תדריך חיסונים - דרכי מניעה ופיקוח על מחלה מנינגוקוקית - Prevention and control of meningococcal disease

תדריך חיסונים
מאת משרד הבריאות, שירותי בריאות הציבור, המחלקה לאפידמיולוגיה, ירושלים

הפרק הבא הפרק הקודם

תוכן עניינים > פרק #18: תדריך חיסונים - דרכי מניעה ופיקוח על מחלה מנינגוקוקית - Prevention and control of meningococcal disease

שם הספר: תדריך חיסונים
ערך זה הוא חוזר משרד הבריאות סגור לעריכה
מאת	משרד הבריאות, שירותי בריאות הציבור, המחלקה לאפידמיולוגיה, ירושלים
שם הפרק	דרכי מניעה ופיקוח על מחלה מנינגוקוקית
תחום	חיסונים
סימוכין	אגף לאפידמיולוגיה
תאריך פרסום	9 בינואר 2014, עדכון ספטמבר 2020
קישור	באתר משרד הבריאות
תאריך עדכון	מרץ 2019

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דפי הפירושים: – חיסונים, מחלה מנינגוקוקית

הפעולות הבאות נדרשות למניעת מקרים משניים לאחר חשיפה לחולה במחלה מנינגוקוקית פולשנית (דלקת עוצבה ו/או אלח ו/או אחר).

סיקור מגעים

הסיקור הוא מרכיב חשוב ביותר במניעה ופיקוח על מחלה מנינגוקוקית. יש לערוך מעקב יום-יומי אחרי המגעים, גם כאשר הם מקבלים טיפול תרופתי מונע. המעקב יבוצע במשך 10 ימים לאחר המגע האחרון עם החולה. מגעים אשר מפתחים סימני מחלה חשודים למחלה מנינגוקוקית כגון, עלית חום, כאבי ראש והקאות יש להפנות לרופא.

בין המועמדים למעקב יש לכלול את המגעים ההדוקים של החולה, שנחשפו ישירות להפרשות של דרכי נשימה עליונות של החולה, שהו בחדר אחד, אכלו ביחד; ילדים שטופלו או שחקו יחד עם החולה וכדומה.

טיפול מונע למגעים

לטיפול המונע שני מרכיבים:

1. טיפול תרופתי מונע (Chemoprophylaxis)
2. חיסון פעיל

טיפול תרופתי מונע

התקופה המדבקת (infectious period) של מנינגוקוק היא 7 ימים לפני הופעת סימני המחלה ועד 24 שעות מאז תחילת טיפול אנטיביוטי לחולה.

הטיפול התרופתי המונע ניתן במטרה להדביר את חיידק המנינגוקוק הנמצא בדרכי הנשימה העליונות של המגעים ההדוקים ועל ידי כך למנוע מחלה בקרבם וגם העברת החיידק לבני אדם אחרים.

הטיפול מומלץ גם למועמדים שחוסנו נגד מחלה מנינגוקוקית.

מתן טיפול תרופתי מונע מיותר עלול לעודד הופעת חיידקים עמידים, וכן לגרום להיקף גדול יותר של תופעות לוואי אצל מקבלי הטיפול. לכן, מומלץ על טיפול תרופתי מונע למגעים הדוקים בלבד, שנחשפו ישירות להפרשות פה/אף/לוע של החולה.

מועמדים

מגעים של חולה אחד (sporadic case)

מומלץ על טיפול תרופתי מונע למגעים ההדוקים, תוך התייחסות ספציפית לאופי המגע עם החולה, כדלקמן:

• מגעים ביתיים של החולה, בכל הגילים:

יש להתייחס לכל המגעים הגרים באותו משק בית; למגעים הדוקים במסגרת משפחה מורחבת; למבקרים, לאורחים ששהו יחד, אכלו ושתו יחד, השתמשו באותם כלי אוכל ומברשת שיניים, התנשקו עם החולה. יש להתייחס במיוחד לילדים עד גיל 5 שנים שטופלו יחד או שיחקו ביחד עם החולה.

הטיפול התרופתי המונע יינתן בהקדם האפשרי ורצוי בו-זמנית לכל בני-הבית.

הטיפול המונע חשוב במיוחד בנסיבות אלה:

• המשפחה מתגוררת בתנאי צפיפות
• זיהום חריף בדרכי הנשימה פקד את בני-הבית בתקופה הסמוכה להופעת המקרה (כגון שפעת, חצבת, זיהום אחר בדרכי הנשימה)

• מגעים הדוקים במעון, בגנון או בגן חובה (ילדים עד גיל 5 שנים):

יש לכלול את המגעים ההדוקים בקבוצה בה הופיע מקרה המחלה: ילדים ששהו יחד באותו חדר, ישנו, טופלו, אכלו, שחקו ביחד וכדומה והצוות המטפל בהם בצורה שוטפת

• מגעים הדוקים בקבוצות אוכלוסייה סגורות או סגורות למחצה, אשר מתגוררים בתנאי צפיפות כגון פנימיות, מחנות נוער, קייטנות, קבוצות ספורט, מחנות צבא.
  מגעים הדוקים בבתי-ספר ובמקום עבודה, אשר ישבו ליד החולה באותו שולחן, התנשקו, אכלו יחד וכדומה
• מגעים בבית-חולים:

מומלץ על בידוד טיפתי של החולה ב-24 השעות הראשונות לאחר התחלת טיפול אנטיביוטי מתאים.

טיפול תרופתי מונע מומלץ רק למגעים הדוקים, אשר ב-24 השעות מהתחלת הטיפול האנטיביוטי בחולה נחשפו ישירות בעת מגע עם דם או עם הפרשות דרכי הנשימה של החולה (כגון התזת דם החולה או הפרשותיו לריריות העיניים או לפה; חשיפה להפרשותיו בעת הנשמה מפה לפה, אינטובציה, הכנסת זונדה והקאות)

טיפול תרופתי מונע אינו מומלץ למגעים בבית-החולים שלא היו במגע הדוק עם החולה ולא נחשפו ישירות להפרשות דרכי הנשימה של החולה כגון בזמן בדיקת החולה, בעת פעולות סיעוד שיגרתיות ופעולות ניקוי החדר בו מאושפז החולה. כמו כן, טיפול תרופתי מונע אינו מומלץ למגעים של חולה מאושפז בבית-חולים, שמקבל טיפול אנטיביוטי מתאים 24 שעות

• מגעי טיסה או נסיעה אחרת:

מומלץ לשקול מתן טיפול תרופתי מונע כאשר:

• הנסיעה נמשכה 8 שעות לפחות (כולל זמן ההמתנה במטוס לפני ההמראה ואחרי הנחיתה), ובתנאי שלא עברו 10 ימים ממועד הנסיעה
• החשיפה התרחשה בעת התקופה המדבקת של החולה
• הטיפול מומלץ למגעים שישבו במושבים באותה שורה, שורה אחת קדימה או שורה אחת אחורה למקרה, ולאלה שנחשפו ישירות להפרשות דרכי נשימה של החולה בעת שיעול או התעטשות

• לא מומלץ על מתן טיפול תרופתי מונע למגעים שאינם הדוקים כגון:
  • חברים לכיתה בבית-ספר (מלבד אלה שצוינו בסעיף 1.1.3)
  • חברים של החולה למשחק שגילם מעל 5 שנים
  • מגעים מקריים בין השכנים, קרובי משפחה, מבקרים במשפחה
  • מגעים בלתי-ישירים של החולה (מגעים של מגעים כגון ילדים של מטפלת בקבוצה בה הופיע מקרה מחלה)
  • מגעים בזמן נסיעה (מלבד אלה שצוינו בסעיף 1.1.5)
  • מגעים במקום עבודה (מלבד אלה שצוינו בסעיף 1.1.3)

החולה לפני שיחרורו מבית-החולים

מומלץ על מתן טיפול תרופתי מונע Rifampicin או Ciprofloxacin או Ceftriaxone לחולה העומד להשתחרר מבית-החולים. הסיבה היא, שלא כל טיפול אנטיביוטי מביא להדברת החיידק מדרכי הנשימה העליונות, והחולה גם לאחר הטיפול עדיין עלול לשאת בדרכי הנשימה את החיידק האלים.

אם החולה כבר טופל בתרופות Ceftriaxone או Ciprofloxacin, אין צורך במתן טיפול תרופתי מונע נוסף.

מגעים בהתפרצות

הגדרת התפרצות:

• התפרצות במוסד: הופעת 2 או יותר חולים במחלה מנינגוקוקית הנגרמת על ידי אותו זן (קבוצה סרולוגית, serogroup) תוך 4 שבועות
• התפרצות בקהילה: הופעת 3 או יותר חולים במחלה מנינגוקוקית תוך 3 חודשים, כאשר לא נמצא קשר אפידמיולוגי ביניהם, המחלה נגרמה על ידי אותו זן, ושיעור התקף (attack rate) באוכלוסייה בסיכון מגיע ל-10:100,000 או יותר

מומלץ על טיפול תרופתי מונע למגעים ההדוקים בקבוצות הבאות:

• בני-בית של החולה
• קבוצות אוכלוסייה סגורות או סגורות למחצה, בהן יש מגע הדוק בין בני הקבוצה כגון:

• מעונות, גני-ילדים, בתי-ספר
• פנימיות, מחנות נוער, קייטנות, קבוצות ספורט
• מחנות צבא

הערות:

• במקרה של התפרצות עם זן הכלול בתרכיב, יש לשקול מתן חיסון פעיל לקבוצת האוכלוסייה בסיכון, כולל המגעים שקיבלו טיפול תרופתי מונע
• מתן טיפול תרופתי מונע רחב (mass chemoprophylaxis) אינו יעיל בדרך כלל, אך ניתן לשקול אותו בנסיבות מיוחדות כגון: התפרצות באוכלוסיות קטנות ומוגדרות

עיתוי

יש להתחיל במתן טיפול תרופתי מונע בהקדם האפשרי, עדיף תוך 24 שעות לאחר קביעת האבחנה ומייד לאחר איתור המגעים, בלי לחכות לבידוד החיידק או לתוצאות בדיקות המעבדה לגבי רגישות החיידק לאנטיביוטיקה, ובלי לדחות את הטיפול לשם לקיחת משטחי גרון. בדרך כלל אין צורך ולא מומלץ לקחת משטחי גרון מהמגעים.

• מגעים של חולה בודד:

• הטיפול מומלץ לאנשים אשר היו במגע הדוק עם החולה במשך התקופת המדבקת
• מומלץ על מתן טיפול תרופתי מונע עד 10 ימים ממועד המגע האחרון עם החולה. טיפול תרופתי מונע הניתן 10 ימים אחרי מגע אחרון עם חולה אינו יעיל

• מגעים בהתפרצות: טווח הזמן בו מומלץ על מתן טיפול תרופתי מונע למגעים יכול להיות ארוך יותר וייקבע לפי הנסיבות האפידמיולוגיות הספציפיות.

אם חשיפה לחולה חדש התרחשה יותר משבועיים לאחר מתן טיפול מונע, מומלץ על טיפול תרופתי מונע חוזר. כמו כן, יש לשקול מתן חיסון פעיל אם הזן של המנינגוקוק המעורב בהתפרצות כלול בתרכיבים (A, B, C, W₁₃₅, Y)

תרופות לטיפול מונע

שם התרופה	אופן שימוש ומינון	צורת הספקה	הוריות נגד	הערות
Rifampicin	תינוקות מתחת לגיל חודש: 5 מ"ג/ק"ג (מיליגרם/קילוגרם), כל 12 שעות, במשך 2 ימים (עדיף), או 5 מ"ג/ק"ג, במנה אחת ליום, במשך 4 ימים. ילדים מגיל חודש עד 12 שנים: 10 מ"ג/ק"ג, כל 12 שעות, במשך 2 ימים (עדיף), או 10 מ"ג/ק"ג, במנה אחת ליום, במשך 4 ימים. המנה המרבית - 600 מ"ג ליום. בני 13 ומעלה: 600 מ"ג, כל 12 שעות, במשך 2 ימים (עדיף), או 600 מ"ג, במנה אחת ליום, במשך 4 ימים. התכשיר ניתן דרך הפה.	תרחיף (סירופ): 100 מ"ג/ 5 מיליליטר (100 מ"ג בכפית). כמוסות או טבליות: 150 או 300 מ"ג.	רגישות-יתר לתכשירים שמכילים Rifampicin צהבת מכל סיבה שהיא היריון הפרעות קשות בתפקודי כבד כגון, צמקת הכבד (cirrhosis).	יש לבדוק את ריכוז התכשיר בעלון היצרן לפני השימוש. יש לנער היטב את הבקבוק עם התרחיף. נטילת Rifampicin עלולה לגרום לירידה ביעילות תכשירים אחרים שמקבל אדם כגון, תכשירים למניעת היריון, תכשירים פומיים למניעת קרישת דם, תכשירים פומיים לטיפול בסכרת. התכשיר עלול לצבוע את השתן והפרשות גוף אחרות (צואה, רוק, זיעה, דמעות) בצבע אדום-כתום. יש להסיר עדשות מגע רכות במשך הטיפול. מומלץ ליטול את התכשיר כחצי שעה לפני או שעתיים אחרי הארוחה.
Ciprofloxacin	מבוגרים מגיל 18 שנים ומעלה: 500 מ"ג חד-פעמי. התכשיר ניתן דרך הפה.	טבליות של 125, 200, 250, 500, 750 מ"ג.	רגישות-יתר לתרופות מקבוצת Quinolones. ילדים עד גיל 18 שנים. נשים הרות ומניקות.	מומלץ על שתייה מרובה בעת נטילת התכשיר. קיים גם תכשיר להזרקה לתוך הוריד.
Ceftriaxone	ילדים עד גיל 12 שנים: 125 מ"ג, חד-פעמי. בני 13 שנים ומעלה: 250 מ"ג, חד-פעמי. התכשיר ניתן בהזרקה לתוך השריר.	בקבוקונים של 1,000 מ"ג. אמפולות של 500 מ"ג ו-1,000 מ"ג.	רגישות- יתר לתכשירים מקבוצת Penicillin או Cephalosporin אי-ספיקה חמורה של כליות או כבד אזהרה: שימוש בתכשיר זה אינו מומלץ בילודים עם עלייה ברמת הבילירובין בדם, במיוחד בפגים. במקרים אלה מומלץ להתייעץ על טיפול תרופתי מונע מתאים עם רופא ילדים, מומחה במחלות זיהומיות.	תכשיר אנטיביוטי רחב-טווח, דור שלישי של cephalosporins. לשחזור יש להמיס את הכמות המתאימה של אבקת ceftriaxones בנוזל הממיס (diluent) המסופק עם התכשיר והמכיל 1% lidocaine (על מנת להקל על הכאב בזמן ההזרקה). צבע התכשיר המשוחזר בהתאם להוראות היצרן. יש להזריק לתוך השריר בלבד (גלוטאוס). אסור להזריק לווריד (מלבד תכשיר שמיועד להזרקה לתוך הווריד).

מניעת מחלה מנינגוקוקית בנשים הרות

כאשר יש צורך במתן טיפול תרופתי מונע לאשה הרה, מומלץ לנהוג כדלקמן:

1. יש להימנע ממתן Ciprofloxacin ו-Rifampicin
2. מומלץ על מתן Ceftriaxone במינון של מבוגרים: 250 מ"ג, לתוך השריר

בדיקות מעבדה

לאחר בידוד המחולל מחולה במחלה מנינגוקוקית חשוב לבצע בהקדם:

• מבחני רגישות המנינגוקוק לאנטיביוטיקה
• קביעת הזן (קבוצה סרולוגית, serogroup) של המנינגוקוק

הגדרה מהירה של זן המחולל ורגישותו לאנטיביוטיקה חשובה במיוחד באירוע עם יותר מחולה אחד, כאשר מתעוררת השאלה על טיפול תרופתי מונע בהתאם לרגישות המחולל, ויש לשקול גם מתן חיסון פעיל לקבוצת האוכלוסייה בסיכון המעורבת באותה התפרצות.

יש להעביר בהקדם כל בידוד ממעבדת בית-החולים בו מאושפז החולה (תרבית נוזל חוט השידרה ו/או דם או אחר) לאפיון סופי במרכז הארצי למנינגוקוק (מעבדה מיקרוביולוגית של מרכז הרפואי שיבא, תל-השומר).

אם ההודעה על חולה במחלה מנינגוקוקית מגיעה לאחר בידוד החיידק או ידוע על רגישות המחולל לאנטיביוטיקה (כגון, באירוע בו יש יותר מחולה אחד), יש לבחור במכשיר האנטיביוטי בהתאם לרגישות המחולל.

בכל מקרה, אין לגרום לעכב במתן הטיפול המונע, ויש להתחיל אותו בהקדם האפשרי: תוך 24 שעות לאחר קביעת האבחנה ומייד לאחר איתור המגעים, בלי לחכות לבידוד החיידק או לתוצאות בדיקות המעבדה לגבי רגישות החיידק.

פיקוח על התפרצות של מחלה מנינגוקוקית הנגרמת על ידי הזנים הכלולים בתרכיב

השימוש בחיסון פעיל יישקל בכל התפרצות בה ידוע הזן של החיידק.

עיתוי: יש להתחיל במתן החיסון בהקדם האפשרי עם קבלת המידע על קביעת הזן של מחולל המעורב באירוע.

החיסון אינו תחליף לטיפול תרופתי מונע שניתן למגעים ההדוקים.

Meningococcal Conjugate Vaccines - תרכיבים מצומדים נגד מנינגוקוק

בישראל רשומים שלושה תרכיבים מצומדים נגד 4 הזנים W₁₃₅ ,Y ,C ,A של מנינגוקוק.

• תרכיב Menveo, תוצרת GlaxoSmithKline, הרשום לבני שנתיים עד 55 שנים.

תרכיב זה אינו זמין בישראל

• תרכיב Menactra, תוצרת Sanofi Pasteur, הרשום לבני 9 חודשים עד 55 שנים
• תרכיב Nimenrix, תוצרת Pfizer, הרשום לבני 12 חודשים ומעלה

יתרונם של התרכיבים המצומדים נגד מחלה מנינגוקוקית על פני התרכיבים הפוליסכרידיים שהיו בשימוש בעבר הוא בכך שהם יעילים בגיל צעיר, גורמים תגובה חיסונית חזקה יותר, זיכרון חיסוני נגד החיידק והפחתת נשאות החיידק.

חיסונים אלה אינם מגינים נגד מנינגוקוק מסוג B.

להלן הנחיות לשימוש בשני התרכיבים הזמינים בישראל:

טיב התרכיבים הזמינים בישראל

Nimenrix	Menactra	חומר תרכיבי למנה אחת (0.5 מ"ל)
5 mcg (מיקרוגרם)	4 mcg	Meningococcal (Serogroup A), polysaccharide (Monovalent conjugate)
5 mcg	4 mcg	Meningococcal (Serogroup C), polysaccharide (Monovalent conjugate)
5 mcg	4 mcg	Meningococcal (Serogroup W135), polysaccharide (Monovalent conjugate)
5 mcg	4 mcg	Meningococcal (Serogroup Y), polysaccharide (Monovalent conjugate)
Tetanus Toxoid carrier protein	Diphtheria Toxoid Protein	חומר עזר
Trometamol Sucrose Sodium Chloride (in solvent)	Sodium chloride Sodium Phosphate, Dibasic, Anhydrous Sodium Phosphate, Monobasic, Monohydrate, Crystal, USP	חומרים אחרים

אספקת התרכיבים

• Nimenrix:
  התרכיב מסופק כמנה אינדיבידואלית, בצורת אבקה מיובשת בבקבוקונים (vials) יחד עם נוזל ממיס במזרק או בבקבוקיות (אמפולות)
• Menactra:
  התרכיב מסופק כמנה אינדיבידואלית בבקבוקון ללא צורך בשחזור

אחסון והעברת התרכיבים

יש לאחסן את התרכיבים בטמפרטורה בין 2°C ל-8°C. יש למנוע חשיפת התרכיבים לאור.

העברת התרכיבים תעשה בצידניות עם קרחומים. אין להקפיא את התרכיבים.

Nimenrix - אין חובה לשמור במקרר את הנוזל הממיס, אך יש לאחסן אותו במקום קריר.

אופן השימוש

הכנת התרכיבים להזרקה

• Nimenrix - לשחזור התרכיב, יש להחדיר את הנוזל הממיס לתוך הבקבוקון המכיל את האבקה ולנער את הבקבוקון בעדינות כדי להביא להמסה מלאה של התרכיב. התרכיב יציב למשך 8 שעות בטמפרטורה של עד 30°C
• Menactra - יש לנער היטב את הבקבוקון עם התרכיב לפני השימוש. יש להזריק את התרכיב מיד לאחר השאיבה

מקום ההזרקה

יש להזריק את התרכיב לתוך השריר. אסור להזריק את התרכיבים לווריד, לתוך העור או מתחת לעור. מותר להשתמש בתרכיבים כאשר המראה החיצוני שלהם מתאים להוראות היצרן.

הערה: במחלות מלוות בדימום כגון Hemophilias thrombocytopenia, יש להקפיד על טכניקת הזרקה מתאימה.

מינון

המינון של מנה אחת בכל גיל הוא 0.5 מיליליטר (כל הנפח הנוזלי שהתקבל אחרי השחזור).

חיסון ראשוני בתרכיבים מצומדים נגד מנינגוקוק (ראו טבלה 1)

מספר המנות של החיסון הראשוני תלוי בגיל מקבל החיסון וההוריה (ראו סעיף 8).

למועמדים לקבלת החיסון בני 9 עד 23 חודשים: יש לתת שתי מנות חיסון ברווח זמן ביניהן של 12 שבועות לפחות.

במקרים חריגים, כאשר יש צורך להשלים קבלת סדרת החיסונים בפרק זמן קצר יותר, ניתן לחסן ילדים בגילאי 12–23 חודשים ב-2 מנות חיסון ברווח זמן ביניהן של 8 שבועות לפחות, בהתאם לטופס הוראה לשימוש בתכשיר רפואי שאינו רשום - למוסד רפואי (אישור קיבוצי).

למועמדים לקבלת החיסון בני שנתיים ומעלה:
חוסר טחול או העדר תפקוד הטחול מכל סיבה, ליקוי (מולד או נרכש) במערכת המשלים, ונשאי HIV (Human Immunodeficiency Virus): יש לתת שתי מנות של חיסון ברווח זמן ביניהן של 8 שבועות לפחות.

לכל הוריה אחרת: יש לתת מנה אחת של חיסון.

הוריות נגד ואזהרות

הוריות נגד

• רגישות יתר מידית מסוג אנפילקטי למרכיבי התרכיב
• תגובה חמורה לאחר קבלת מנה קודמת של התרכיב

אזהרות

מחלת חום חדה עד להחלמה.

תופעות לוואי

אודם במקום ההזרקה, חום, כאב ראש, סחרחורת, עלפון (1:10 ויותר), בחילה, הקאות.

לאחר מתן Nimenrix דווחו גם תופעות הלוואי הבאות:

• כאב ונפיחות במקום ההזרקה
• ירידה בתיאבון
• אי שקט (irritability)
• ישנוניות - 1:10 ויותר
• שלשול - 1:10 - 1:100
• כאבי שרירים - 1:100- 1:1000
• כאבי פרקים - 1:10,000>

מתן עם תרכיבים אחרים

ככלל, אפשר לתת תרכיבים יחד עם תרכיבים אחרים (מומתים או חיים מוחלשים), לפניהם או אחריהם, במקומות הזרקה שונים בגוף. היוצאים מן הכלל:

• לאנשים עם אספלניה אנטומית או תפקודית, אין לתת את התרכיב מנקטרה יחד עם חיסון מצומד נגד פנוימוקוק (13-PCV, פרבנר). בקבוצה זו, יש לתת חיסון Menactra לפחות 4 שבועות אחרי השלמת כל מנות החיסון המצומד נגד פנאומוקוק (13-PCV)
• לילדים פחות מ-6 שנים, ניתן לתת חיסון Menactra לפני חיסון DTaP, או יחד אתו. בגילאים אלה, מומלץ להמתין לפחות 6 חודשים בין מתן חיסון DTaP למתן חיסון Menactra. אין צורך להמתין בין מתן חיסון Tdap ובין מתן חיסון Menactra.
  אם תרכיב Menactra ניתן פחות מ-6 חודשים לאחר מתן תרכיב המכיל דיפתריה טוקסואיד, אין צורך לחזור על המנה. כמו כן, במצב של התפרצות מחלה מנניגוקוקית, ניתן לתת תרכיב Menactra בכל פרק זמן לאחר מתן תרכיב המכיל דיפתריה טוקסואיד

מתן שגרתי של תרכיבים המכילים Tetanus Toxoid (TT): מומלץ לתת תרכיבים אלה יחד עם מתן Nimenrix או לדחות מתן Nimenrix לפחות חודש אחד אחרי תרכיב המכיל TT. אם תרכיב המכיל TT נדרש כמניעת טטנוס לאחר פציעה, אפשר לחסן בו בכל רווח זמן לפני או אחרי Nimenrix.

הוריות למתן התרכיב (ראו טבלה 1)

ההוריות למתן החיסונים זהות להוריות למתן החיסונים נגד מנינגוקוקים מזן B (ראו ממ 14).

אנשים הנמצאים בסיכון גבוה למחלה מנינגוקוקית פולשנית

• אנשים עם אספלניה אנטומית או תפקודית, כולל אנשים הסובלים Sickle cell disease
• אנשים הסובלים מחסר מתמשך באחד ממרכיבי מערכת המשלים, factor D ,properdin, או factor H
• אנשים המקבלים את התרופה Eculizumab, נוגדן מונוקלוני המעכב הפעלת מערכת המשלים המהווה טיפול במחלות המולטיות מסוימות
• נשאי HIV

אנשים הנמצאים בסיכון גבוה להיחשף למנינגוקוקים מזנים W₁₃₅ ,C ,A, או Y

• צוותי מעבדה מיקרוביולוגיות שנחשפים למנינגוקוקים באופן שגרתי במסגרת עבודתם
• אנשים שצוות לשכת הבריאות קבע שהם בסיכון גבוה להיחשף למנינגוקוקים מזנים Y ,W ,C ,A עקב התפרצות המחלה מזן ידוע

המלצות לנוסעים לחו"ל ייכללו בהנחיות משרד הבריאות בנושא זה.

פיקוח על התפרצות של מחלה מנינגוקוקית הנגרמת על ידי הזנים הכלולים בתרכיב

כשגרה, רצוי לתת חיסון פעיל המכיל הזן הרלוונטי בכל התפרצות בה ידוע הזן.

מנות דחף

מתן מנות דחף מומלץ לאנשים בעלי סיכון מוגבר מתמשך לחלות במחלה מנינגוקוקית:

• אספלניה אנטומית או תפקודית
• אנשים בעלי חסר קבוע במערכת המשלים (למשל Factor H ,Factor D ,properdin ,C₃, late complement component deficiencies, טיפול ב-Eculizumab)
• אנשים הנמצאים בחשיפה מתמשכת לחיידק Neisseria meningitidis (מיקרוביולוגים העובדים עם החיידק באופן קבוע ואנשים המתגוררים באזורים בהם המחלה היא היפראנדמית או אפידמית)

יש לחסן אנשים שחוסנו בעבר בחיסון פוליסכרידי, הנמצאים כעת בסיכון למחלה מנינגוקוקית, בתרכיב מצומד. מספר המנות ייקבע לפי סעיף 4.4, בלי קשר למספר המנות של חיסון הפוליסכרידי שניתנו בעבר, אך מועד מתן החיסון הראשון יהיה לפחות 6 חודשים אחרי מתן המנה האחרונה של החיסון הפוליסכרידי.

מנות דחף יינתנו על פי הפירוט הבא:

• למי שחוסן לפני גיל 7 שנים, מומלץ לקבל מנת דחף לאחר 3 שנים עד גיל 7, ולאחר מכן כל 5 שנים
• למי שחוסן מגיל 7 שנים ואילך, מומלץ לקבל מנת דחף מדי 5 שנים

רישום, מעקב ודיווח

ראו פרק 'כללי'.

טבלה 1 - הוריות לחיסונים מצומדים נגד מנינגוקוק

קבוצת גיל	תת-קבוצה	סדרת חיסון ראשונית	מנת דחף
23-12 חודשים בסיכון גבוה מתמשך למחלה מנינגוקוקית	ילדים עם : אספלניה (אנטומית או תפקודית) נשאי HIV בעיות קבועות במערכת המשלים טיפול ב-Eculizumab	2 מנות שלNimenrix	מגיל 12 חודשים עד גיל 6 שנים (כולל): כל 3 שנים. מגיל 7 שנים ומעלה: כל 5 שנים.
23-12 חודשים בסיכון גבוה לא מתמשך לחשיפה למנינגוקוק	ילדים הנוסעים למדינות עם מנינגוקוק היפר-אנדמי ילדים העולים לארץ ממדינות היפר-אנדמיות	2 מנות של Nimenrix או Menactra בהפרש של 12 שבועות	אין צורך במנת דחף.
מגיל שנתיים עד 55 שנים	אנשים עם סיכון גבוה מתמשך: בעיות קבועות במערכת המשלים או טיפול ב-Eculizumab אספלניה אנטומית או תפקודית נשאי HIV	2 מנות של Menactra או Nimenrix בהפרש של 8–12 שבועות	עד גיל 6 שנים (כולל): כל 3 שנים. מגיל 7 שנים ומעלה: כל 5 שנים.
	אנשים עם סיכון מתמשך: המתגוררים במדינות עם מחלה מנינגוקוקית היפר-אנדמית או אפידמית עובדי מעבדה מיקרוביולוגית העובדים בקביעות עם החיידק	מנה אחת של Nimenrix או Menactra
	אנשים עם סיכון לא מתמשך	מנה אחת של Menactra או Nimenrix	ללא דחף

חיסונים נגד מנינגוקוק זן B‏ - Group B Meningococcal Vaccines

בישראל רשום תרכיב אחד נגד מנינגוקוק זן B, בשם Bexsero (או 4CMenB), תוצרת GSK. התרכיב רשום לשם חיסון פעיל לבני חודשיים ומעלה נגד מחלה מנינגוקוקית פולשנית הנגרמת על ידי Neisseria meningitidis זן B. החיסון פעיל נגד רוב תתי-הזנים של מנינגוקוק זן B.

תרכיב נוסף נגד מנינגוקוק זן Trumenba B, (תוצרת Pfizer), הוגש לרישום בישראל. הפרק יעודכן בהתאם בסיום ההליך.

שם התרכיב

תרחיף בקסרו להזרקה במזרק מוכן

Bexsero suspension for injection in pre-filled syringe

Meningococcal group B vaccine (rDNA, component, adsorbed)

הרכב התרכיב

מנה אחת (0.5 מיליליטר) מכילה:

Recombinant Neisseria meningitidis group B NHBA fusion protein‏ 50 mcg

Recombinant Neisseria meningitidis group B NadA protein‏ 50 mcg

Recombinant Neisseria meningitidis group B fHbp fusion protein 50 mcg

Outer membrane vesicles (OMV) from Neisseria meningitidis 25 mcg

group B strain NZ98/254 measured as amount of total protein containing the PorA P1.4

NHBA: Neisseria Heparin Binding Antigen

NadA: Neisserial adhesion A

fHbp: factor H binding protein

חומרים נוספים: Sodium chloride, sucrose, histidine, water for injections

צורת התרכיב ואחסונו

התרחיף הוא בצבע לבן. יש לשמור את התרכיב במקרר בין 2°C ל-8°C צלזיוס. אין להקפיא את התרכיב.

אופן מתן התרכיב

• מספר המנות והמרווח ביניהן נקבע לפי גיל מקבל החיסון. ראו טבלה 2
• התרכיב ניתן בהזרקה לתוך השריר, באזור הקדמי-צדדי של שריר הירך בבני פחות מ-3 שנים, ובשריר הדלטואיד של הזרוע בבני 3 שנים ומעלה
• אם מזריקים יותר מחיסון אחד בו-זמנית, יש צורך להשתמש במקומות הזרקה שונים
• אין להזריק את התרכיב לתוך הווריד (IV), מתחת לעור (SC) או לתוכו (ID)
• אין לערבב תרכיבים נוספים באותו מזרק

טבלה 2 - מספר מנות, מרווחים ומנות דחף לפי קבוצות גיל

קבוצת גיל	סדרה ראשונית	מרווח בין המנות בסדרה הראשונית	מנת דחף
5-2 חודשים ללא גורם סיכון נוסף	2 מנות	חודשיים	מנה אחת בגיל 12–15 חודשים 6 חודשים לפחות אחר המנה הקודמת
5-2 חודשים עם גורם סיכון בנוסף לגיל	3 מנות	1 חודש	מנה אחת בגיל 12–15 חודשים 6 חודשים לפחות אחר המנה הקודמת
11-6 חודשים (שלא חוסנו בעבר)	2 מנות	חודשיים	מגיל 12 חודשים וחודשיים לפחות אחרי המנה הקודמת
23-12 חודשים (שלא חוסנו בעבר)	2 מנות	חודשיים	מנה אחת 12–23 חודשים אחרי המנה הקודמת
10-2 שנים	2 מנות	חודשיים	אין המלצה למנת דחף
11 שנים ואילך	2 מנות	1 חודש	אין המלצה למנת דחף

הערה: הנחיות על מנות דחף לאורך שנים עדיין לא פורסמו.

משך ההגנה מתרכיב Bexsero אינו ידוע. ההערכה היא שמתן שתי מנות מעניק הגנה לתינוקות למשך כ-18 חודשים, ומתן מנת דחף לאחר 12 חודשים מעניק הגנה לכ-36 חודשים. אי לכך, צפוי שמתן התרכיב יגן על תינוקות ופעוטות בתקופת הסיכון הגבוה ביותר לחלות.

הוריות נגד

רגישות יתר לאחד או יותר ממרכיבי התרכיב.

אזהרות

• האנטיביוטיקה Kanamycin נכללת בתרכיב בשלב מוקדם בתהליך הייצור, אך רובה מסולקת בהמשכו. כמות של Kanamycin במוצר הסופי היא פחות מ-0.01 מיקרוגרם. בטיחות התרכיב באנשים רגישים ל-Kanamycin אינה ידועה
• פקק המזרק עשוי להכיל לטקס. הסיכון לפתח תגובה אלרגית הוא קטן, אך יש לשקול תועלת מול סיכון באנשים עם רגישות יתר חמורה ללטקס
• אנשים שסובלים ממחלה המוליטית כגון (Paroxysmal Nocturnal Hemoglobinuria (PNH או (atypical Hemolytic Uremic Syndrome (aHUS ומקבלים את התרופה Eculizumab יכולים לסבול מהמוליזה (הרס כדוריות אדומות) לאחר קבלת החיסון כתוצאה ממחלתם הבסיסית. יש לחסן נגד מנינגוקוק זן B רק כאשר המחלה הבסיסית נמצאת בשליטה וכאשר רמות Eculizumab בדם הן גבוהות (תוך זמן קצר אחרי קבלת מנת התרופה)

מתן התרכיב עם חומרים רפואיים אחרים

• מותר לתת את התרכיב בו זמנית או בכל רווח זמן לפני או אחרי מתן חיסונים נגד דיפתריה, טטנוס, המופילוס אינפלואנזה b, פוליו מומת, דלקת כבד נגיפית B, חיסון מצומד נגד פנאומוקוק, חצבת, חזרת, אדמת, אבעבועות רוח, וחיסון מצומד נגד מנינגוקוק, או כל שילוב של התרכיבים האלה. יש לתת כל תרכיב באזור אנטומי שונה
• בבני פחות מ-12 חודשים, עליית חום היא שכיחה יותר כאשר התרכיב ניתן יחד עם חיסוני השגרה. לפיכך, בקבוצת גיל זו, מומלץ להפריד בין מתן חיסוני שגרה למתן חיסון נגד מנינגוקוק זן B בשלושה ימים לפחות. מנה שתינתן יחד עם חיסונים אחרים או במרווח קטן יותר משלושה ימים תספר כתקפה
• מתן התרכיב יחד עם חיסונים שאינם מוזכרים בסעיף 1 לא נבדק על ידי היצרן. לגביהם חלים הכללים השגרתיים למתן חיסונים בו-זמנית (עיתוי 2)

היריון והנקה

השפעת התרכיב על נשים הרות אינה ידועה. עם זאת, אין למנוע מתן החיסון לאשה הרה כאשר יש סיכון לחשיפה למחלה מנינגוקוקית.

תופעות לוואי לאחר חיסון

• בתינוקות וילדים מתחת לגיל 24 חודשים, התופעות השכיחות ביותר: אודם ורגישות במקום הזריקה, חום ואי-שקט
• חום בתינוקות:

למקבלי החיסון מתחת לגיל 12 חודשים מומלץ לתת שלוש מנות של Paracetamol כדי למנוע עליית חום. המנה הראשונה תינתן תוך שעה אחרי קבלת החיסון ושתי מנות נוספות תינתנה בהפרשים של 4–6 שעות. לאחר מכן, אפשר לתת תרופה נגד חום לפי הצורך. Paracetamol נמצא יעיל יותר במניעת חום לאחר מתן החיסון ביחס לתרופות אחרות. יש לפנות לבדיקת רופא אם החום מלווה בתסמינים נוספים או אם יש חשש שלא מדובר בחום כתוצאה מחיסון

• במתבגרים ומבוגרים התופעות השכיחות הן: אודם וכאבים באזור הזריקה, חולשה, עייפות, כאבי ראש, כאבי שרירים, כאבי מפרקים

הוריות

ההוריות למתן החיסון זהות להוריות למתן החיסונים נגד מנינגוקוק מזנים ACWY, פרט להמלצה ליוצאים למדינות אנדמיות למחלה מנינגוקוקית

• אנשים הנמצאים בסיכון גבוה למחלה מנינגוקוקית פולשנית:

• אנשים עם אספלניה אנטומית או תפקודית, כולל אנשים הסובלים מ-Sickle cell disease אנשים הסובלים מחסר מתמשך באחד ממרכיבי מערכת המשלים, factor D ,properdin, או factor H
• אנשים המקבלים את התרופה Eculizumab, נוגדן מונוקלוני המעכב הפעלת מערכת המשלים המהווה טיפול במחלות המולטיות מסוימות
• נשאי HIV

• אנשים הנמצאים בסיכון גבוה להיחשף למנינגוקוק זן B:

• צוותי מעבדה מיקרוביולוגיות שנחשפים למנינגוקוקים באופן שגרתי במסגרת עבודתם
• אנשים שצוות לשכת הבריאות קבע שהם בסיכון גבוה להיחשף למנינגוקוק עקב התפרצות המחלה מזן B

• מתן החיסון לאוכלוסייה הכללית:

• מומלץ לחסן תינוקות ופעוטות בריאים מגיל חודשיים עד שמלאו 24 חודשים נגד מנינגוקוק זן B
• ניתן לחסן אנשים בריאים מגיל 24 חודשים ומעלה נגד מנינגוקוק זן B

חלופיות בין תרכיבים

אין חלופיות בין תרכיבים נגד מנינגוקוק זן B. חייבים לקבל את כל המנות המומלצות עם תרכיב של אותו יצרן.

מנות דחף

ראו טבלה 2. אין נתונים על הצורך והעיתוי למנות דחף, חוץ מהמנות הרשומות בטבלה.

מעקב, דיווח ורישום

ראו פרק 'כללי'

נספח מספר 1 - משקל לפי גיל הילד

על מנת להקל על פעולות מתן Rifampicin לילדים כשאין אפשרות לשקול אותם, להלן סבלת אומדני המשקל לפי גיל הילד (ללא הבדל מין). האומדנים מבוססים על עקומות גדילה, שפורסמו על ידי שירותי המזון והתזונה, משרד הבריאות, 2007.

גיל	משקל בקילוגרם
1-0 חודשים	4
2 חודשים	5
4-3 חודשים	6
5 חודשים	7
7-6 חודשים	8
10-8 חודשים	9
13-11 חודשים	10
16-14 חודשים	11
23-17 חודשים	12
2 שנים	13
3 שנים	14
4 שנים	16
5 שנים	18
6 שנים	20
7 שנים	23
11-8 שנים	אם לא ניתן לשקול: 300 מיליגרם כל 12 שעות במשך 2 ימים