יתר לחץ דם - הנחיה קלינית

ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.

הנחיה קלינית – יתר לחץ דם – אבחנה, טיפול ואיזון,
כולל ההנחיות העדכניות לאבחון וטיפול ביתר לחץ דם במבוגרים ובילדים - 2019.

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – יתר לחץ דם מערכתי

יתר לחץ דם - הנחיה קלינית
מאת פרופסור עדי לייבה, ד"ר שוקי לשם, ד"ר סוהיר אסדי, פרופסור אהוד גרוסמן

תוכן עניינים

• יתר לחץ דם - הגדרה, אבחנה, וצורות מדידה
• הנחיות לניהול חולה עם יתר לחץ דם ראשוני ושניוני
• הנחיות לשינוי אורחות חיים והגבלת מלח בדיאטה
• יתר לחץ דם - התחלת טיפול תרופתי ויעדי הטיפול
• טיפול פארמקולוגי לאיזון יתר לחץ-דם
• יתר לחץ דם עמיד
• טיפול ביתר לחץ דם עמיד - מפתוגנזה לפרמקולוגיה
• מעקב אחר חולה עם יתר לחץ דם מטופל
• אפידמיולוגיה של יתר לחץ דם
• הנחיות לטיפול ביתר לחץ דם במבוגרים ובמבוגרים מאד
• יתר לחץ דם בילדים ובצעירים
• הנחיות הטיפול ביתר לחץ דם בנוכחות מחלת כליות
• יתר לחץ דם בשל מחלה בעורקי הכליות - Renovascular hypertension
• יתר לחץ דם אנדוקריני
• יתר לחץ דם משני - מצבים נוספים
• הטיפול ביתר לחץ דם בבית החולים ובמצבי חירום של יתר לחץ דם
• יתר לחץ דם בסוכרת
• השמנה ויתר לחץ דם
• יתר לחץ דם, המוח, הלב וכלי הדם
• השפעות סביבתיות ותעסוקתיות על לחץ הדם

• נכתב על ידי
• דבר העורך
• הקדמה
• רשימת מונחים

ערך זה הוא הנחיה קלינית סגורה לעריכה
יתר לחץ דם – אבחנה, טיפול ואיזון
הוועדה המקצועית	האיגוד הישראלי לנפרולוגיה ויתר לחץ דם; החברה ליתר לחץ דם בישראל; האיגוד הישראלי לרפואה פנימית; האיגוד הקרדיולוגי בישראל; האיגוד הישראלי למחלות ילדים; איגוד רופאי המשפחה בישראל; האגודה הישראלית לאנדוקרינולוגיה
עריכה	פרופסור עדי לייבה, ד"ר שוקי לשם, ד"ר סוהיר אסדי, פרופסור אהוד גרוסמן
תחום	נפרולוגיה ויתר לחץ דם
תאריך פרסום	ינואר 2019
הנחיות קליניות מתפרסמות ככלי עזר לרופא/ה ואינן באות במקום שיקול דעתו/ה בכל מצב נתון

נכתב על ידי

• ד"ר כרמית אלמוג - מומחית לנפרולוגיה ויתר לחץ דם, מרכזת תחום יתר לחץ דם, מרכז רפואי רבין
• ד"ר אמיתי אלקיים - מרכז הייעוץ הווירטואלי ביתר לחץ דם, מכבי שירותי בריאות ואסותא רמת החייל
• ד"ר סוהיר אסדי - מנהלת המחלקה לנפרולוגיה ויתר לחץ דם, הקריה הרפואית רמב"ם יו"ר, החוג ליתר לחץ דם, האיגוד לנפרולוגיה ויתר לחץ דם
• פרופסור שי אפרתי - מנהל המכון לנפרולוגיה ויתר לחץ דם, מרכז רפואי אסף הרופא
• פרופסור מיכאל בורשטין - מומחה לרפואה פנימית ויתר לחץ דם, המרכז לטיפול ביתר לחץ-דם, ביה"ח הדסה הר-הצופים
• פרופסור עידו בן-דב - המחלקה לנפרולוגיה ויתר לחץ דם, המרכז הרפואי הדסה
• ד"ר דב גביש - מנהל מחלקה פנימית א', מרכז רפואי ע"ש א. וולפסון
• פרופסור אורי גולדבורט - פרופסור מן המניין (אמריטוס) לאפידמיולוגיה, הפקולטה לרפואה באוניברסיטת תל אביב
• ד"ר אלי גולן - מנהל היחידה להמודיאליזה, המכון לנפרולוגיה ויתר לחץ דם, מרכז רפואי "מאיר"
• פרופסור אהוד גרוסמן -מומחה ליתר לחץ דם, מנהל האגף לרפואה פנימית, מרכז רפואי שיבא דיקאן, הפקולטה לרפואה ע"ש סאקלר, אוניברסיטת תל אביב
• פרופסור אלון גרוסמן - מנהל מחלקה פנימית ב', בית חולים בילינסון
• ד"ר קרן דואניס - סגנית מנהל המכון לנפרולוגיה ויתר לחץ דם, בית חולים אסף הרופא
• ד"ר דרור דיקר - מנהל מחלקה פנימית ד', מרכז רפואי השרון, מומחה להשמנה ויתר לחץ דם
• ד"ר טליה וולק - מנהלת המחלקה לרפואה פנימית ד', מרכז רפואי שערי צדק, מזכירת החברה הישראלית ליתר לחץ דם
• ד"ר שני זילברמן - מומחית לנפרולוגיה ויתר לחץ דם, מרכז רפואי אסף הרופא
• פרופסור יורם יגיל - מנהל המערך לנפרולוגיה ויתר לחץ דם, המרכז הרפואי האוניברסיטאי ברזילי
• פרופסור יאיר יודפת - יועץ יתר לחץ דם במרכז לסקר רפואי, המרכז הרפואי "שיבא"
• פרופסור חיים יוספי - מנהל המערך הקרדיולוגי, מרכז רפואי ברזילי
• ד"ר דני לוטן - יו"ר האיגוד הישראלי לנפרולוגיה ויתר לחץ דם בילדים
• ד"ר רונן לוי ורדי - מומחה לנפרולוגיה ויתר לחץ דם, המערך לנפרולוגיה ויתר לחץ דם, המרכז הרפואי האוניברסיטאי ברזילי
• פרופסור עדי לייבה - מנהל המכון לנפרולוגיה ויתר לחץ דם, ביה"ח האוניברסיטאי אסותא אשדוד
  יו"ר, החברה הישראלית ליתר לחץ דם
• ד"ר אבשלום ליבוביץ - מנהל מחלקה פנימית ד, מרכז רפואי ע"ש חיים שיבא, תל השומר
• ד"ר שוקי לשם -יועץ ליתר לחץ דם, קופ"ח "לאומית"; גזבר, החברה הישראלית ליתר לחץ דם
• ד"ר גיא מילוא - מנהל היחידה להמודיאליזה, המחלקה לנפרולוגיה ויתר לחץ דם, הקריה הרפואית רמב"ם
• ד"ר ג'רום מרקוזון - מנהל שירות יתר לחץ דם, המכון לנפרולוגיה ויתר לחץ דם, המרכז הרפואי כרמל, חיפה
• ד"ר יונית מרקוס - מנהלת השירות ליתר לחץ דם, המכון לאנדוקרינולוגיה, סוכרת, מטבוליזם ויתר לחץ דם, המרכז הרפואי תל אביב ע"ש סוראסקי
• ד"ר אדוארדו פודחרני - מנהל מכון אדם ליתר לחץ דם, יועץ נפרולוגיה ויתר לחץ דם, שירותי בריאות כללית
• ד"ר פלדמן לאוניד - מנהל המכון לנפרולוגיה ויתר לחץ דם, המרכז הרפואי ע"ש אדית וולפסון
• ד"ר ויקטור פרחויקי - מנהל המחלקה לנפרולוגיה ויתר לחץ דם, מרכז רפואי כרמל
  יו"ר, האיגוד הישראלי לנפרולוגיה ויתר לחץ דם
• פרופסור ראובן צימליכמן - מנהל מכון ברונר למחקר קרדיווסקולרי, הפקולטה לרפואה ע"ש סאקלר, אוניברסיטת תל אביב
• פרופסור קונסטנטיני נעמה - מנהלת המרכז לרפואת ספורט, ביה"ח "שערי צדק"
• ד"ר זאב קציר - מנהל היחידה להמודיאליזה - מבוגרים ומנהל השירות לנפרולוגית ילדים, ביה"ח האוניברסיטאי אסותא אשדוד
• פרופסור תלמה רוזנטל - פרופסור מן המניין (אמריטוס), המחלקה לפיזיולוגיה ופרמקולוגיה, היחידה ליתר לחץ דם, בית הספר לרפואה ע"ש סאקלר, אוניברסיטת תל אביב
• פרופסור נפתלי שטרן - מנהל המכון לאנדוקרינולוגיה, סוכרת, מטבוליזם ויתר לחץ דם, המרכז הרפואי תל אביב ע"ש סוראסקי
• פרופסור מיקי שכטר - מנהל היחידה למחקרים קליניים, מרכז הלב, מרכז רפואי "שיבא", תל השומר
• פרופסור יוסי שמש - מנהל מרפאת סיקור הלב והשירות לאיבחון מוקדם של מחלת לב כלילית, מרכז רפואי "שיבא", תל השומר
• ד"ר מיכל שני - יו"ר איגוד רופאי המשפחה בישראל
• פרופסור יונתן שרעבי - מנהל המכון ליתר לחץ דם, מרכז רפואי "שיבא", תל השומר

בשם

• החברה הישראלית ליתר לחץ דם
• האיגוד הישראלי לנפרולוגיה ויתר לחץ דם
• האיגוד הישראלי לנפרולוגית ילדים
• האיגוד הקרדיולוגי בישראל
• איגוד רופאי המשפחה בישראל
• האיגוד הישראלי לרפואה פנימית
• האגודה הישראלית לאנדוקרינולוגיה

עורכים

• פרופ' עדי לייבה - מנהל המכון לנפרולוגיה ויתר לחץ דם, ביה"ח האוניברסיטאי אסותא אשדוד, יו"ר, החברה הישראלית ליתר לחץ דם
• ד"ר שוקי לשם - יועץ ליתר לחץ דם, קופ"ח "לאומית", גזבר, החברה הישראלית ליתר לחץ דם
• ד"ר סוהיר אסדי - מנהלת המחלקה לנפרולוגיה ויתר לחץ דם, הקריה הרפואית רמב"ם, יו"ר, החוג ליתר לחץ דם, האיגוד הישראלי לנפרולוגיה ויתר לחץ דם
• פרופ' אהוד גרוסמן - מומחה ליתר לחץ דם, מנהל האגף לרפואה פנימית, מרכז רפואי שיבא, דיקאן, הפקולטה לרפואה ע"ש סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

דבר העורך

יתר לחץ דם היא מחלה המכילה את הכל: פיזיולוגיה מרתקת, פתופיזיולוגיה מסובכת ועושר של טיפולים פרמקולוגיים.

בצעדים מהוססים, נוספים לעולם זה יותר מכשירים וטכנולוגיות, אם לטובת מדידה מדויקת ואם לטובת ניסיון להטיב עם החולה עם יתר לחץ דם עמיד.

אני שמח להגיש לפניכם ספר, המיועד בעיקרו לרופא הראשוני, המתמחה או המומחה לרפואת משפחה או לרופא העוסק ברפואה פנימית על מקצועותיה השונים, ולכל מי שרוצה להעמיק בידע הקשור ליתר לחץ דם, בבחינת "והגית בו יומם וליל".

הספר מנגיש לציבור הרופאים הנחיות רפואיות עדכניות לאבחנה, טיפול ואיזון יתר לחץ דם. בהיותן הנחיות, השתדלנו להיות ברורים וחדים, להימנע מערפול (אותו פגשנו גם בהנחיות הבינלאומיות בכמה מקרים) ולתת מתווה ברור אשר יאפשר לרופא לטפל בחולים באופן שיפחית למינימום את הסיכון הקרדיווסקולרי הכרוך ביתר לחץ דם. הפחתה ראשונית של לחץ הדם מתחת ל-140/90 ממ"כ, וניסיון זהיר ומבוקר, במרבית החולים, להפחית את ערכי לחץ הדם ל-130 ממ"כ סיסטולי ול-80 ממ"כ דיאסטולי במרפאה, ואף מתחת לכך, במדידות ביתיות, הוא צעד חשוב לטובת הקטנת הסיכון השיורי (residual risk).

אך לספר יש נדבכים נוספים. אנו נמצאים בעידן רפואה מותאמת אישית, אין חולה הדומה למישנהו, ובוודאי בתחום יתר לחץ הדם אנו מבינים ש"המספרים" מחביאים מאחוריהם פנוטיפים שונים ומשונים של המחלה. על כן העמקנו בכלל התחומים, ויצרנו ספר מקיף, המאפשר גישה טיפולית ייחודית לכל חולה.

נהנתי מאד מעבודה עם מחברי הספר. יש לנו קהילה מדעית מדהימה, וכל שאנו צריכים זה להזניח מעט את האגו האישי, ולעבוד ביחד, להקשיב ולא רק לדבר.

חשוב לי שספר זה יגיע עד אחרון הרופאים, ושנצליח יחדיו להפחית את התחלואה והתמותה שעדיין קיימת בחולה אשר לא זוכה לאיזון לחץ דם מיטבי.

לרופאים הצעירים ניתנת הזדמנות להיכנס לעולם של קליניקה, מחקר, הוראה וקריירה רפואית שמעטים כמוהו בעולם הרפואה הפנימית, מחלות הכליה, הלב והמטבוליזם.

פרופסור עדי לייבה
יו"ר, החברה הישראלית ליתר לחץ דם
מנהל המכון לנפרולוגיה ויתר לחץ דם, ביה"ח האוניברסיטאי אסותא אשדוד הפקולטה למדעי הבריאות, בית הספר לרפואה ע"ש גולדמן, אוניברסיטת בן-גוריון בנגב, כתובתי: adilei@assuta.co.il.

הקדמה

יתר לחץ דם - מ"תגובה פיזיולוגית נורמלית" לגורם התחלואה הקרדיווסקולרית הראשון בחשיבותו בעולם.

פרופסור תלמה רוזנטל.

כאשר מחלת יתר לחץ דם היא המחלה הכרונית השכיחה ביותר, וכל בר בי רב מודע לה, קשה להאמין עד כמה הייתה הבורות בשטח זה קיימת עד לפני זמן לא רב. ההתענינות במחלה החלה לצבור תאוצה רק בשנת 1896 כאשר RIVA ROCCI פיתח את מכשיר מד לחץ הדם הראשון בעזרת הספיגמומנומטר, אשר אפשר לראשונה מדידה מדויקת של לחץ הדם במרפאה. בשנת 1905, NIKOLA KOROTKOFF פיתח את טכניקת הבדיקה, כאשר שרוולית המדידה הצמודה לזרוע, מנופחת עד חסימת העורק, ולאחר מכן הלחץ משוחרר באיטיות תוך האזנה בעזרת הסטטוסקופ לקולות הנשמעים עד העלמותם המוחלטת.

המונח יתר לחץ דם ראשוני, תואר לראשונה על ידי EBERHARD FRANK, אשר תיאר עלית לחץ דם ללא סיבה שניתנת לאיבחון. בשנת 1928 תואר המונח יתר לחץ דם ממאיר (מליגני) על ידי רופאים מה- Mayo clinic; מונח זה תיאר תסמונת הכוללת לחץ דם גבוה מאוד הגורם לקריסת מערכות חיוניות כמו שבץ מוחי, אי ספיקה לבבית וכיליתית. נשיא ארצות הברית במלחמת העולם השנייה, פרנקלין דלנו רוזוולט, סבל מיתר לחץ דם ממאיר, טופל בתרופות הרגעה ושינה למחלתו, ועקב כושרו הירוד איפשר בוועידת יאלטה לרוסים לקבל חלק גדול יותר של גרמניה.

באותה תקופה חומרת המחלה לא הוערכה די הצורך. בשנת 1931 טען JOHN HAY מאוניברסיטת ליברפול כי קיימת הגזמה בגישה למחלה ועוד עלול לבוא איזה שוטה ויציע להוריד את לחץ הדם, דבר שאינו רצוי. גם WHITE מארצות הברית טען באותה תקופה שיתר לחץ דם הוא מנגנון תגובתי חשוב ונורמלי ואל לנו לגעת בו, גם אם נוכל להורידו. רק בשנות ה-50, בעקבות פרסום מחקר ה-Framingham Heart Study, הצביעו LEVY וחבריו על הקשר הישיר בין גובה לחץ הדם ועליה בנוקשות העורקים, כמו גם על הקשר לעיבוי דופן שריר הלב. מאוחר יותר NISH תיאר את יחסי הגומלין בין מערכת העצבים האוטונומית, והכליות בוויסות לחץ הדם.

השפעת הגורם הסביבתי על לחץ הדם הודגמה לראשונה על ידי SIR PICKERING אשר הדגים קפיצה בלחץ הדם בתגובה לגירוי כואב או שיחה בעלת עקה נפשית. מאז נעשו מחקרים רבים שהוכיחו את היעילות של הורדת לחץ דם ולנו ברור שיתר לחץ דם הוא הגורם מספר אחד לתחלואה ותמותה קרדיווסקולרית.

רשימת מונחים

• לחץ דם מיטבי - ערכי לחץ דם (ל"ד) במרפאה נמוכים מ-120 מ"מ כספית (ממ"כ) סיסטולי וגם מ-80 ממ"כ דיאסטולי (הוועדה החליטה להשאיר מונח זה ע"פ הגדרות המדידה המרפאתית, מבלי להגדיר ערכים מקבילים בבית או בניטור 24 שעות).
• לחץ דם תקין - ערכי ל"ד במרפאה בטווח 120–129 ממ"כ סיסטולי ו/או בטווח 80–84 ממ"כ דיאסטולי (הוועדה החליטה להשאיר מונח זה ע"פ הגדרות המדידה המרפאתית, מבלי להגדיר ערכים מקבילים בבית או בניטור 24 שעות).
• לחץ דם גבולי - ערכי ל"ד במרפאה בטווח 130–139 ממ"כ סיסטולי ו/או בטווח 85–89 ממ"כ דיאסטולי. (הוועדה החליטה להשאיר מונח זה ע"פ הגדרות המדידה המרפאתית, מבלי להגדיר ערכים מקבילים בבית או בניטור 24 שעות).
• לחץ דם תקין מתמשך - ערכי ל"ד בתחום המיטבי/ תקין / גבולי במרפאה וממוצע ל"ד בבית ובניטור ל-24 שעות תקין. (ממוצע ל"ד בבית נמוך מ-135/85 ממ"כ וממוצע ל"ד בניטור 24 שעות נמוך מ-130/80 ובשעות היום נמוך מ-135/85 ובשעות הלילה נמוך מ-120/70 ממ"כ). הוועדה מדגישה שלהגדרת ל"ד תקין מתמשך נדרשים ערכים תקינים גם בבית וגם בניטור ל-24 שעות.
• יתר לחץ דם (יל"ד) - האבחנה נקבעת על סמך ממוצע ערכי ל"ד סיסטולי > 140 ממ"כ ו/או דיאסטולי > 90 ממ"כ במדידות חוזרות במרפאה. הוועדה ממליצה לאשר את האבחנה במדידות ביתיות ( ממוצע ערכים במדידות חוזרות > 135 ממ"כ סיסטולי ו/או > 85 ממ"כ דיאסטולי) ובניטור ל-24 שעות (ממוצע 24 שעות > 130 ממ"כ סיסטולי, ו/או > 80 ממ"כ דיאסטולי, או ממוצע יום > 135 ממ"כ סיסטולי ו/או ממוצע יום > 85 ממ"כ, או ממוצע לילה > 120 ממ"כ סיסטולי ו/או ממוצע > 70 ממ"כ דיאסטולי).
• יתר לחץ דם לילי - האבחנה תיקבע כאשר הערכים בניטור ל"ד ל-24 ש ממוצע ל"ד סיסטולי בלילה > 120 ממ"כ ו/או ממוצע ל"ד דיאסטולי בלילה > 70 ממ"כ.
• יתר לחץ דם מתמשך - ערכים בטווח יל"ד בכל שיטות המדידה: גם במרפאה, וגם מחוץ למרפאה.
• יתר לחץ דם של חלוק לבן - הממוצע במרפאה או בבית בתחום יל"ד, אך בניטור ל-24 שעות הערכים תקינים ללא טיפול תרופתי להורדת ל"ד.
• יתר לחץ דם לא מאוזן של חלוק לבן -הממוצע של ערכי ל"ד במדידות במרפאה מעל ערכי המטרה למרות טיפול תרופתי אך במדידות מחוץ למרפאה ל"ד בערכי המטרה.
• יתר לחץ דם ממוסך- ממוצע הערכים במרפאה בתחום המיטבי/ תקין או גבולי, אך מדידות בבית ובניטור ל-24 שעות הין מעל תחום הנורמה.
• יתר לחץ דם לא מאוזן ממוסך - ערכי ל"ד במרפאה עם טיפול תרופתי להורדת ל"ד מתחת לערכי המטרה אך הערכים מחוץ למרפאה גבוהים מערכי המטרה.
• יתר לחץ דם עמיד - ערכי ל"ד גבוהים מ-140/90 ממ"כ למרות 3–6 חודשים של טיפול ב-3 תרופות הפועלות במנגנון שונה (אחת מהן היא משתן) במינון המרבי שנסבל.
• תת לחץ דם תנוחתי - ירידת ל"ד סיסטולי ב-20 ממ"כ לפחות ו/או דיאסטולי ב-10 ממ"כ לפחות, דקה ו-3 דקות לאחר מעבר משכיבה לעמידה.
• יתר לחץ דם ראשוני - יל"ד ללא מחלה מוגדרת המסבירה את קיומו.
• יתר לחץ דם שניוני - יל"ד הנובע ממחלה מוגדרת המסבירה את קיומו.
• ילדים - מינקות עד גיל 17, כולל
• בוגרים - גילאי 18–64
• מבוגרים - גילאי 65–79
• מבוגרים מאד - גיל 80 ומעלה