כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק הנחיות לטיפול תזונתי בחולי מחלות מעי דלקתיות - התמיכה והטיפול בתוספי תזונה במחלות מעי דלקתיות בילדים
הופניתם מהדף תוספי תזונה בילדים עם מחלות מעי דלקתיות לדף הנוכחי.
הנחיות לטיפול תזונתי בחולי מחלות מעי דלקתיות - נייר עמדה
מאת עמותת עתיד - עמותת הדיאטנים והתזונאים בישראל
 | |
|---|---|
| הנחיות לטיפול תזונתי בחולי מחלות מעי דלקתיות | |
| |
| האיגוד המפרסם | פורום גסטרו - עמותת עתיד – עמותת הדיאטנים והתזונאים בישראל |
| קישור | באתר העמותה |
| תאריך פרסום | דצמבר 2018 |
| יוצר הערך | וועדת היגוי המסמך |
| ניירות עמדה מתפרסמים ככלי עזר לרופא/ה ואינם באים במקום שיקול דעתו/ה בכל מצב נתון. כל הכתוב בלשון זכר מתייחס לשני המגדרים. | |
לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דפי הפירושים: – מחלות מעי דלקתיות, תזונה
קיים תיעוד בספרות על חסרים תזונתיים, תת-תזונה ופגיעה בגדילה בילדים חוליIBD (Inflammatory Bowel Disease) במחקר אשר בדק 261 ילדים עם מעקב של 73 חודשים נמצא כי משקל, גובה ו-BMI (Body Mass Index) היו ב-2 סטיות תקן מתחת לכלל האוכלוסייה בגילאים זהים. תת-תזונה חמורה יותר נצפתה בילדים עם היצרויות במעי[1].
במחלת קרוהן הבעיות העיקריות אשר מייצרות חסר תזונתי הן תת-ספיגה (הנוצרת בעקבות דלקת, כיבים וניתוחי מעיים), שלשולים ממושכים המשפיעים על סטטוס האבץ, אשלגן ומגנזיום, סטאטוריה (Steatorrhea) אשר עלולה לפגוע בספיגת סידן, אבץ, מגנזיום, ונחושת. כמו כן, צריכת מזון מופחתת בעקבות הפחד מכאבי בטן והחמרת המחלה, אנורקסיה, סטריקטורות ופיסטולות אשר עלולות לתרום לתת תזונה. תת-תזונה נפוצה בכ-70 אחוזים מהחולים ובעקבות כך נוצרים חסרים תזונתיים של סידן, חומצה פולית, אבץ, ויטמין D, ויטמין K, ויטמין B12 ואנמיה מחסר ברזל. מצבים נוספים אשר יש לקחת בחשבון בטיפול התזונתי הם ירידה במשקל, עליה בהוצאה האנרגטית בזמן התלקחות, רגישות למזון, פגיעה בגדילה הליניארית בילדים, אוסטאופניה, אוסטאופרוזיס והתייבשות. קיים תיעוד על חסר של ויטמין B12 בחולי IBD בעיקר במחלת קרוהן כאשר יש מעורבות או כריתה של האילאום הדיסטאלי. במטופלים אלו יש להעריך רמות של B12 וחומצה פולית על בסיס שנתי ומומלץ לתסף לפי צורך[2].
חולי קוליטיס כיבית גם כן חשופים לחסרים תזונתיים רבים בעיקר אנמיה מחסר ברזל המתועדת בכ-80 אחוזים מחולי קוליטיס כיבית בעקבות דמם הקשור במחלה. כיוון שאנמיה מחסר ברזל נפוצה במחלת IBD, חשוב לשים דגש על תיסוף מותאם. באם קיימת אי סבילות לתוסף אנטרלי, יש לטפל פראנטרלית בהמלצת הרופא המטפל[2]. כשל בגדילה, עיכוב בהתפתחות המינית, שימוש בסטרואידים הם גורמים אשר יש לקחת בחשבון במתן המלצות תזונתיות. אחד האתגרים התזונתיים הקשים בילדים חולי IBD הם שמירה על בריאות העצם ותיקון אנמיה מחסר ברזל[3]. מומלץ תיסוף בוויטמין D וסידן בחולי IBD המטופלים בסטרואידים. תשומת לב נדרשת גם לוויטמינים מסיסי שומן נוספים מסוג A ,K ,E וכמו כן ויטמינים נוספים כגון ויטמין C, חומצה פולית, ויטמין B12, ברזל, אבץ, נחושת, סידן ומגנזיום[2]. בחולים עם מצבי חסר יש לתקן בהתאם, ייתכן וההמלצות הקיימות לרמות תיסוף הן נמוכות מדי לאוכלוסייה זו[4]. ככלל מולטיויטמין מומלץ לכל חולי IBD, בייחוד במטופלים עם היצרות במעי אשר גורמת להגבלה תזונתית וקושי להגעה להמלצות התזונתיות[2].
יסודות קורט - אבץ וסלניום
מחסורים משמעותיים של אבץ הם נדירים בילדים עם IBD אך ילדים עם שלשולים ממושכים (מעל 4 שבועות) עלולים לסבול ממחסור. ניתן לשקול ניטור אבץ בילדים עם שלשולים ממושכים, באם נצפה מחסור של אבץ, טיפול קצר טווח של 2–4 שבועות בתוסף פומי לרוב יספיק לצורך שיפור המדד בסרום. מחקרי קוהורט אשר נעשו בתחום הראו כי צריכת אבץ בילדים עם מחלות IBD נמוכה בכ-15 אחוזים בהשוואה לילדים בריאים והראו כי רמות האבץ בדם נמוכות בכ-40 אחוזים בילדים עם IBD ובילדים עם מחלת קרוהן בפרט, אך מספר המשתתפים הקטן לא מאפשר להסיק גורף על מנת לצאת בהמלצות.
לא נמצאו מספיק מחקרים שבדקו רמות סלניום בילדים. על פי ההמלצות האחרונות של ESPGHAN (European Society for Paediatric Gastroenterology Hepatology and Nutrition) לא ניתן להמליץ על ניטור ותיסוף קבוע של אבץ וסלניום עקב מחסור במידע קיים[5].
מינרלים – ברזל וסידן
ברזל: אנמיה מחוסר ברזל ואנמיה של מחלות כרוניות כפי שהוגדרה על פי ההנחיות של ECCO (European Crohn´s and Colitis Organisation) נפוצות בילדים עם IBD. בכ-50 אחוזים מהילדים קיימת אנמיה גם לאחר השריית הפוגה במחלה. תוסף פומי של ברזל נמצא פעמים רבות עם אי סבילות ותופעות לוואי גסטרואינטסטינאליות (בחילות, כאבי בטן, עצירות) ולכן קיימת גם חוסר ההיענות לתוסף פומי. אין מחקרים בילדים אשר השוו בין תוסף ברזל פומי לבין תוסף ברזל בוריד (IV - Intra-Venous) אך מחקרים במבוגרים הראו סבילות טובה יותר לתוסף ברזל דרך הוריד[5]. תוסף ברזל מומלץ לכל הילדים עם IBD בנוכחות אנמיה מחוסר ברזל. מחקרים הראו כי תוסף ברזל פומי עלול להחמיר דלקת ואף לשנות את הפלורה של המעי לכן בנוכחות דלקת תוסף ברזל פומי אינו מתאים לטיפול באנמיה מחוסר ברזל. תוסף ברזל פומי יכול להתאים לטיפול באנמיה קלה (המוגלובין מעל 10 מיליגרם/דציליטר) ובהיעדר סמני דלקת. מומלץ לנטר רמות ברזל באופן קבוע ולתסף בהתאם לצורך[5].
סידן: רבים מחולי IBD צורכים רמות נמוכות מההמלצות של סידן. מחקרים הראו כי ילדים עם IBD נמצאים בסיכון לצפיפות עצם נמוכה יותר מילדים בריאים אך הקשר בין תוסף סידן לבין צפיפות עצם טרם הובהר. על פי ההנחיות התזונתיות של ESPGHAN מומלץ לבחון רמות צריכה של סידן בילדים עם IBD ולתסף במידת הצורך.
ויטמינים מסיסי שומן – K ,E ,D ,A
ויטמין D הוא ויטמין חיוני לבריאות העצם, בעל תפקיד חשוב ברגולציה של מערכת החיסון וחשוב לרגולציה של סידן וזרחן בגופינו. במספר מחקרים בילדים עם IBD נמצאו רמות נמוכות של ויטמין D בסרום (D-25-OH) בהשוואה לילדים בריאים כאשר חשיפה ממושכת לקורטיקוסטרואידים הייתה קשורה לעלייה בסיכון לחסר של ויטמין D. מחקרים אשר בחנו את המינון המומלץ לתיסוף לא הראו הבדל משמעותי בין רמות התיסוף השונות (400 יחידות בינלאומיות/יממה בהשוואה ל-2,000 יחידות בינלאומיות/יממה). מחקר רנדומלי מבוקר הראה יתרון לתיסוף מוגבר של ויטמין D ( 2,000 יחידות בינלאומיות/יממה או 50,000 יחידות בינלאומיות/שבוע). הקשר בין תיסוף של ויטמין D וקלציום לבין צפיפות עצם בילדים טרם הובהר. אין מספיק מידע כדי להמליץ על ניטור או תיסוף של ויטמיני A ,E ,K[5].
ויטמינים מסיסי מים
חומצה פולית: מחסורים קליניים משמעותיים של חומצה פולית אינם נפוצים בילדים עם זאת, ילדים עם IBD נמצאים בסיכון מוגבר לחסרים של חומצה פולית בהשוואה לכלל האוכלוסייה ולכן חשוב לבחון רמתה אחת לשנה. לפי המלצות ה-ESPGHAN במצב חסר של חומצה פולית ניתן לתסף בתוסף פומי של חומצה פולית במינון של 1 מיליגרם/יממה למשך 2–3 שבועות. יש לתסף חומצה פולית בקביעות בילדים שמטופלים ב-MTX (מטוטרקסאט) במינון של 1 מיליגרם/יממה או 5 מיליגרם/שבוע[5].
ויטמין B12: על פי הנחיות ה-ESPGHAN מומלץ לנטר אחת לשנה לפחות רמות של קובלאמין (Cobalamin) בסרום או של חומצה מתילמלונית (Methylmalonic acid) בדם או בשתן בילדים עם מחלת קרוהן פעילה באילאום, בילדים עם כריתה של האילאום מעל 20 סנטימטר ובילדים עם מחלת קוליטיס כיבית אשר עברו ניתוח פאוץ'. במחסורים של ויטמין B12 מומלץ לתסף ב-B12 בזריקה לשריר. לילדים עם כריתת אילאום טרמינלי מעל 20 סנטימטר סיכון מוגבר למחסור של ויטמין B12. ילדים עם כריתה מעל 60 סנטימטר באילאום הטרמינלי יצטרכו לקבל תוסף B12 במשך כל חייהם[5].
מחסור במידע אינו מאפשר המלצה לניטור קבוע או תיסוף של ויטמינים B7 ,B6 ,B3 ,B2 ,B1 וויטמין C עם כי חסרים של ויטמינים אלו בצריכה ובבדיקות דם תועדו בספרות[5]. קיימת חשיבות רבה להערכה תזונתית והנחיה תזונתית מותאמת אישית.
פרוביוטיקה: קיים מידע מוגבל ממחקרים לגבי השפעת הפרוביוטיקה במחלות קרוהן וקוליטיס כיבית להשריית ההפוגה או לשמירה עליה. עם זאת, קיים מידע מוגבל לטובת VSL#3/וויוומיקס ועל Lactobacillus reuteri ATCC 55730 כתוספת לטיפול הסטנדרטי לצורך השריית הפוגה במחלת קוליטיס כיבית קלה עד בינונית בילדים. בנוסף, מחקרים הראו כי פרוביוטיקה מסוג VSL#3/וויוומיקס והזן Escherichia coli Nissle 1917 אינם נחותים מטיפול תרופתי ב-aminosalicylic acid-5 (ASA-5) לצורך שמירה על הפוגה בילדים על מחלת קוליטיס כיבית קלה עד בינונית[5]. בחולים מנותחי פאוץ' פרוביוטיקה מסוג VSL#3/וויוומיקס, מפחיתה התלקחויות ויעילה לשמירת הפוגה אשר הושגה לאחר טיפול אנטיביוטי אך מצב זה לא נפוץ בילדים[2]. ההנחיות הן ספציפיות לזן ולא ניתן להסיק לגבי זנים אחרים. לא מומלץ השימוש בפרוביוטיקה בילדים חולי קרוהן לצורך השראה או שמירה על ההפוגה[5]. יש לעשות שימוש זהיר בפרוביוטיקה בילדים עם קטטר לוריד מרכזי או בילדים מדוכאי חיסון. מומלץ לצרוך מזונות המכילים רכיבים פרהביוטיים ופרוביוטיים[2].
אומגה 3: לא נצפתה יעילות בהשגת הפוגה או שמירה עליה[6]. אין מידע בילדים על מנת לצאת בהנחיות לגבי תוסף זה.
כורכומין: כורכומין הוא פנול טבעי אשר נפוץ בשימוש עתיק כצמח מרפא. לא ניתן להמליץ על תיסוף כורכומין בשל מחסור במידע מספק בילדים[7].
- המלצות הוועדה
| המלצה | חוזק ההמלצה | רמת הוכחה |
|---|---|---|
| מומלץ לשלב מולטיויטמין ומינרל מותאם לילדים עם אכילה מוגבלת | I | B |
| לא מומלץ לתסף ילדים במולטיויטמין ומינרל כאשר הם שותים מעל 50 אחוזים מהצרכים התזונתיים ממזון רפואי | I | C |
| רצוי לשקול מתן תוסף של VSL#3/ויוומיקס אוLactobacillus reuteri ATCC 55730 בילדים עם קוליטיס כיבית בדרגת חומרה קלה-בינונית להשראת הפוגה בנוסף לטיפול הסטנדרטי | IIa | B |
| מומלץ לשקול מתן של תוסף פרוביוטיקה VSL#3/ויוומיקס לשמירה על הפוגה בילדים עם מחלת קוליטיס כיבית בדרגת חומרה קלה עד בינונית | I | B |
| מומלץ לתסף עם VSL#3/ויוומיקס לחולי UC שעברו IPAA (Ileal Pouch–Anal Anastomosis) למניעת פאוצ'יטיס | I | A |
| ניתן לשקול תוסף כורכומין במינון של 2–3 גרם/יום לצורך השרייה ושמירה על ההפוגה במחלת קוליטיס כיבית מעל גיל 11. אין עדות לשמירה והשריית הפוגה במחלת קרוהן | IIb | C |
| לא ניתן להמליץ על ניטור קבוע או תיסוף אבץ וסלניום בילדים מאחר שאין מספיק ראיות | III | C |
| מומלץ לתסף באבץ אלמנטלי של 20–40 מיליגרם/יממה במשך 2–4 שבועות בילדים עם שלשולים ממושכים (מעל 4 שבועות) ומשמעותיים (מעל 300 גרם/יממה) כאשר נצפתה רמה נמוכה של אבץ בדם | I | C |
| מומלץ לתסף בתוסף ברזל פומי בנוכחות אנמיה קלה מחוסר ברזל (המוגלובין מעל 10) וללא נוכחות דלקת | I | C |
| מומלץ לא לתת תוסף פומי של ברזל בנוכחות דלקת. תוסף ברזל דרך הוריד (IV) הוא התוסף המועדף בנוכחות של אנמיה מחוסר ברזל ובנכוחות דלקת, בהמלצת רופא | I | A |
| אם נצפו חסרים של מגנזיום, תוסף פומי לטווח קצר (4-2 שבועות) מומלץ להשבת הרמות התקינות בדם | I | C |
| מומלץ לתסף בתוסף סידן פומי בצריכת סידן נמוכה מההמלצות, במינונים המקובלים לתיסוף | I | C |
| מומלץ לבצע הערכת סטטוס ויטמין D בילדים עם IBD | I | B |
| מומלץ לתסף בוויטמין D בילדים עם IBD בנוכחות מחסורים של ויטמין D בסרום (D-25-OH) מתחת ל-50 ננומול/ליטר או 20 ננוגרם/מיליליטר לפי מינון מקובל | I | C |
| מומלץ לבצע הערכת סטטוס חומצה פולית בילדים עם IBD מדי שנה | I | B |
| בילדים המטופלים ב-MTX מומלץ לשקול תיסוף של חומצה פולית במינון של 1 מיליגרם/יממה או 5 מיליגרם/שבוע | I | B |
| אם קיים חסר של חומצה פולית בדם מומלץ לשקול תיסוף פומי של חומצה פולית במינון של 1 מיליגרם/יממה למשך 2–3 שבועות. | I | B |
| בילדים מחלת קרוהן פעילה באילאום, בילדים עם כריתה של האילאום מעל 20 סנטימטר ובילדים עם מחלת קוליטיס כיבית אשר עברו ניתוח פאוץ מומלץ לנטר רמות ויטמין B12 אחת לשנה לפחות ולתסף במידת הצורך | I | A |
| מומלץ לתסף בוויטמין B12 לאורך כל החיים בילדים עם כריתה מעל 60 סנטימטר באילאום הטרמינלי | I | A |
(*) לקריאה בהרחבה על התוספים נא לקרוא בפרק 5 תוספים במבוגרים.
ביבליוגרפיה
- ↑ Vasseur, F., et al., Nutritional status and growth in pediatric Crohn's disease: a population-based study. Am J Gastroenterol, 2010. 105(8): p. 1893-900.
- ↑ 2.0 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 Brown, A.C., S.D. Rampertab, and G.E. Mullin, Existing dietary guidelines for Crohn's disease and ulcerative colitis. Expert Rev Gastroenterol Hepatol, 2011. 5(3): p. 411-25.
- ↑ Conklin, L.S. and M. Oliva-Hemker, Nutritional considerations in pediatric inflammatory bowel disease. Expert Rev Gastroenterol Hepatol, 2010. 4(3): p. 305-17.
- ↑ O'Malley, T. and R. Heuberger, Vitamin D status and supplementation in pediatric gastrointestinal disease. J Spec Pediatr Nurs, 2011. 16(2): p. 140-50.
- ↑ 5.0 5.1 5.2 5.3 5.4 5.5 5.6 5.7 5.8 Miele, E., et al., Nutrition in Pediatric Inflammatory Bowel Disease: A Position Paper on Behalf of the Porto Inflammatory Bowel Disease Group of the European Society of Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr, 2018. 66(4): p. 687-708.
- ↑ Turner, D., et al., Omega 3 fatty acids (fish oil) for maintenance of remission in Crohn's disease. Cochrane Database Syst Rev, 2009(1): p. CD006320.
- ↑ Kumar, S., et al., Curcumin for maintenance of remission in ulcerative colitis. Cochrane Database Syst Rev, 2012. 10: p. CD008424.