[4]. אף על פי שהמחקרים הללו אינם מחקרים פרוספקטיביים, הדעה המקובלת גורסת כי גילוי מוקדם של חזרה מקומית, מפחית את שיעורי התמותה, ולפיכך ההנחיות הן לבצע הדמיה שנתית של השד, ללא הגבלת גיל או משך מעקב.
ההנחיות של האיגודים הבינלאומיים (ASCO - American Society of Clinical Oncology, NCCN - National Comprehensive Cancer Network) לגבי הדמיית השד בקרב מחלימות, כוללות ביצוע ממוגרפיה מדי שנה, כאשר על הממוגרפיה הראשונה להתבצע כשישה חודשים לאחר סיום הקרינה לשד, ולא לפני כן. בישראל נוהגים אונקולוגים וכירורגים רבים לבקש גם בדיקת על-קול של השד, יחד עם הממוגרפיה, להעלאת רגישות הבדיקה, אף על פי שאין עדיין מחקרים ברורים המוכיחים את היעילות של צירוף שתי הבדיקות כבדיקות סקר בהקשר זה.
MRI של השדיים כמעקב שגרתי
בדיקת דימות תהודה מגנטית (MRI ,Magnetic Resonance Imaging) רגישה יותר מממוגרפיה לגילוי נגעים ממאירים בשד, אך הסגוליות (Specificity) שלה פחותה מזו של ממוגרפיה. עובדה זו גורמת לכך שערך הניבוי החיובי של הבדיקה נמוך יותר במטופלות שאינן בעלות סיכון גבוה, והוא מוערך בשיעור של כ-40 אחוזים, המתבטא בביצוע ביופסיות רבות ומיותרות (~60 אחוזים). על פי ההנחיות העדכניות של אגודת הסרטן האמריקאית יש תועלת ברורה לביצוע מעקב באמצעות MRI רק לנשים אצלן הסיכון להישנות הגידול מוערך בשיעור העולה על 20 אחוזים על פי ההיסטוריה המשפחתית[5]. מומלץ לעקוב גם אחר נשאיות עם מוטציה בגנים BRCA או p53, וכן אחר מטופלות שנחשפו בעבר לקרינה לחזה[6].
ממחקר עדכני עולה כי הסיכון לפתח סרטן שד בצד הנגדי אצל נשים עם היסטוריה של סרטן שד (שלהן קרובת משפחה אחת מדרגה ראשונה עם סרטן שד דו-צדדי) ושאינן נשאיות BRCA, היה גבוה כמעט כמו אצל נשאיות מוטציה ל-BRCA[7] . מכאן נובע שייתכן כי יש מקום לבצע הדמיית MRI שגרתית גם בקרב נשים אלה. מאידך, מאז 1985, נצפתה ירידה של 3 אחוזים בהיארעות סרטן שד בצד הנגדי בארצות הברית, בקבוצת הנשים אצלן הגידול חיובי לרצפטורים להורמונים, ככל הנראה בשל השימוש הנרחב בטיפול הורמונלי משלים[8]. משום כך יש צורך במחקרים נוספים, על מנת להגדיר אוכלוסיות נוספות שיפיקו תועלת מביצוע MRI באופן שגרתי.
המסקנה מכל הנאמר, בהתייחס לנשים שלהן היסטוריה אישית של סרטן שד ללא גורמי סיכון ברורים אחרים, היא, כי לפי המידע העומד לרשותנו, לא ניתן להמליץ על ביצוע MRI כבדיקת מעקב שגרתית.
מעקב וזיהוי מחלה גרורתית
אחד הנושאים שעולים באופן תדיר עם סיום הטיפול הקרינתי או הכימי במפגש בין הצוות המטפל למטופלות, הוא נושא המעקב הפעיל אחר הופעת גרורות. בהקשר זה עולות מספר שאלות נפוצות כגון: "כיצד אדע שאני נקייה ממחלה", ו-"כיצד לבצע מעקב על מנת לוודא שהסרטן לא התפשט לאזורים אחרים בגוף". הדעה הרווחת בקרב מטופלות רבות, בני משפחותיהן ואף חלק מהצוותים המטפלים היא כי היות שקיימים טיפולים חדשים וטובים לנשים עם סרטן שד גרורתי, הרי שישנו יתרון משמעותי לזיהוי הישנות מחלה גרורתית, מוקדם ככל האפשר. ההנחה היא כי בביצוע הבדיקות וקבלת תוצאות תקינות, רמת המתח והחרדה של המטופלות תפחת מחד, ומאידך, אם וכאשר תזוהה מחלה גרורתית בשלבים ראשוניים - טיפול מוקדם בה יאריך את תוחלת החיים וישפר את איכותם, על ידי דחיית תסמינים הקשורים למחלה. בעקבות זאת עולה הבקשה לביצוע בדיקות לסמני סרטן (חלבונים המופרשים מתאי הסרטן לדם) כגון CA-125, CA-15.3 ו-CEA, ובדיקות הדמיה מתקדמות כגון בדיקת MRI, טומוגרפיה ממוחשבת (CT ,Computed Tomography) ו-PET-CT (Positron Emission Tomography), כבדיקות סקר ללא התוויה קלינית.
עם זאת, לפי הנחיות האיגודים האונקולוגיים המקצועיים בארצות הברית ובאירופה כולל ASCO, ESMO - European Society for Medical Oncology, NCCN וכנס St. Gallen (כנס במהלכו מתגבשות הנחיות קליניות לטיפול בסרטן שד מוקדם, ובשיאו נערכת הצבעת מומחים על הצעות ספציפיות להנחיות חדשות), הנשענות על הוכחות רפואיות מדעיות, נקבע במפורש כי לא מומלץ לבצע בדיקות מעבדה או הדמיה שגרתיות (כולל MRI, PET-CT, CT או על-קול) שמטרתן זיהוי גרורות, בקרב מחלימות מסרטן שד ללא תסמינים[9][10]. הסיבה המרכזית להנחיות שמרניות אלו היא שעדיין לא הוכח כי גילוי מחלה שאינה תסמינית, מביא לשיפור בכל מדד שהוא.
בשנות ה-90 פורסמו שני מחקרים פרוספקטיביים רנדומליים, שכללו 2,560 מטופלות, שהשוו בין נשים שעברו מעקב דימות מערכתי כל חצי שנה (מיפוי עצמות ועל-קול של הכבד) לבין נשים שעברו מעקב קליני והמשך בירור על פי תסמינים. המעקב הצמוד הביא בחלק מהמקרים לזיהוי מוגבר של סרטן שד גרורתי בשלב יותר מוקדם, אך לא נצפתה השפעה על תוחלת החיים. למעשה תוחלת החיים של שתי הקבוצות הייתה זהה לחלוטין, גם לאחר עשר שנות מעקב[11][12][13]. בתקופה בה בוצעו המחקרים, אפשרויות הטיפול בזמן גילוי המחלה הגרורתית היו מוגבלות יחסית לאפשרויות (לדוגמה, מעכבי ארומטאז ו-Herceptin עדיין לא היו בשימוש).
מעקב קליני מכוון לעומת מעקב אינטנסיבי
בעבודה עדכנית יותר, משנת 2005, אשר בדקה קבוצה של 500 מטופלות שחולקו לקבוצות מעקב אינטנסיבי - שכלל הדמיה ובדיקות סמנים כל 3–6 חודשים - לעומת מעקב קליני (אנמנזה ובדיקה גופנית), לא היה כל הבדל בשרידות המטופלות. יש להדגיש כי מחיר המעקב האינטנסיבי היה כפול מזה של המעקב הקליני[14]. מאמר סקירה נוסף שקיבץ ארבעה מחקרים רנדומליים, הגיע אף הוא לאותן תוצאות[15]. לפי עבודות אלו, גילוי מכוון ומוקדם של סרטן שד גרורתי אינו משפר את תוחלת החיים.
סיבה אחרת לביצוע מעקב מכוון, היא יכולת הניבוי הגבוהה של לקיחת אנמנזה ובדיקה גופנית לשלילת מחלה גרורתית. אם בתשאול אין תסמינים מעוררי חשד והבדיקה הגופנית תקינה, הרי שהסיכוי לשלילת המחלה בטווח של ששת החודשים הקרובים הוא גבוה מאוד בכלל אוכלוסיית המטופלות. יש לזכור שקיימת גם תלות בסיכון הראשוני לחזרת הסרטן על פי מדדי המחלה הראשונים, ובזמן שחלף מאז שהגידול אובחן לראשונה. ככלל, מחצית ממקרי ההישנות הגרורתית מתרחשים בחמש השנים הראשונות, ומחציתם לאחר מכן. אצל חולות להן גידולים עם קולטנים שליליים, רוב מקרי ההישנות יתרחשו בחמש השנים הראשונות.
לעומת יכולת הניבוי השלילית הטובה של המעקב הקליני, הרי שיכולת הניבוי החיובית של בדיקות הדימות וסמני הסרטן מוגבלת ומוערכת בשיעור שנע בין 10 אחוזים ל-50 אחוזים בלבד. לדוגמה, אצל חולה א-תסמינית עם נוכחות של סמן מוגבר רק ברבע מהמקרים (25 אחוזים) תהיה עדות לגרורות באותו זמן. בשאר המקרים, עליית הסמן נובעת מסיבות שפירות, או שהישנות המחלה תתגלה אחרי חודשים רבים.
היבטים נפשיים
בעבודה שכללה מעל 1,000 נשים והשוותה פרמטרים של איכות חיים בין קבוצה בה בוצעו בדיקות סמנים באופן שגרתי לבין קבוצת מעקב קליני, לא נמצאו הבדלים בכל הפרמטרים על פיהם נבדקה איכות חייהן של הנשים משתי הקבוצות.
מעבר לחוסר התועלת המוכחת בבדיקות, בפרמטרים רבים פוטנציאל הנזק של בדיקות מעקב רוטיניות גדול: בדיקות סמנים או דימות שאינן בתחום הנורמה, מעלות את רמת המתח והחרדה, מובילות לבדיקות נוספות ומעלות את הסיכון לביצוע הליכים פולשניים שטומנים בחובם סיכונים.
חשיפה לקרינה
רמת החשיפה לקרינה בביצוע בדיקות CT או PET-CT גבוהה ונמצאת בתחום החשיפה המוערכת כמעלה סיכון להתפתחות סרטן, בהתבסס על מחקרים שבדקו את ניצולי הירושימה ונגסקי, וכן עובדים בכורים גרעיניים[16]. ילדים הם האוכלוסייה הרגישה ביותר לקרינה, אולם במספרים מוחלטים, ההשפעה הגדולה ביותר של הקרינה היא בקבוצת הנשים בגילאי 35–54, בה אחוז המטופלות הנמצאות במעקב לסרטן גבוה למדי[17].
ההערכה המקובלת היא, כי בארצות הברית 2-1.5 אחוזים ממקרי הסרטן נובעים מקרינה שמקורה בבדיקות CT[18]. נוסף על כל אלו, הנטל הכלכלי של ביצוע בדיקות אלו, שתועלתן לא הוכחה, הוא אדיר. הוצאות כספיות אלו עלולות לפגוע ביכולת להעניק לחולים טיפולים נושאי פרי, שלהם תועלת רפואית.
למרות האמור לעיל, סקרים שונים מראים כי עדיין 20–30 אחוזים מהחולות מופנות לביצוע בדיקות סמנים שגרתיות ובדיקות מעקב אחרות, בניגוד להמלצות איגודי האונקולוגים הגדולים[19][20][21], ואף על פי שאין עדות לשיפור בשרידות ובאיכות החיים. הפער בין ההנחיות הרשמיות לבין הנעשה בפועל, נובע מהעובדה כי חלק מהצוותים המטפלים (כולל אונקולוגים, כירורגים ורופאי משפחה) וכן עמותות הסרטן והתקשורת, עדיין ניזונים מהתפיסה לפיה מעקב אינטנסיבי מועיל[22]. לאור זאת, קבע האיגוד האמריקאי לאונקולוגיה קלינית (ASCO), כי היצמדות להנחיות בדיקות המעקב למטופלות סרטן שד הוא אחד מחמשת הנושאים החשובים ביותר, במסגרת מסע הסברה גדול שהאיגוד השיק (Choosing Wisely Campaign) לצורך שיפור הטיפול האונקולוגי. כמו כן, נמצא כי הסבר נכון של מגבלות המעקב, הביא להבנה וקבלת ההנחיות השמרניות בקרב מטופלות[23].
כיוונים עתידיים
הפיתוח של טכנולוגיות סקר חדישות, רגישות וספציפיות יותר, כגון זיהוי תאי סרטן או גרעינים של תאי סרטן בדם (CTCs, Circulating DNA) יחד עם פיתוח טיפולים רעילים פחות, יביא אולי לשינוי צורת המעקב בעתיד, אולם לפני השימוש בשיטות אחרות ובצורת מעקב שונה, יש לערוך מחקרים פרוספקטיביים שיבדקו את הנושא.
ביבליוגרפיה
- ↑ Ganz PA, Hahn EE. Implementing a survivorship care plan for patients with breast cancer. J Clin Oncol. 2008 Feb 10;26(5):759-67.
- ↑ Davies C, et al. Long-term effects of continuing adjuvant tamoxifen to 10 years versus stopping at 5 years after diagnosis of oestrogen receptor-positive breast cancer: ATLAS, a randomised trial. Lancet. 2013;381:805-16.
- ↑ Houssami N ,et al. Early detection of second breast cancers improves prognosis in breast cancer survivors. Ann Oncol. 2009 Sep;20(9):1505-10.
- ↑ Lu WL, et al. Impact on survival of early detection of isolated breast recurrences after the primary treatment for breast cancer: a meta-analysis. Breast Cancer Res Treat. 2009 Apr;114(3):403-12.
- ↑ Brennan S,et al. Breast MRI screening of women with a personal history of breast cancer. AJR Am J Roentgenol. 2010 Aug;195(2):510-6.
- ↑ Saslow D, Boetes C, Burke W, et al. American Cancer Society guidelines for breast screening with MRI as an adjunct to mammography. CA Cancer J Clin. 2007 Mar-Apr;57(2):75-89.
- ↑ Reiner AS, John EM, Brooks JD, et al. Risk of asynchronous contralateral breast cancer in noncarriers of BRCA1 and BRCA2 mutations with a family history of breast cancer: a report from the Women's Environmental Cancer and Radiation Epidemiology Study. J Clin Oncol. 2013 Feb 1;31(4):433-9.
- ↑ Nichols HB, et al. Declining incidence of contralateral breast cancer in the United States from 1975 to 2006. J Clin Oncol. 2011 Apr 20;29(12):1564-9.
- ↑ Harris L, Fritsche H, Mennel R, et al. American Society of Clinical Oncology 2007 update of recommendations for the use of tumor markers in breast cancer. J Clin Oncol. 2007 Nov 20;25(33):5287-312.
- ↑ Carlson RW, Allred DC, Anderson BO, et al. Invasive breast cancer. J Natl Compr Canc Netw. 2011 Feb;9(2):136-222.
- ↑ Impact of follow-up testing on survival and health-related quality of life in breast cancer patients. A multicenter randomized controlled trial. The GIVIO Investigators. JAMA. 1994 May 25;271(20):1587-92.
- ↑ Rosselli Del Turco M, et al. Intensive diagnostic follow-up after treatment of primary breast cancer. A randomized trial. National Research Council Project on Breast Cancer follow-up. JAMA. 1994 May 25;271(20):1593-7.
- ↑ Palli D, Russo A, Saieva C, et al. Intensive vs clinical follow-up after treatment of primary breast cancer: 10-year update of a randomized trial. National Research Council Project on Breast Cancer follow-up. JAMA. 1999 May 5;281(17):1586.
- ↑ Kokko R, Hakama M, Holli K. Follow-up cost of breast cancer patients with localized disease after primary treatment: a randomized trial. Breast Cancer Res Treat. 2005 Oct;93(3):255-60.
- ↑ Rojas MP, Telaro E, et al. Follow-up strategies for women treated for early breast cancer. Cochrane Database Syst Rev. 2005 Jan 25;(1):CD001768.
- ↑ Cardis E, Vrijheid M, et al. The 15-country collaborative study of cancer risk among radiation workers in the nuclear industry: estimates of radiation-related cancer risks. Radiat Res. 2007 Apr;167(4):396-416.
- ↑ Berrington de Gonzalez A, Mahesh M, et al. Projected cancer risks from computed tomographic scans performed in the United States in 2007. Arch Intern Med. 2009 Dec 14;169(22):2071-7.
- ↑ Brenner DJ, Hall EJ. Computed tomography - an increasing source of radiation exposure. N Engl J Med. 2007 Nov 29;357(22):2277-84 .
- ↑ Hensley ML, Dowell J, et al. Economic outcomes of breast cancer survivorship: CALGB study 79804. Breast Cancer Res Treat. 2005 May;91(2):153-61.
- ↑ Foster JA, Abdolrasulnia M, et al. Practice patterns and guideline adherence of medical oncologists in managing patients with early breast cancer. J Natl Compr Canc Netw. 2009 Jul;7(7):697-706.
- ↑ Keating NL, Landrum MB, et al. Surveillance testing among survivors of early-stage breast cancer. J Clin Oncol. 2007 Mar 20;25(9):1074-81.
- ↑ Han PK, Klabunde CN, et al. Physicians' beliefs about breast cancer surveillance testing are consistent with test overuse. Med Care. 2013 Apr;51(4):315-23.
- ↑ Loprinzi CL, et al. Doc, how much time do I have? J Clin Oncol. 2000 Feb;18(3):699-701.
קישורים חיצוניים
המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר עינב נילי גל-ים - מנהלת אשפוז יום אונקולוגי, המכון האונקולוגי והמרכז לחקר הסרטן, מרכז רפואי ע"ש שיבא, תל השומר, רמת גן