האיגוד הישראלי לרפואת משפחה

הבדלים בין גרסאות בדף "המדריך לטיפול בסוכרת - סיווג סוגי הסוכרת והמשמעות הטיפולית - Classification of diabetes and its therapeutic significance"

מתוך ויקירפואה

 
(150 גרסאות ביניים של 5 משתמשים אינן מוצגות)
שורה 1: שורה 1:
{{ערך בבדיקה}}
+
{{Sub Chapter
 +
|Book=המדריך לטיפול בסוכרת
 +
|Chapter number=3
 +
|Sub Chapter number=2
 +
}}
 
{{ספר|
 
{{ספר|
|שם הספר= [[המדריך לטיפול בסוכרת]]  
+
|שם הספר= [[המדריך לטיפול בסוכרת]]
|תמונה=[[קובץ:Blue circle for diabetes.svg|120px]]
+
|תמונה=[[קובץ:מדריךסוכרת.jpg|200px]]
|valign="top"|שם המחבר= ד"ר מריאלה גלאנט, ד"ר עופרי מוסנזון
+
|שם המחבר= ד"ר מאיה איש-שלום, [[משתמש:עופרי מוסנזון|ד"ר עופרי מוסנזון]], ד"ר מריאלה גלאנט
 
|שם הפרק= '''סיווג סוגי הסוכרת והמשמעות הטיפולית'''
 
|שם הפרק= '''סיווג סוגי הסוכרת והמשמעות הטיפולית'''
|עורך מדעי=
+
|עורך מדעי=פרופסור איתמר רז
|valign="top"|מוציא לאור=[[המועצה הלאומית לסוכרת]], {{ש}}משרד הבריאות
+
|מאת=[[המועצה הלאומית לסוכרת]], {{ש}}משרד הבריאות
|מועד הוצאה=2013
+
|מוציא לאור=
|מספר עמודים=354
+
|מועד הוצאה=2022
 +
|מספר עמודים=614
 
|אחראי הערך=
 
|אחראי הערך=
 
}}
 
}}
 
{{הרחבה|סוכרת}}
 
{{הרחבה|סוכרת}}
{{ראו גם|סוגי סוכרת – Types of Diabetes}}
+
==מבוא==
סוכרת הינה קבוצה הטרוגנית של מחלות שהמשותף להן הוא היפרגליקמיה. תהליכים פתוגנים רבים מעורבים בהתפתחותה ונעים מהיעדר מוחלט של הפרשת אינסולין ועד לתנגודת אינסולין המלווה בחסר יחסי של אינסולין. הבעיה, בשני המקרים, היא כמות לא מספקת של אינסולין יחסית לדרישה לאינסולין. אנו מסווגים את מחלות הסוכרת לשתי קטגוריות עיקריות: סוג 1 וסוג2 , עם שארית קטנה של סוגי סוכרת שונים. רק לפי 40 שנה התייחסו רופאים לכל מקרי ההיפרגליקמיה כאל מצב זהה. הילד הצעיר והרזה הצפוי למות ללא אינסולין והמבוגר הסובל מהשמנת יתר המסוגל לשרוד פשוט בעזרת שינוי הברות (דיאטה) נכנסו שניהם תחת המטרייה הגדולה של "סוכרת". ההבחנה בין סוג 1 וסוג 2 נעשתה בשנות ה-70 של המאה הקודמת, כאשר בחולי סוכרת צעירים התגלו נוגדנים כנגד תאי איים (islet cell antibodies) וזיקה 7-HLA.
+
[[סוכרת]] היא קבוצה מגוונת של מחלות שהמשותף להן הוא [[היפרגליקמיה]] (Hyperglycemia). תהליכים פתוגנים רבים מעורבים בהתפתחותה ונעים מהיעדר מוחלט של הפרשת [[אינסולין]] ועד ל[[תנגודת לאינסולין]] המלווה בחסר יחסי של אינסולין. הבעיה, בשני המקרים, היא כמות לא מספקת של אינסולין יחסית לדרישה לאינסולין.
  
כיום אנו יודעים שלמרות שאנו מתארים סוכרת כמשתייכת לאחת משתי קטגוריות גדולות, ישנם גווני אפור רבים וסוגים חדשים כגון סוכרת אוטו-אימונית חבויה של מבוגרים LADA{{כ}} (Latent Autoimmune Diabetes of Adults) המציגה תכונות הן של סוג 1 והן של סוג 2, וסוכרת מועדת לקטוזיס (Ketosis-prone diabetes), בה חולים הסובלים לכאורה מסוכרת סוג 2 מתייצגים עם חמצת קיטוטית סוכרתית DKA{{כ}} (Diabetic ketoacidosis). לאור זאת חוזרת ועולה השאלה האם סוכרת הנה רצף של מחלות או שהיא מייצגת דווקא שתי ישויות פתופיזיולוגיות נפרדות. ככל שאנו מטיבים להבין את הבסיס הגנטי והמולקולרי לסוכרת, ייתכן והסיווג הנוכחי יתפורר לשיטות סיווג אחרות. בינתיים, הבה נבחן את הקטגוריות כפי שהן קיימות כעת, לפי האגודה האמריקאית לסוכרת ADA {{כ}} (American Diabetic Association) נכון לשנת 2012.
+
אנו מסווגים את מחלות הסוכרת לשתי קבוצות עיקריות: [[סוכרת סוג 1|מסוג 1]] (5 אחוז עד 10 אחוז) ו[[סוכרת סוג 2|מסוג 2]] (90 אחוז~), עם שארית קטנה של סוגי סוכרת שונים. עד שנות ה-60 של המאה ה-20 התייחסו רופאים לכל מקרי ההיפרגליקמיה כאל מצב זהה. הילד הצעיר והרזה הצפוי למות ללא אינסולין והמבוגר הסובל מ[[השמנת יתר]] המסוגל לשרוד בעזרת שינוי הרגלי חיים נכנסו שניהם תחת המטרייה הגדולה של "סוכרת". ההבחנה בין סוג 1 וסוג 2 נעשתה בשנות ה-70 של המאה ה-20, כאשר בחולי סוכרת צעירים התגלו [[נוגדנים]] כנגד האיים של תאי הלבלב (Islet cell antibodies) וזיקה ל-HLA. אנו יודעים שאף על פי שאנו מתארים סוכרת כמשתייכת לאחת משתי קטגוריות גדולות, ישנם גוני אפור רבים כגון [[סוכרת אוטואימונית מאוחרת - Latent autoimmune diabetes of adult|סוכרת אוטואימונית חבויה של מבוגרים]] (LADA,{{כ}} Latent Autoimmune Diabetes of Adults) המציגה תכונות הן של סוג 1 והן של סוג 2, ו[[סוכרת מועדת לקטוזיס]] (Ketosis-prone diabetes), בה חולים הסובלים לכאורה מסוכרת מסוג 2 מתייצגים עם [[חמצת קטוטית סוכרתית – Diabetic ketoacidosis|חמצת קטוטית סוכרתית]] (Diabetic ketoacidosis ,DKA). בנוסף, כ-20 אחוז עד 30 אחוז מחולי הסוכרת מסוג 1 סובלים מעודף משקל/השמנה ועשויים ללקות ב[[תנגודת לאינסולין]], בפרט אם יש להם סיפור משפחתי של סוכרת מסוג 2{{כ}}{{הערה|שם=הערה1|Purnell JQ, Dev RK, Steffes MW, Cleary PA, Palmer JP, Hirsch IB, Hokanson JE, Brunzell JD. Relationship of family history of type 2 diabetes, hypoglycemia, and autoantibodies to weight gain and lipids with intensive and conventional therapy in the Diabetes Control and Complications Trial. Diabetes. 2003 Oct;52(10):2623-9.}}. לאור זאת חוזרת ועולה השאלה האם סוכרת היא רצף של מחלות או שהיא מייצגת שתי ישויות פתופיזיולוגיות נפרדות. ככל שאנו מטיבים להבין את הבסיס הגנטי והמולקולרי לסוכרת, ייתכן שהסיווג הנוכחי יתפורר לשיטות סיווג אחרות.
 +
 
 +
בינתיים, הבה נבחן את הקטגוריות כפי שהן קיימות כעת, לפי האגודה האמריקאית לסוכרת (ADA{{כ}}, American Diabetic Association) בתרשים מספר 1{{כ}}{{הערה|שם=הערה2|Diagnosis and classification of diabetes mellitus. American Diabetes Association. Diabetes Care. 2019;42(Suppl. 1):S13-S28.}}. מטרת הסיווג היא לתאר את סוג הסוכרת, מהלך המחלה, הגנטיקה, התורשתיות שלה, הפנוטיפ הקליני והטיפול האופטימלי{{הערה|שם=הערה3|Thomas CC, Philipson LH. Update on diabetes classification. Med Clin North Am. 2015 Jan;99(1):1-16. doi: 10.1016/j. mcna.2014.08.015. Review.}}. בהקשר זה חשוב להיות מודע לקיומה של הסוכרת המונוגנטית ,MODY אשר אמנם אינה שכיחה, מהווה 3 אחוז עד 4 אחוז מכלל הסוכרת, אך נמצאת בתת-אבחון ניכר. הטיפול בה עשוי להיות שונה בחלק מהמקרים (1,3 MODY), בהם ניתן לרוב לגמול מאינסולין והטיפול המתאים ביותר הוא פומי ([[Sulfonylurea|סולפונילאוריאה]]). בתת-סוג נוסף (2 MODY) אין צורך לטפל בסוכרת בשל סיכון אפסי לפתח סיבוכי סוכרת.
 +
 
 +
[[קובץ:סווג סוכרת1.jpg|ממוזער|מרכז|600 פיקסלים|תרשים 1. סווג סוני הסוכרת{{הערה|שם=הערה3}}.]]
  
 
==סוכרת סוג 1==
 
==סוכרת סוג 1==
 
{{ראו גם|ערכים=[[סוכרת מסוג 1 - Type 1 Diabetes]], [[סוכרת מסוג 1 בגיל הרך - Toddlers Diabetes ]]}}
 
{{ראו גם|ערכים=[[סוכרת מסוג 1 - Type 1 Diabetes]], [[סוכרת מסוג 1 בגיל הרך - Toddlers Diabetes ]]}}
 
===סוכרת מתווכת-מערכת החיסון (Immune-mediated diabetes) (סוג 1a)===
 
===סוכרת מתווכת-מערכת החיסון (Immune-mediated diabetes) (סוג 1a)===
 +
סוכרת סוג 1a נקראה בעבר סוכרת נעורים או סוכרת תלוית-אינסולין. היא נגרמת מחוסר אינסולין עקב הרס אוטואימוני של תאי ביתא באיי הלבלב. מחלה זו מהווה בין 5 אחוז עד 10 אחוז ממקרי הסוכרת, ונראה כי היארעותה עולה בעד 5 אחוז כל שנה (אם כי חלקה היחסי מכלל מקרי הסוכרת בעולם יורדת לאור העלייה החדה עוד יותר במקרי הסוכרת מסוג 2){{כ}}{{הערה|שם=הערה4|DIAMOND Project group. Inceidence and trends of childhood type 1 diabetes worldwide 1990-1999. Diabet Medicine 2006; 23: 857-66.}}{{הערה|שם=הערה5|Harjutsalo V, Sjoberg L,Tuomilehto J. Time trends in the incidence of type 1 diabetes in Finnish children: a cohort study. Lancet 2008; 371:1777-82}}.
 +
 +
סוכרת סוג 1a מאופיינת בנוכחות נוגדנים עצמיים כנגד אנטיגן (Antigens) של תאי ביתא, המהווים סמן להרס תאי ביתא. נוגדנים אלה כוללים נוגדנים עצמיים כנגד: אינסולין (IAA, {{כ}}Insulin Auto-Antibodies), אנטיגן טירוזין פוספטאזה של אינסולינומה (IA-2A{{כ}} ,Tyrosine phosphatase insulinoma antigen), האנזים GADA) Glutamic Acid Decarboxylase) ונוגדן כנגד נשא [[אבץ]] (ZnT8A,{{כ}} 8 Zinc Transporter){{הערה|שם=הערה6|Marian Rewers. Challenges in diagnosing type 1 diabetes in different populations. Diabetes Metabolism Journal 2012; 36:90- 97.}}{{הערה|שם=הערה8|Borg H, Gottsater A, Fernlund P, Sundkvist G. A 12-year prospective study of the relationship between islet antibodies and beta-cell function at and after the diagnosis in patients with adult-onset diabetes. Diabetes. 2002;51:1754-1762.}}. אחד, ולרוב יותר, מנוגדנים אלה נוכח ב-85 אחוז עד 95 אחוז מהחולים המאובחנים כסובלים מסוכרת מסוג 1a, אולם שיעור זה משתנה עם גיל החולה, איכות הבדיקה והמוצא האתני של החולה{{הערה|שם=הערה6}}. אצל עד 10 אחוז מכלל חולי הסוכרת מסוג 1 לא נמצאו נוגדנים חיוביים בעת האבחון ואל לנו להחמיץ את הטיפול הנכון בחולים אלה - טיפול אינטנסיבי באינסולין כמקובל בכלל חולי סוכרת מסוג 1.
 +
 +
באופן טיפוסי סוכרת מסוג 1 מופיעה בנוכחות הפלוטיפים (Haplotypes){{כ}} HLA-DR3,DQB1*0201 (המכונה גם DR3-DQ2) ו/או (DR4,DQB1*0302 (DR4-DQ8. קצב הרס תאי ביתא משתנה בין אנשים שונים. לרוב, ככל שהחולה צעיר יותר כך ההרס אלים יותר וההסתמנות חדה יותר, ועלולה להגיעה ביתר קלות לחמצת קטוטית סוכרתית. אחרים יכולים לחיות זמן רב עם היפרגליקמיה מתונה היכולה להידרדר בפתאומיות עקב גורם עקה (Stressor) כגון [[זיהום]] או [[חבלה]].
 +
 +
בעוד שה-ADA מקבץ את כל החולים עם נוגדנים עצמיים כנגד אנטיגנים של תאי בטא תחת הקטגוריה של סוכרת מסוג 1a, חולים עם נוגדנים עצמיים כנגד איי הלבלב שאינם מתייצגים עם קטוזיס מסווגים בנפרד תחת השם "סוכרת אוטו-אימונית חבויה של מבוגרים" (LADA{{כ}}, Latent Autoimmune Diabetes of Adults), (המכונה לעיתים גם "סוכרת מסוג 1.5", ו-"סוכרת מסוג 1 אטית-התקדמות"){{הערה|שם=הערה7|Naik RG, Palmer JP. Latent autoimmune diabetes in adults (LADA). Rev EndocrMetabDisord. 2003;4(3):233.}}. השאלה האם הסתמנות זו אכן מייצגת קטגוריה נפרדת של מחלה נתונה בוויכוח, אולם נראה כי לחולים אלה תכונות הנמצאות היכן שהוא בין סוכרת מסוג 1 ו-2. לחולי LADA קצב איטי יותר של ירידה ברמת [[C-peptide]] בהשוואה לזו של חולי סוכרת מסוג 1 מבוגרים אולם מהיר יותר מזה של חולי סוכרת מסוג 2{{כ}}{{הערה|שם=הערה8}}.
  
סוכרת סוג 1a נקראה בעבר סוכרת נעורים או סוכרת תלוית-אינסולין. היא נגרמת מחוסר אינסולין עקב הרס אוטואימוני של תאי ביתא באיי הלבלב. מחלה זו מהווה בין 10%-5% ממקרי הסוכרת, ונראה כי היארעותה עולה בעד 5% כל שנה (אם כי חלקה היחסי מכלל מקרי הסוכרת בעולם יורדת לאור העלייה החדה עוד יותר במקרי הסוכרת מסוג 2){{כ}}{{הערה|שם=הערה1|DIAMOND Project group. Inceidence and trends of childhood type 1 diabetes worldwide 1990-1999. Diabet Medicine 2006; 23: 857-66.}}{{הערה|שם=הערה2|Harjutsalo V, Sjoberg L, Tuomilehto J. Time trends in the incidence of type 1 diabetes in Finnish children: a cohort study. Lancet 2008; 371: 1777-82}}.
+
הפלוטיפים הקשורים לסיכון מוגבר (Susceptibility): במטופלי LADA קיימים ואריאנטים גנטים שקשורים לסוכרת מסוג 1, אך גם לסוכרת מסוג 2.
  
סוכרת סוג 1a מאופיינת בנוכחות נוגדנים עצמיים כנגד אנטיגנים של תאי ביתא, המהווים סמן להרס תאי ביתא. נוגדנים אלה כוללים נוגדנים עצמיים כנגד: אינסולין IAA{{כ}} (insulin auto-antibodies), אנטיגן טירוזין פוספטאזה של אינסולינומה IA-2A{{כ}} (Tyrosine phosphatase insulinoma antigen), האנזים GADA{{כ}} (Glutaminc acid decarboxylase) ונוגדן כנגד נשא אבץ 8{{כ}} (8 (ZnT8A ,Zinc transporter){{כ}}{{הערה|שם=הערה3|Diagnosis and classification of diabetes mellitus..American Diabetes Association.Diabetes Care. 2011;34Suppl 1:S62.}}. אחד, ולרוב יותר, מנוגדנים אלה נוכח ב-95%-85% מהחולים המאובחנים כסובלים מסוכרת סוג 1a, אולם שיעור זה משתנה עם גיל החולה, איכות הבדיקה והמוצא האתני של החולה{{הערה|שם=הערה4|Marian Rewers. Challenges in Diagnosisng type 1 diabetes in different populations. Diabetes Metabolism Journal 2012; 36:90-97.}}. חשוב לזכור שבעד 10% מכלל חולי הסוכרת מסוג 1 לא נמצא נוגדנים חיוביים בעת האבחון ואל לנו להחמיץ את הטיפול הנכון בחולים אלה - טיפול אינטנסיבי באינסולין כמקובל בכלל חולי סוכרת מסוג 1.  
+
במטופלי LADA רואים הפלוטיפים שקשורים לסיכון מוגבר לסוכרת מסוג 1, כגון HLA{{כ}} (DRB1*03-DQB1*0201 and DRB1*04-DQB1*0302){{כ}}{{הערה|שם=הערה9|Chen W, Chen X, Zhang M, Huang Z. The association of human leukocyte antigen class II (HLA II) haplotypes with the risk of Latent autoimmune diabetes of adults (LADA): Evidence based on available data. Gene. 2021 Jan 30,767:145177. doi: 10.1016/j. gene.2020.145177. Epub 2020 Sep 28.}}, אך הם מעלים את הסיכון לסוכרת מסוג 1 משמעותית יותר בהשוואה לסיכון לפתח LADA. ההפלוטיפים באסיאתים שונים מאלו של לבנים{{הערה|שם=הערה9}}. הפלוטיפים שמגנים מפני טייפ 1 מגנים גם מפני LADA{{כ}} (0602*DQB1{{כ}}-0102*DQA1){{כ}}{{הערה|שם=הערה9}}. ואריאנטים נוספים שקשורים לסוכרת מסוג 1 בגנים INS {{כ}}(Protein tyrosine insulin) ו-phosphatase non-receptor 22) PTPN22) נמצאו גם הם קשורים ל-LADA{{הערה|שם=הערה10|1Ramu D, Perumal V, Paul SFD. Association of common type 1 and type 2 diabetes gene variants with latent autoimmune diabetes in adults: A meta-analysis. J Diabetes. 2019 Jun;11(6):484-496. doi: 10.1111/1753-0407.12879. Epub 2018 Dec 12.}}. עם זאת, ואריאנטים ב-MHC מסוג 1, שנמצאו קשורים לסוכרת מסוג 1, לא נמצאו כמעלים את הסיכון ל-LADA{{הערה|שם=הערה11|1R. Mishra, M. Akerlund, D.L. Cousminer, E. Ahlqvist, J.P. Bradfield, A. Chesi, K.M. Hodge, V.C. Guy, DJ. Brilion, R.E. Pratley, M.R. Rickels, A. Vella, F. Ovalle, R.l. Harris, O. Melander, S. Varvel, H. Hakonarson, P. Froguel, J.T. Lonsdale, D. Mauricio, N.C. Schloot, K. Khunti, CJ. Greenbaum, K.B. Yderstraede, T. Tuomi, B.F. Voight, S. Schwartz, B.O. Boehm, L. Groop, R.D. Leslie, S.F.A. Grant, Genetic discrimination between LADA and childhood-onset type 1 diabetes within the MHC, Diabetes Care 43 (2020) 418-425.}}. ואריאנטים של גנים הקשורים בסיכון ללקות בסוכרת מסוג 2, כגון TCF7L2 {{כ}}(2 Transcription Factor 7-Like) היו שכיחים במטופלים עם LADA בדומה לשכיחותם בקרב מטופלים עם סוכרת מסוג 2{{הערה|שם=הערה10}}{{הערה|שם=הערה12|Basile KJ, Guy VC, Schwartz S, Grant SF. Overlap of genetic susceptibility to type 1 diabetes, type 2 diabetes, and latent autoimmune diabetes in adults. Curr Diab Rep. 2014,14(11):550}}{{הערה|שם=הערה13|Andersen MK, Sterner M, Forsen T, Karajamaki A, Rolandsson O, Forsblom C, Groop PH, Lahti K, Nilsson PM, Groop L, Tuomi T. Type 2 diabetes susceptibility gene variants predispose to adult-onset autoimmune diabetes. Diabetologia. 2014 Sep;57(9):l 859-68.}}. עם זאת, הבדלים אלה יכולים להסביר את ההתפרצות המאוחרת של LADA רק באופן חלקי. בנוסף להם, ישנם מספר הבדלים בשכיחות הסוגים השונים של הנוגדנים העצמיים בין סוכרת מסוג 1 ו-LADA. בהשוואה לסוכרת מסוג 1, נוגדנים כנגד GAD ו-IA2 הם השכיחים ביותר בקרב חולי LADA{{כ}}{{הערה|שם=הערה14|Lampasona V, Petrone A, Tiberti C, Capizzi M, Spoletini M, di Pietro S, Songini M, Bonicchio S, Giorgino F, Bonifacio E, Bosi E, Buzzetti R; Non Insulin Requiring Autoimmune Diabetes (NIRAD) Study Group.. Zinc transporter 8 antibodies complement GAD and IA-2 antibodies in the identification and characterization of adult-onset autoimmune diabetes: Non Insulin Requiring Autoimmune Diabetes (NIRAD) 4. Diabetes Care. 2010 Jan;33(l):104-8.}}. בחולי LADA, נוגדני Anti GAD הם השכיחים ביותר ואף על פי שהטיטר שלהם משתנה במשך הזמן, הם ניתנים לזיהוי פעמים רבות גם 12 שנה לאחר האבחון, וזאת בניגוד לנוגדנים האחרים (ICA ,ZNT8 ,1A2 ,IAA) שיכולים להופיע לתקופה קצרה ולהיעלם בחולי LADA{{כ}}{{הערה|שם=הערה15|Hawa Ml, Buchan AP, Ola T, Wun CC, DeMicco DA, Bao W, Betteridge DJ, Durrington PN, Fuller JH, Neil HA, Colhoun H, Leslie RD, Hitman GA. LADA and CARDS: a prospective study of clinical outcome in established adult-onset autoimmune diabetes. Diabetes Care. 2014 Jun;37(6):l643-9.}}. בנוסף, מבין תת-הקבוצות של נוגדנים כנגד GAD, תת-הקבוצה IgG4 שכיחה יותר בקרב חולי LADA מאשר בקרב חולי סוכרת מסוג 1 ייתכן וזה מתקשר לפתוגנזה האימונית השונה{{הערה|שם=הערה16|Hillman M,Torn C, Thorgeirsson H, Landin-Olsson M. lgG4-subclass of glutamic acid decarboxylase antibody is more frequent in latent autoimmune diabetes in adults than in type 1 diabetes.Diabetologia. 2004;47:1984-1989.}}.
  
באופן טיפוסי סוכרת מסוג 1מופיעה בנוכחות הפלוטיפים (haplotypes){{כ}} DRB1*04 ,HLA-DRB1*03, DQB1*0201 0302*DQB1 ו/או 0303*HLA-DRB1*0901, DQB1.
+
נוכחות סוג אחד בלבד של נוגדן עצמי או כייל נמוך של נוגדנים כנגר GAD נמצאת בזיקה לגיל מתקדם יותר, התקדמות אטית יותר של המחלה וסיכון נמוך יותר לתלות באינסולין. לעומת זאת, נוכחות מספר סוגי נוגדנים עצמיים או בייל גבוה של נוגדנים כנגד GAD נמצאת בזיקה לגיל צעיר יותר, קצב התקדמות מהיר יותר וסיכון גבוה יותר לתלות באינסולין ולשכיחות נמוכה יותר של [[תסמונת מטבולית]]{{הערה|שם=הערה17|VanDeutekom AW, Heine RJ, Simsek S. The islet autoantibody titers: their clinical relevance in latent autoimmune diabetes in adults (LADA) and the classification of diabetes mellitus. Diabet Med.2008;25:117-125.}}.
  
קצב הרס תאי ביתא משתנה בין אנשים שונים. לרוב, ככל שהחולה צעיר יותר כך ההרס אגרסיבי יותר וההסתמנות חדה יותר, ועלולה להגיעה ביתר קלות 7-DKA. אחרים יכולים לחיות זמן רב עם היפרגליקמיה מתונה היכולה להידרדר בפתאומיות עקב גורם עקה (stressor) כגון זיהום או חבלה.
+
הימצאות LADA מבין כלל החולים המאובחנים עם סוכרת חדשה משתנה באופן ניכר ונעה בין 4 אחוז עד 14 אחוז, כתלות בגאוגרפיה, הנטייה (Susceptibility) הגנטית, גורמים סביבתיים, מגדר, גיל בעת האבחנה ובדיקות נוגדנים. השכיחות גבוהה יותר בצפון אירופה נעה סביב 7 אחוז עד 14 אחוז{{כ}}{{הערה|שם=הערה15}}{{הערה|שם=הערה18|Turner R, Stratton I, Horton V, Manley S, Zimmet P, Mackay IR et al. UKPDS 25: autoantibodies to islet-cell cytoplasm and glutamic acid decarboxylase for prediction of insulin requirement in type 2 diabetes. UK Prospective Diabetes Study Group. Lancet 1997; 350 1288-1293}}{{הערה|שם=הערה19|Radtke MA, Midthjell K, Nilsen Tl, Grill V. Heterogeneity of patients with latent autoimmune diabetes in adults: linkage to autoimmunity is apparent only in those with perceived need for insulin treatment: results from the Nord-Trondelag Health (HUNT) study. Diabetes Care 2009; 32:245-250.}}. לעומת זאת, בדרום אירופה, בצפון אמריקה ובאסיה השכיחות נמוכה יותר ונעה סביב 4 אחוז עד 6 אחוז {{כ}}{{הערה|שם=הערה20|Buzzetti R, Di PS, Giaccari A, Petrone A, Locatelli M, Suraci C et al. High titer of autoantibodies to GAD identifies a specific phenotype of adult-onset autoimmune diabetes. Diabetes Care 2007; 30:932-938.}}{{הערה|שם=הערה21|Maioli M, Pes GM, Delitala G, Puddu L, Falorni A, Tolu F et al. Number of autoantibodies and HLA genotype, more than high titers of glutamic acid decarboxylase autoantibodies, predict insulin dependence in latent autoimmune diabetes of adults. Eur J Endocrinol 2010; 163: 541-549.}}{{הערה|שם=הערה22|Zhou Z, Xiang Y, Ji L, Jia W, Ning G, Huang G et al. Frequency, immunogenetics, and clinical characteristics of latent auto- immune diabetes in China (LADA China study): a nationwide, multicenter, clinic-based cross-sectional study. Diabetes 2013; 62: 543-550.}}{{הערה|שם=הערה23|Zinman B, Kahn SE, Haffner SM, O'Neill MC, Heise MA, Freed Ml. Phenotypic characteristics of GAD antibody-positive recently diagnosed patients with type 2 diabetes in North America and Europe. Diabetes 2004; 53:3193-3200.}}
  
בעוד שה-ADA מקבץ את כל החולים עם נוגדנים עצמיים כנגד אנטיגנים של תאי ביתא תחת הקטגוריה של סוכרת סוג 1a, חולים עם נוגדנים עצמיים כנגד איי הלבלב שאינם מתייצגים עם קטוזיס סווגו לאחרונה בנפרד תחת השם: "סוכרת אוטו-אימונית חבויה של מבוגרים" LADA{{כ}} (Latent Autoimmune Diabetes of Adults), (המכונה לעתים גם:"סוכרת סוג 1.5", ו-"סוכרת סוג 1 אטית-התקדמות"){{הערה|שם=הערה5|Naik RG, Palmer JP. Latent autoimmune diabetes in adults (LADA). Rev Endocr Metab Disord. 2003;4(3):233.}}. השאלה האם הסתמנות זו אכן מייצגת קטגוריה נפרדת של מחלה נתונה בוויכוח אולם נראה כי לחולים אלה תכונות הנמצאות היכן שהוא בין סוכרת סוג 1 ו-2. לחולי LADA קצב אטי יותר של ירידה ברמת c-peptide בהשוואה לזו של חולי סוכרת סוג 1 מבוגרים אולם מהיר יותר מזה של חולי סוכרת סוג 2{{כ}}{{הערה|שם=הערה6|Borg H, Gottsater A, Fernlund P, Sundkvist G. A 12-year prospective study of the relationship between islet antibodies and beta-cell function at and after the diagnosis in patients with adult-onset diabetes. Diabetes. 2002;51:1754-1762.}}. גנים הקשורים לסיכון מוגבר (susceptibility) {{כ}}HLA {{כ}}DR3, {{כ}}DR4, {{כ}}ו-DQB1*0201 ו-0302) שכיחים הרבה פחות בקרב חולי LADA בהשוואה לחולי סוכרת סוג 1 הטיפוסיים, אולם הגנים המגנים (DR2 ו-{{כ}}DQB1*0301 ו-0602) שכיחים יותר בקרב חולי LADA בהשוואה לחולי סוכרת סוג 1{{כ}}{{הערה|שם=הערה7|Tuomi T, Carlsson A, Li H, Isomaa B, Miettinen A, Nilsson A, Nissen M, Ehrnstrom BO, Forsen B, Snickars B, Lahti K, Forsblom C,Saloranta C, Taskinen MR, Groop LC. Clinical and genetic characteristics of type 2 diabetes with and without GAD antibodies. J Clin Endocrinol Metab. 2000 Mar;85(3):1255-60.}}{{הערה|שם=הערה8|Greenbaum CJ, Schatz DA, Cuthbertson D, Zeidler A, Eisenbarth GS, Krischer JP.Islet cell antibody-positive relatives with human leukocyte antigen DQA1*0102, DQB1*0602: identification by the Diabetes Prevention Trial-type 1. Diabetologia. 1993 Nov;36(11):1155-62.}}
+
בהיעדר קריטריונים מוגדרים לאבחון LADA, רבים נעזרים בקריטריונים הבאים{{הערה|שם=הערה24|Report of the Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care. 1997;20(7):l 183-97.}}:
+
#גיל > 30 שנים
אולם הבדלים אלה יכולים להסביר את ההתפרצות המאוחרת של LADA רק באופן חלקי. בנוסף להם, ישנם מספר הבדלים בשכיחות הסוגים השונים של הנוגדנים העצמיים בין סוכרת סוג 1 ו-LADA. בהשוואה לסוכרת סוג 1, נוגדנים כנגד GAD וכנגד תאי איים ICA{{כ}} (islet cell autoantibodie) שכיחים בהרבה בקרב חולי LADA בהשוואה 7-IAA ונוגדנים כנגד IA-2A ונשא אבץ  8{{כ}}{{הערה|שם=הערה9|Cervin C, Lyssenko V, Bakhtadze E, Lindholm E, Nilsson P, Tuomi T, Cilio CM, Groop L.Diabetes. 2008 May;57(5):1433-7. Genetic similarities between latent autoimmune diabetes in adults, type 1 diabetes, and type 2diabetes. 2008 May;57(5):1433-7.}} כמו כן, מבין תת הקבוצות של נוגדנים כנגד GAD, תת הקבוצה igG4 שכיחה יותר בקרב חולי LADA מאשר בקרב חולי סוכרת סוג 1 {{כ}}{{הערה|שם=הערה10|Hillman M, Torn C, Thorgeirsson H, Landin-Olsson M. IgG4-subclass of glutamic acid decarboxylase antibody is more frequent in latent autoimmune diabetes in adults than in type 1 diabetes. Diabetologia. 2004 Nov;47(11):1984-9.}}.
+
#תוצאה חיובית בבדיקה אחת לפחות לאחד מארבעת הנוגדנים הנפוצים בחולי סוכרת מסוג 1: נוגדנים עצמיים כנגד תאי איים (Islet Cell Autoantibodies ,ICA{{כ}}), האנזים anti-GAD{{כ}} (Glutamic Acid Decarboxylase), חלבון נלווה-אינסולינומה 2{{כ}} (IA-2A{{כ}}, Insulinoma-associated protein-2 antibodies) אינסולין (Insulin auto-antibodies ,IAA) ונוגדנים לנשא אבץ ZN8T
 +
#ללא צורך בטיפול באינסולין בששת החודשים הראשונים לאחר האבחנה
  
נוכחות סוג אחד בלבד של נוגדן-עצמי ו/או כייל נמוך של נוגדנים כנגד GAD נמצאת בזיקה לגיל מתקדם יותר, התקדמות אטית יותר של המחלה וסיכון נמוך יותר לתלות באינסולין. לעומת זאת, נוכחות מספר סוגי נוגדנים עצמיים ו/ או כייל גבוה של נוגדנים כנגד GAD נמצאת בזיקה לגיל צעיר יותר, קצב התקדמות מהיר יותר וסיכון גבוה יותר לתלות באינסולין ולשכיחות נמוכה יותר של תסמונת מטבולית {{הערה|שם=הערה11|Hillman M, Torn C, Thorgeirsson H, Landin-Olsson M. IgG4-subclass of glutamic acid decarboxylase antibody is more frequent in latent autoimmune diabetes in adults than in type 1 diabetes.Diabetologia. 2004;47:1984-1989.}}{{הערה|שם=הערה12|van Deutekom AW, Heine RJ, Simsek S. The islet autoantibody titres: their clinical relevance in latent autoimmune diabetes in adults (LADA) and the classification of diabetes mellitus. Diabet Med.2008;25:117-125.}}.
+
===סיבוכי סוכרת בחולי LADA===
 +
שכיחות הסיבוכים המיקרווסקולרים דומה לזו של חולים עם סוכרת מסוג 2{{כ}}{{הערה|שם=הערה15}}{{הערה|שם=הערה25|Isomaa B, Almgren P, Henricsson M, Taskinen MR, Tuomi T, Groop L et al. Chronic complications in patients with slowly progressing autoimmune type 1 diabetes (LADA). Diabetes Care 1999; 22:1347-1353.}} למעט אולי סיכון קטן יותר ל[[נפרופתיה]] לפי מחקר אחד קטן{{הערה|שם=הערה26|Myhill P, Davis WA, Bruce DG, Mackay IR, Zimmet P, Davis TM Chronic complications and mortality in community-based patients with latent autoimmune diabetes in adults: the Fremantle Diabetes Study. Diabet Med 2008; 25:1245-1250.}}. אף על פי שלחולי LADA יש לרוב פחות גורמי סיכון קריווסקולרים או תסמונת מטבולית, הסיכון שלהם לסבוכים מאקרווסקולרים דומה לסיכון של חולים עם סוכרת מסוג 2{{כ}}{{הערה|שם=הערה15}}{{הערה|שם=הערה25}}{{הערה|שם=הערה26}}. לכן, יש לטפל בצורה אגרסיבית בגורמי הסיכון הקרדיווסקולרים בחולי LADA באופן דומה לזה של חולים עם סוכרת מסוג 2.
  
הימצאות LADA מבין כלל החולים המאובחנים עם סוכרת חדשה משתנה באופן ניכר בין 28%-2%, כתלות בגאוגרפיה, הנטייה (susceptibility) הגנטית, גורמים סביבתיים, מגדר, גיל בעת האבחנה ובדיקות נוגדנים. בצפון אירופה ואמריקה, כ-10%-5% מחולי הסוכרת החדשים שאינם זקוקים לאינסולין סובלים מ-LADA {{כ}}{{הערה|שם=הערה13|Pozzilli P, Di Mario U. Autoimmune diabetes not requiring insulin at diagnosis (latent autoimmune diabetes of the adult): definition, characterization, and potential prevention.Diabetes Care 2001; 24 : 1460-1467.}}{{הערה|שם=הערה14|Turner R, Stratton I, Horton V, Manley S, Zimmet P, Mackay IR et al . UKPDS 25: autoantibodies to islet-cell cytoplasm and glutamic acid decarboxylase for prediction of insulin requirement in type 2 diabetes. UK Prospective Diabetes Study Group. Lancet 1997; 350 1288-1293.}}{{הערה|שם=הערה15|Davis TM, Wright AD, Mehta ZM, Cull CA, Stratton IM, Bottazzo GF et al . Islet autoantibodies in clinically diagnosed type 2 diabetes: prevalence and relationship with metabolic control (UKPDS 70). Diabetologia 2005; 48: 695-702.}}.
+
===הטיפול בסוכרת בחולי LADA===
 +
מבחינת הטיפול בסוכרת, לחולי LADA סיכוי גדול יותר להזדקק לטיפול באינסולין לעומת חולים עם סוכרת מסוג 2. עם זאת, מועד ההגעה לטיפול באינסולין או הצורך בטיפול באינסולין וריאבילי ונמצא קשור לטיטר של ANTI GAD. חולים עם LADA מטופלים על ידי אינסולין פעמים רבות מאוזנים פחות טוב לעומת חולים עם סוכרת מסוג 2 שמטופלים על ידי אינסולין{{הערה|שם=הערה27|Andersen CD, Bennet L, Nystrom L, Lindblad U, Lindholm E, Groop L et al. Worse glycaemic control in LADA patients than in those with type 2 diabetes, despite a longer time on insulin therapy. Diabetologia 2013; 56:252-258}}. לגבי טיפולים נוספים: לא בוצעו מחקרים מבוקרים לגבי השמוש ב[[מטפורמין]], אשר נראה על פניו בטוח לשמוש וכנראה יעיל בחולים אלו. לעומת זאת, מתן של סופלנילאוריאה ([[GLUBEN|Gluben]]) אינו מומלץ מכיוון שהוא גורם לאיזון מטבולי פחות טוב וכן לירידה מהירה בתפקוד תאי הבטא, כפי שמתבטאת ברמת ה-c-peptide{{כ}}{{הערה|שם=הערה28|Brophy S, Davies H, Mannan S, Brunt H, Williams R. Interventions for latent autoimmune diabetes (LADA) in adults. Co- chrane Database Syst Rev 2011; 9: CD006165}}{{הערה|שם=הערה29|Kobayashi T, Nakanishi K, Murase T, Kosaka K. Small doses of subcutaneous insulin as a strategy for preventing slowly pro- gressive beta-cell failure in islet cell antibody-positive patients with clinical features of NIDDM. Diabetes 1996; 45:622-626.}}{{הערה|שם=הערה30|Maruyama T, Tanaka S, Shimada A, Funae O, Kasuga A, Kanatsuka A et al. Insulin intervention in slowly progressive insu- lin-dependent (type 1) diabetes mellitus. J Clin Endocrinol Metab 2008; 93:2115-2121.}}. עבודה קטנה הדגימה שיפור בתפקוד תאי הבטא בשילוב [[תיאזולאדינדיאון]] עם אינסולין{{הערה|שם=הערה31|Yang Z, Zhou Z, Li X, Huang G, Lin J. Rosiglitazone preserves islet beta-cell function of adult-onset latent autoimmune diabetes in 3 years follow-up study. Diabetes Res Clin Pract 2009; 83: 54-60.}}. קיימות מספר עבודות שהדגימו יעילות של [[מעכבי DPP-4 inhibitors - DPP-4|מעכבי 4-DPP]] בטיפול בחולי LADA עם שיפור ברמות c-peptide לעומת אינבו{{הערה|שם=הערה32|diabetes patients with glutamic acid decarboxylase antibodies. Diabetologia 2013; 56: S390.}}{{הערה|שם=הערה33|Zhao Y, Yang L, Xiang Y, Liu L, Huang G, Long Z et al. Dipeptidyl peptidase 4 inhibitor sitagliptin maintains beta-cell func- tion in patients with recent-onset latent autoimmune diabetes in adults: one year prospective study. J Clin Endocrinol Metab 2014; 99: E876-E880.}}{{הערה|שם=הערה34|Johansen OE, Boehm BO, Grill V, Torjesen PA, Bhattacharya S, Patel S et al. C-Peptide levels in latent autoimmune diabetes in adults treated with linagliptin versus glimepiride: exploratory results from a 2-year double-blind, randomized, controlled study. Diabetes Care 2014; 37: E11-E12.}}. מבחינת [[GLP-1 analog|אנלוגים ל-1-GLP]], טיפול ב[[דולגלוטייד]] היה יעיל באופן דומה במטופלים עם וללא נוגדנים, באנליזה על סמך נתונים ממספר מחקרי AWARD{{כ}}{{הערה|שם=הערה35|Pozzilli P, Leslie RD, Peters AL, Buzzetti R, Shankar SS, Milicevic Z, Pavo I, Lebrec J, Martin S, Schloot NC. Dulaglutide treatment results in effective glycaemic control in latent autoimmune diabetes in adults (LADA): a post-hoc analysis of the AWARD-2, -4 and -5 trials. Diabetes Obes Metab 2018;20:1490-8.}}. עם זאת, בחולים עם תפקוד ירוד של תאי בטא, יש להיזהר מהפסקת אינסולין והחלפתו ב-1-GLP מחשש ל-DKA{{כ}}{{הערה|שם=הערה36|Gooderick D, Dashora U, Kumar S. Ketoacidosis in type 2 diabetes-is it type 1 and 1/2 diabetes? BMJ Case Rep. 2011 Aug 11 ;2011.}}. באופן דומה, בטיפול עם [[SGLT2 inhibitor|מעכבי SGTL2]], חולי LADA עם רזרבה לבלבית ירודה, נמצאים ככל הנראה בסיכון מוגבר ללקות ב-DKA.
  
החברה האימונולוגית לסוכרת IDS {{כ}}(immunology of Diabetes society) הציעה קריטריונים לאבחנת LADA:
+
===תחלואה נלוות בחולי LADA===
#גיל > 35 (מעל 35).
+
בדומה לחולים עם סוכרת מסוג 1, חולי LADA נמצאים בסיכון מוגבר לפגיעה אוטואימונית נוספת בעיקר תת-או יתר פעילות של בלוטת התריס, אך גם חסר בו[[ויטמין B12|ויטמין B<sub>12</sub>]] על רקע אוטואימוני (Pernicious anemia), [[צליאק]], [[מחלת אדיסון]], הפטיטיס אוטואימונית ו[[מיאסטניה גרביס]].
#תוצאה חיובית בבדיקה אחת לפחות מארבעת הנוגדנים הנפוצים בחולי סוכרת סוג 1: נוגדנים עצמיים כנגד תאי איים ICA{{כ}} (islet cell autoantibodie), האנזים anti-GAD{{כ}} (Glutaminc acid decarboxylase), חלבון נלווה-אינסולינומה 2{{כ}} IA-2A{{כ}} (insulinoma-associated protein-2 antibodies) ואינסולין IAA {{כ}}(insulin auto-antibodies).
 
#ללא צורך בטיפול באינסולין בששת החודשים הראשונים לאחר האבחנה{{הערה|שם=הערה16|Naik RG, Brooks-Worrell BM, Palmer JP. Latent autoimmune diabetes in adults. J Clin Endocrinol Metab. 2009;94:4635-4644.}}.
 
  
 
===סוכרת סוג 1b===
 
===סוכרת סוג 1b===
 +
סוכרת סוג 1b, הנקראת גם סוכרת עלומה (Idiopathic), מתייחסת להרס לא-אוטואימוני של איי הלבלב המביא לבסוף ל[[חמצת קטוטית סוכרתית]] (DKA). באופן טיפוסי לחולים אלה הופעה קלינית של סוכרת סוג 2.
  
סוכרת סוג 1b, הנקראת גם סוכרת עלומה (idiopathic), מתייחסת להרס לא-אוטואימוני של איי הלבלב המביא לבסוף 7-DKA. באופן טיפוסי לחולים אלה הופעה קלינית של סוכרת סוג 2.
+
מיעוט קטן מאוד של חולי סוכרת סוג 1 נכלל בקבוצה זו, כשרובם ממוצא אפריקאי או אסייתי. מחלה זו מורשת בצורה חזקה, אין לה כל סמן של אוטואימוניות ואינה בזיקה ל-HLA. מהלך הרס תאי ביתא משתנה, כאשר חלק מהחולים זקוקים לאינסולין באופן מוחלט כל הזמן וחלק אחר נזקק לאינסולין במידה משתנה{{הערה|שם=הערה2}}.
  
מיעוט קטן מאוד של חולי סוכרת סוג 1 נכלל בקטגוריה זו, כשרובם ממוצא אפריקאי או אסייתי. מחלה זו מורשת בצורה חזקה, אין לה כל סמן של אוטואימוניות ואינה בזיקה 7-HLA. מהלך הרס תאי ביתא משתנה, כאשר חלק מהחולים זקוקים לאינסולין באופן מוחלט כל הזמן וחלק אחר נזקק לאינסולין במידה משתנה.  
+
כיוון שתסמונת זו עודנה מעורפלת, פותחו מערכות סיווג שונות נוסף לזו של האגודה האמריקאית לסוכרת על מנת לסווג קבוצת חולים מגוונת זו, אשר מצד אחד סובלת מחמצת קטוטית סוכרתית, אולם מצד שני אינה מתאימה למערך החזותי (Phenotype) הטיפוסי של סוכרת סוג 1. בין מערכות אחרות אלו נכללות מערכת המבוססת על מדד מסת הגוף ([[BMI]], {{כ}}Body Mass Index), הסגלה (Modification) של סיווג האגודה האמריקאית לסוכרת ומערכת Aβ. מטרת שיטות הסווג הללו היא לחזות אילו חולים יזדקקו לאינסולין באופן רציף ואילו באופן זמני אינטרמינטי.
  
כיוון שתסמונת זו עודנה מעורפלת, פותחו מערכות סיווג שונות נוסף לזו של ADA-rn על מנת לסווג קבוצת חולים הטרוגנית זו, אשר מצד אחד סובלת ^DKA אולם מצד שני אינה מתאימה לפנוטיפ הטיפוסי של סוכרת סוג 1. בין מערכות אחרות אלו נכללות מערכת המבוססת על BMI (מדד אינדקס מסת הגוף), מודיפיקציה של סיווג ADA ומערכת
+
שיטת הסיווג המבוססת על מדד מסת הגוף מחלקת את החולים ב[[סוכרת המועדים לקטוזיס]] לרזים (28>BM1 קילוגרם למטר מרובע), המדמים קלינית חולי סוכרת סוג 1 בעלי תפקוד ירוד של תאי ביתא ולשמנים (Obese) {{כ}}(BMI{{כ}}≥ 28 קילוגרם למטר מרובע) המדמים קלינית חולי סוכרת סוג 2 עם תפקוד שמור של תאי ביתא{{הערה|שם=הערה37|Umpierrez GE, Woo W, Hagopian WA, Isaacs SD, Palmer JP, Gaur LK, Nepom GT, Clark WS, Mixon PS, Kitabchi AE . Immuno-genetic analysis suggests different pathogenesis for obese and lean African-Americans with diabetic ketoacidosis. Diabetes Care. 1999;22(9):151}}.
.
 
  
שיטת הסיווג המבוססת על BMI מחלקת את החולים ב- KPD{{כ}} (ketosis-prone diabetes) לרזים (28>BM1 ק"ג למ"ר), המדמים קלינית חולי סוכרת סוג 1 בעלי תפקוד ירוד של תאי ביתא, ולשמנים (obese) {{כ}}  (28≥BMI ק"ג למ"ר) המדמים קלינית חולי סוכרת סוג 2 עם תפקוד שמור של תאי ביתא{{הערה|שם=הערה17|Umpierrez GE, Woo W, Hagopian WA, Isaacs SD, Palmer JP, Gaur LK, Nepom GT, Clark WS, Mixon PS, Kitabchi AE . Immuno-genetic analysis suggests different pathogenesis for obese and lean African-Americans with diabetic ketoacidosis. Diabetes Care. 1999;22(9):151}}.
+
במודיפיקציה של סיווג Modified ADA classification) ADA) מבחינה רטרוספקטיבית, בהתבסס על התלות ארוכת הטווח באינסולין, בין חולי סוכרת מועדת לקטוזיס (Ketosis-Prone Diabetes ,KPD) התלויים באינסולין (KPD-ID{{כ}}, insulin dependent KPD) ושאינם תלויים באינסולין (KPD-NID{{כ}}, non-insulin dependent KPD) - הן חולי סוכרת מסוג 1a והן חולי KPD-ID מציגים מאפיינים קליניים של סוכרת מסוג 1 עם תפקוד ירוד של תאי בטא, בעוד שחולי KPD-NID מציגים מאפיינים קליניים של סוכרת מסוג 2 עם תפקוד שמור של תאי בטא במשך תקופה ארוכה{{הערה|שם=הערה38|Mauvais-Jarvis F, Sobngwi E, Porcher R, Riveline JP, Kevorkian JP, Vaisse C, Charpentier G, Guillausseau PJ, Vexiau P, Gautier JF. Ketosis-prone type 2 diabetes in patients of sub-Saharan African origin: clinical pathophysiology and natural history of beta-cell dysfunction and insulin resistance. Diabetes. 2004;53(3):645.}}.
  
מודיפיקציה של סיווג ADA{{כ}} (modified ADA classification) מבחינה רטרוספקטיבית, בהתבסס על התלות ארוכת הטווח באינסולין, בין חולי סוכרת מועדת לקטוזיס KPD{{כ}} (ketosis-prone diabetes) התלויים באינסולין KPD-ID{{כ}} (insulin dependent KPD) ושאינם תלויים באינסולין KPD-NiD{{כ}}Non-insulin) dependent KPD). הן חולי סוכרת סוג 1a והן חולי KPD-ID מציגים מאפיינים קליניים של סוכרת סוג 1 עם תפקוד ירוד של תאי ביתא, בעוד שחולי KPD-NID מציגים מאפיינם קליניים של סוכרת סוג 2 עם תפקוד שמור של תאי ביתא במשך תקופה ארוכה1{{הערה|שם=הערה18|Mauvais-Jarvis F, Sobngwi E, Porcher R, Riveline JP, Kevorkian JP, Vaisse C, Charpentier G, Guillausseau PJ, Vexiau P, Gautier JF. Ketosis-prone type 2 diabetes in patients of sub-Saharan African origin: clinical pathophysiology and natural history of beta-cell dysfunction and insulin resistance. Diabetes. 2004;53(3):645.}}.
+
מערכת Aβ משתמשת במערכת סיווג המבדילה בין ארבע תת-קבוצות של KPD בהתבסס על נוכחות או היעדר נוגדנים עצמיים ונוכחות או היעדר עתודה תפקודית של תאי בטא, כנמדד על ידי רמת c-peptide בצום או בתגובה ל[[גלוקגון]]{{הערה|שם=הערה39|39. Maldonado M, Hampe CS, Gaur LK, D'Amico S, Iyer D, Hammerle LP, Bolgiano D, Rodriguez L, Rajan A, Lernmark A, Bala- subramanyam A. Ketosis-prone diabetes: dissection of a heterogeneous syndrome using an immunogenetic and beta-cell functional classification, prospective analysis, and clinical outcomes. J Clin Endocrinol Metab. 2003;88(11):5090}}.
  
מערכת Aβ משתמשת במערכת סיווג המבדילה בין ארבע תת קבוצות של KPD בהתבסס על נוכחות או היעדר נוגדנים עצמיים ונוכחות או היעדר עתודה תפקודית של תאי ביתא, כנמדד על ידי רמת c-peptide בצום או בתגובה לגלוקגון{{הערה|שם=הערה19|Maldonado M, Hampe CS, Gaur LK, D'Amico S, Iyer D, Hammerle LP, Bolgiano D, Rodriguez L, Rajan A, Lernmark A, Balasu-bramanyam A. Ketosis-prone diabetes: dissection of a heterogeneous syndrome using an immunogenetic and beta-cell functional classification, prospective analysis, and clinical outcomes. J Clin Endocrinol Metab. 2003;88(11):5090}}.
+
==סוכרת סוג 2==
 +
{{הפניה לערך מורחב|סוכרת מסוג 2 - Type 2 Diabetes}}
  
==סוכרת סוג 2==
+
צורה זו של סוכרת מהווה 90 אחוז עד 95 אחוז ממקרי הסוכרת. היא נקראה בעבר "סוכרת שאינה-תלויה באינסולין" (Non-insulin dependent diabetes) (זהו שם מוטעה כיוון שחולים רבים נזקקים לאינסולין) או סוכרת מבוגרים (שגם הוא אינו מדויק, כיוון שהיא מופיעה גם בגילאים צעירים יותר ויותר). היא מאופיינת בתנגודת אינסולין עם הפרשת אינסולין שאינה מספיקה לפצות על תנגודת זו ויצור מוגבר של [[גלוקוז]] בכבד (HGO, {{כ}}Hepatic Glucose Output מוגבר). תנגודת לאינסולין ניתן לתאר כמצב שבו, עקב פגיעה בשליחים משניים בתוך התא, גם בעת חיבור של אינסולין לרצפטור שלו על פני התא, לא נצפית התגובה שלה אנו מצפים, כגון עלייה במספר התעלות המכניסות גלוקוז לתוך התאים. תנגודת האינסולין לרוב, אך לא תמיד, קשורה ל[[השמנת יתר]] בטנית או עלייה ביחס מותן-ירך. ההיפרגליקמיה יכולה להתפתח באטיות לאורך שנים ולרוב אינה תסמינית. כאשר היא מאובחנת, שיעור מסוים של החולים פיתח כבר סיבוכי סוכרת. הסיכון לפתח צורה זו של סוכרת עולה עם השמנת יתר ומיעוט ב[[פעילות גופנית]]{{הערה|שם=הערה40|Sullivan PW, Morrato EH, Ghushchyan V, Wyatt HR, Hill JO. Obesity, inactivity, and the prevalence of diabetes and diabe- tes-related cardiovascular comorbidities in the U.S., 2000-2002. Diabetes Care. 2005;28(7):1599.}}. הסיכון גם עולה עם הגיל ומחלה זו נתפסה באופן מסורתי כמחלה של אנשים מבוגרים בניגוד לסוכרת סוג 1. עם זאת, עקב העלייה בשכיחות השמנת היתר בקרב ילדים, בעיקר אלה מקרב מיעוטים אתניים, אבחנה של סוכרת בילד אין משמעותה בהכרח שהילד סובל מסוכרת מסוג 1. לדוגמה, בקרב ילדים בארצות הברית בגילאי 10 עד 19, מחצית מחולי הסוכרת ממוצא אפרו-אמריקאי והיספני ולמעלה ממחצית מהחולים ממוצא אסייתי/איי האוקיינוס השקט וילידים אמריקאים סובלים מסוכרת סוג 2.
 +
 
 +
[[סוכרת הריונית]] (Gestational diabetes meiiitus ,GDM) מהווה גורם סיכון להתפתחות סוכרת מסוג 2 לאחר הלידה. במחקר מבוסס אוכלוסייה גדול, שיעור התפתחות סוכרת לאחר סוכרת הריונית עמד כמעט על 20 אחוז לאחר 9 שנים{{הערה|שם=הערה41|Feig DS, Zinman B, Wang X, HuxJE. Risk of development of diabetes mellitus after diagnosis of gestational diabetes. CMAJ. 2008;179(3):229.}}. לעומת זאת, בנשים הסובלות מהשמנה לאחר הלידה, שיעור הסוכרת מגיע ל-50 אחוז עד 75 אחוז{{כ}}{{הערה|שם=הערה42|O'Sullivan JB. Body weight and subsequent diabetes mellitus. JAMA. 1982 Aug 27;248(8):949-52}}. אנשים הסובלים מ[[יתר לחץ דם]] ו[[יתר שומנים בדם]] נמצאים גם הם בסיכון מוגבר לסוכרת מסוג 2. יתר לחץ דם נמצא בזיקה לעלייה בסיכון הצולב (OR{{כ}}, Odds Ratio) של פי כמעט 5 לסוכרת ויתר שומנים בדם נמצא בזיקה לעלייה בסיכון הצולב לסוכרת של כמעט פי 4{{כ}}{{הערה|שם=הערה43|Bays HE, Bazata DD, Clark NG, et al. Prevalence of self reported diagnosis of diabetes mellitus and associated risk factors in a national survey in the US population: SHIELD (Study to Help Improve Early evaluation and management of risk factors Leading to Diabetes). BMC Public Health. 2007,7:277.}}. השכיחות שונה כקכוצות גזעיות/אתניות שונות. המחלה שכיחה יותר פי 2 עד 6 באפרו-אמריקאים, אמריקאים ילידים, אינדיאנים מקבוצת Pima ואמריקאים היספנים בארצות הברית מאשר בלבנים{{הערה|שם=הערה44|44. Shai I, Jiang R, Manson JE, Stampfer MJ, Willett WC, Colditz GA, Hu FB. Ethnicity, obesity, and risk of type 2 diabetes in women: a 20-year follow-up study. Diabetes Care. 2006;29(7):1585}}.
  
צורה זו של סוכרת מהווה 95%-90% ממקרי הסוכרת. היא נקראה בעבר "סוכרת שאינה-תלויה באינסולין" (Non-insulin dependent diabetes) (שהינה בעצם שם מוטעה כיוון שחולים רבים נזקקים לאינסולין) או סוכרת מבוגרים (שגם הוא אינו מדויק כיוון שהיא מופעה גם בגילאים צעירים יותר ויותר). היא מאופיינת בתנגודת אינסולין עם הפרשת אינסולין שאינה מספיקה לפצות על תנגודת זו ויצור מוגבר של גלוקוז בכבד (HGO מוגבר). תנגודת האינסולין לרוב, אך לא תמיד, קשורה להשמנת יתר בטנית או עלייה ביחס מותן-ירך. ההיפרגליקמיה יכולה להתפתח באטיות לאורך שנים ולרוב אינה סימפטומטית. כאשר היא מאובחנת, שיעור מסוים של החולים פיתח כבר סיבוכי סוכרת. הסיכון לפתח צורה זו של סוכרת עולה עם השמנת יתר ומיעוט בפעילות גופנית{{הערה|שם=הערה20|Sullivan PW, Morrato EH, Ghushchyan V, Wyatt HR, Hill JO. Obesity, inactivity, and the prevalence of diabetes and diabetes-related cardiovascular comorbidities in the U.S., 2000-2002. Diabetes Care. 2005;28(7):1599.}}. הסיכון גם עולה עם הגיל, ומחלה זו נתפסה באופן מסורתי כמחלה של אנשים מבוגרים בניגוד לסוכרת סוג 1. כיום, עם זאת, עקב העלייה בשכיחות השמנת היתר בקרב ילדים, בעיקר אלה מקרב מיעוטים אתניים, פחות ברור שילד עם סוכרת סובל מסוג 1. בקרב ילדים בארה"ב בגילאי 10 עד 19, מחצית מחולי הסוכרת ממוצא אפרו-אמריקאי והיספני ולמעלה ממחצית מהחולים ממוצא אסייתי/ איי האוקיינוס השקט וילידים אמריקאים סובלים מסוכרת סוג 2.
+
מבחינת הפתוגנזה של סוכרת מסוג 2, מדובר בשילוב של אובדן מסת תאי בטא ופגיעה בתפקוד תאי הבטא בלבלב. אובדן מסת תאי הבטא מתרחש, ככל הנראה, בשלבים מוקדמים, במצב של טרום סוכרת, עוד טרם התפתחות הסוכרת (לפי מחקרי נתיחות של גופות){{הערה|שם=הערה45|Butler AE, Janson J, Bonner-Weir S, et al. b-cell deficit and increased b-Cell apoptosis in humans with type 2 diabetes. Diabetes 2003;52(1):102-10.}}. הפגיעה בתפקוד תאי הבטא נובעת מ"רעילות" של סוכר במצב של היפרגליקמיה ומנזק של חומצות שומן חופשיות{{הערה|שם=הערה46|Del Prato S. Role of glucotoxicity and lipotoxicity in the pathophysiology of Type 2 diabetes mellitus and emerging treat- ment strategies. Diabet Med 2009; 26(12):1185-92.}}. ייתכן שלהצטברות עמילואיד לבלבי יש גם תרומה בהתקדמות הסוכרת{{הערה|שם=הערה47|Epstein FH, Hoppener J, Ahre'n B. Islet amyloid and type 2 diabetes mellitus. N Engl J Med 2000}}. בנוסף, קיימת נטייה גנטית חזקה ללקות בסוכרת מסוג 2, והיא חזקה יותר מאשר בצורה האוטואימונית של סוכרת מסוג 1. הסיכון לפתח סוכרת מסוג 2 עומד על כ-40 אחוז בצאצא של הורה אחד הסובל מהמחלה, אולם הסיכון מתקרב ל-70 אחוז כאשר שני ההורים סובלים מסוכרת. עם זאת, הגנטיקה של סוכרת מסוג 2 מורכבת. במחקרי GWAS {{כ}} (GENOME WIDE ASSOCIATION STUDIES) נמצאו מעל 400 ואריאנטים בגנים שונים המגבירים את הסיכון ללקות בסוכרת, אך מדובר על עלייה בסיכון רק של 5 אחוז עד 40 אחוז. גנים אלו קשורים בעיקר בהתפתחות הלבלב ותפקוד תאי הבטא ומיעוטם בתנגודת לאינסולין וגלוקונאוגנזה כברית{{הערה|שם=הערה48|Stancakova A, Laakso M. Genetics of Type 2 Diabetes. Endocr Dev. 2016;31:203-20.}}{{הערה|שם=הערה49|Scott RA, et al. An expanded genome-wide association study of type 2 diabetes in Europeans. Diabetes. 2017;66:2888- 2902. doi: 10.2337/db16-1253.}}{{הערה|שם=הערה50|Mahajan A et al;. Fine-mapping type 2 diabetes loci to single-variant resolution using high-density imputation and islet-specific epigenome maps. Nat Genet. 2018 Nov;50(11):1505-1513.}}. הוואריאנטים השכיחים נותנים הסבר רק ל-20 אחוז מהתורשתיות של סוכרת מסוג 2. נראה שאינטראקציות בין גנים ובין גנים וסביבה מהוות הסבר לפער שנותר בנטייה התורשתית. חשיפות סביבתיות שונות יכולות להביא לשינויים אפגנטיים המגדילים משמעותית את הסיכון ללקות בסוכרת מסוג 2{{כ}}{{הערה|שם=הערה48}}.
  
סוכרת סוג 2 מופיעה יותר בנשים שסבלו בעבר מסוכרת הריונית GDM{{כ}} (Gestational diabetes mellitus): במחקר מבוסס אוכלוסיה גדול שיעור התפתחות סוכרת לאחר סוכרת הריונית עמד כמעט על 20% לאחר 9 שנים{{הערה|שם=הערה21|Feig DS, Zinman B, Wang X, Hux JE.Risk of development of diabetes mellitus after diagnosis of gestational diabetes. CMAJ. 2008;179(3):229.}}. אנשים הסובלים מיתר לחץ דם ודיסליפידמיה נמצאים גם הם בסיכון מוגבר לסוכרת מסוג 2, כיוון שיתר לחץ דם נמצא בזיקה לעלייה בסיכון הצולב (OR) של פי כמעט 5 לסוכרת ודיסליפידמיה נמצאה בזיקה לעלייה בסיכון הצולב של כמעט פי 4 בסיכון{{הערה|שם=הערה22|Bays HE, Bazata DD, Clark NG, et al. Prevalence of self reported diagnosis of diabetes mellitus and associated risk factors in a national survey in the US population: SHIELD (Study to Help Improve Early evaluation and management of risk factors Lead¬ing to Diabetes). BMC Public Health. 2007;7:277.}}. השכיחות שונה בקבוצות גזעיות/אתניות שונות. המחלה שכיחה יותר פי 6-2 באפרו-אמריקאים, אמריקאים ילידים, אינדיאנים מקבוצת Pima ואמריקאים היספנים בארה"ב מאשר בלבנים{{הערה|שם=הערה23|Shai I, Jiang R, Manson JE, Stampfer MJ, Willett WC, Colditz GA, Hu FB.Ethnicity, obesity, and risk of type 2 diabetes in women: a 20-year follow-up study. Diabetes Care. 2006;29(7):1585}}. מחלה זו מקושרת לעתים קרובות לנטייה גנטית חזקה, יותר מאשר בצורה האוטואימונית של סוכרת סוג 1. הסיכון לפתח סוכרת סוג 2 עומד על כ-40% בצאצא של הורה אחד הסובל מהמחלה, אולם הסיכון מתקרב ל-70% כאשר שני ההורים סובלים מסוכרת. עם זאת, הגנטיקה של סוכרת סוג 2 מסובכת ועדיין ללא הגדרה בצורה ברורה{{הערה|שם=הערה24|Leif Groop and ValeriyaLyssenko. Genes and type 2 diabetes mellitus. CURRENT DIABETES REPORTS .Volume 8, Number 3 (2008), 192-197.}}.
+
סוכרת מסוג 2 היא מחלה הטרוגנית, עבודה רסנטית הדגימה שישנם 4 פנוטיפים קלינים עיקריים שקשורים לפתוגנזה שונה וסיכון שונה לסבוכים{{הערה|שם=הערה51|Ahlqvist E, Prasad RB, Groop L. Subtypes of Type 2 Diabetes Determined From Clinical Parameters. Diabetes. 2020 0ct;69(10):2086-2093. doi: 10.2337/dbi20-0001. Epub 2020 Aug 25.}}. החלוקה היא בהתאם לתפקוד תאי בטא, תנגודת לאינסולין, BMI, [[המוגלובין מסוכרר - Hemoglobin A1c|המוגלובין מסוכרר]] וגיל:
 +
#סוכרת עם חסר משמעותי באינסולין (נוגדנים שלילים) קשה לאיזון מטבולי וקשורה לסיכון מוגבר להיארעות [[רטינופתיה]] ו[[נוירופתיה]]
 +
#סוכרת עם עמידות קשה לאינסולין, סוכרת זו מופיעה לרב בגיל מתקדם יותר, באנשים שסובלים מהשמנה, קשורה ל[[כבד שומני]] וסיכון מוגבר ל[[נפרופתיה]]
 +
#סוכרת שקשורה להשמנה מופיעה בגיל צעיר יותר
 +
#סוכרת שקשורה לגיל מתקדם, סוכרת קלה יותר פחות קשורה לסיבוכי סוכרת (ראו תרשים 2)
 +
[[קובץ:סווג קליני סוכרת מסוג 2 .png|ממוזער|מרכז|600 פיקסלים|'''תרשים 2. סווג סוכרת מסוג 2 בהתאם להסתמנות קלינית'''{{הערה|שם=הערה51}}]]
  
 
==סוגי סוכרת ייחודיים אחרים==
 
==סוגי סוכרת ייחודיים אחרים==
 +
=== פגמים גנטיים בתאי ביתא===
 +
מספר צורות של סוכרת מקושרות לליקויים חד-גניים בתפקוד תאי ביתא. צורות סוכרת אלו מאופיינות ב-2 סוגים עיקריים של סוכרת כזו, המופיעה בינקות (Permanent or transient neonatal diabetes) וכזו המופיעה בגיל הבגרות הצעיר, לרוב לפני גיל 25, ומכונה  "[[MODY|סוכרת נעורים המופיעה בבגרות]]" (MODY, {{כ}}Maturity Onset Diabetes of the Young) הן מאופיינות בהפרשת אינסולין לקויה עם פגם מזערי או לא קיים בפעילות האינסולין. הן מורשות בתבנית אוטוזומלית שלטת ואחראיות לשני אחוזים עד 5 אחוזים ממקרי הסוכרת. איחור וטעות באבחנה כסוכרת סוג 1 או 2 נפוצים (עד כ-95 אחוז ממקרי MODY לא מאובחנים במקומות שונים בעולם). אבחנה נכונה של MODY חשובה לחולים ומשפחותיהם כיוון שיש לה השלכות טיפוליות.
  
=== פגמים גנטיים בתאי ביתא===
+
זוהו ליקויים ב-13 גנים שונים, אך מוטציות ב-3 גנים מהוות כ-80 אחוז עד 90 אחוז ממקרי ה-MODY: מוטציות ב-HNF1α (52 אחוז עד 65 אחוז ממקרי ה-MODY), מוטציות ב-glucokinase{{כ}} (15 אחוז עד 31 אחוז ממקרי ה-MODY), ומוטציות ב-HNF4α (עד 10 אחוז ממקרי ה-MODY){{כ}}{{הערה|שם=הערה52|Shields BM, Hicks S, Shepherd MH, Colclough K, Hattersley AT, Ellard S. Maturity-onset diabetes of the young (MODY): how many cases are we missing? Diabetologia. 2010 Dec;53(12):2504-8.}}. עד 7 אחוז מהחולים סובלים ממוטציות חדשות ולכן לא יהיה סיפור משפחתי.
 +
 
 +
האבחון נעשה בעזרת Targeted next generation sequencing, עם ריצוף של גן אחד או מספר גנים במסגרת פאנל אבחוני.
  
מספר צורות של סוכרת מקושרות לליקויים חד-גניים בתפקוד תאי ביתא. צורות סוכרת אלו מאופיינות לעתים קרובות בהופעת ההיפרגליקמיה בגיל צעיר, לרוב לפני גיל 25. הן מכונות "סוכרת נעורים המופיעה בבגרות MODY {{כ}} (Maturity onset diabetes of the young) ומאופיינות בהפרשת אינסולין לקויה עם פגם מזערי או לא קיים בפעילות האינסולין. הן מורשות בתבנית אוטוזומלית דומיננטית ואחראיות לאחד עד שני אחוזים ממקרי הסוכרת. איחור וטעות באבחנה כסוכרת סוג 1 או 2 נפוצים, אך אבחנה נכונה של MODY חשובה לחולים ומשפחותיהם כיוון שיש לה השלכות טיפוליות. קיימות גם בדיקות גנטיות אבחנתיות אשר זמינות לסוגים הנפוצים יותר של MDOY{{כ}}{{הערה|שם=הערה25|Thanabalasingham G, Owen KR. Diagnosis and management of maturity onset diabetes of the young (MODY). BMJ 2011; 343:d6044}}
+
קיים מחשבון סיכון אשר מסייע בחישוב הסיכון ל-MODY {{כ}}{{הערה|[https://www.diabetesgenes.org/exeter-diabetes-app/ModyCalculator MODY Probability Calculator]}} ובכך בהחלטה אם יש טעם בביצוע הבדיקות הגנטיות, מכיוון שפרט לבדיקה ל-MODY2 הן כרגע אינן כלולות בסל, אלא אם במחשבון MODY הסיכוי הוא 50 אחוז ומעלה ואז הפאנל (NGS{{כ}}, Next Generation Sequencing) כן ממומן בסל.
  
;עד כה זוהו ליקויים בשישה מיקומים (loci) גנטיים בכרומוזומים שונים:
+
====גורם גרעיני של תאי כבד - 4-אלפא - Hepatocyte nuclear factor-4-alpha====
 +
מוטציות בגן ל-HNF4U {{כ}}(Hepatocyte nuclear factor-4-alpha) על כרומוזום 20 גורמות למצב המכונה MODY1{{הערה|שם=הערה53|Yamagata K, Furuta H, Oda N, Kaisaki PJ, Menzel S, Cox NJ, Fajans SS, Signorini S, Stoffel M, Bell Gl.Mutations in the hepato- cyte nuclear factor-4alpha gene in maturity-onset diabetes of the young (MODY1). Nature. 1996;384(6608):458}}.{{כ}} HNF4α מבוטא הן בכבד והן בתאי בטא בלבלב. ל-HNF4α תפקיד בהתפתחות הלבלב וגם בהפרשת אינסולין. החולים מתייצגים בצורה אופיינית עם היפרגליקמיה בתקופת ההתבגרות או בילדות המוקדמת. כ-50 אחוז מהילודים נולדים מאקרוזומיים וכ-15 אחוז מהמקרים מתייצגים עם [[היפוגליקמיה|היפוגליקמיות]] בינקות שחולפות מאליהן כעבור שבועות או שנים ומגיבות ל-[[Diazoxide]]. על אף תגובה התחלתית טובה לתרופות ממשפחת הסולפונליאוריאה, החולים יכולים להזדקק לאינסולין עם התקדמות הליקוי ההפרשתי. חולים אלה נמצאים בסיכון לסיבוכים בכלי דם קטנים וגדולים (מיקרו- ומאקרווסקולרים) בדומה לחולי סוכרת מסוג 1 ו-2. פרופיל הליפידים הטיפוסי של חולים אלו כולל HDL נמוך, TG גבוהים ו-LDL גבוה.
  
;גורם גרעיני של תאי כבד 4-אלפא (Hepatocyte nuclear factor-4-alpha):
+
====גן גלוקוקינאז - Glucokinase====
מוטציות בגן ל-HNF4A {{כ}}(Hepatocyte nuclear factor-4-alpha) על כרומוזום 20 גורמות למצב המכונה MODY1{{כ}}{{הערה|שם=הערה26|Yamagata K, Furuta H, Oda N, Kaisaki PJ, Menzel S, Cox NJ, Fajans SS, Signorini S, Stoffel M, Bell GI.Mutations in the hepato-cyte nuclear factor-4alpha gene in maturity-onset diabetes of the young (MODY1). Nature. 1996;384(6608):458}}{{כ}}. HNF4A מבוטא הן בכבד והן בתאי ביתא בלבלב. המנגנון המדויק בו הפגם ב-HNF4A גורם להיפרגליקמיה עדיין לא ברור, אולם נראה כפגם גנטי ראשוני בהפרשת אינסולין. החולים מתייצגים בצורה אופיינית עם היפרגליקמיה בתקופת ההתבגרות או בילדות המוקדמת. על אף תגובה התחלתית טובה לתרופות ממשפחת ה-sulfonylurea, החולים יכולים להזדקק לאינסולין עם התקדמות הליקוי ההפרשתי. חולים אלה נמצאים בסיכון לסיבוכים בכלי דם קטנים וגדולים (מיקרו ומאקרו-ווסקולאריים) כמו חולי סוכרת מסוג 1 ו-2. על אף של HNF4A - תפקיד חשוב ביצור הכבדי של ליפופרוטאין וחלבוני קרישה, תפקודים אלה לא נפגעים בסוג זה של סוכרת.
+
למעלה מ-600 מוטציות בגן לגלוקוקינאז על כרומוזום 7 תוארו וכונו MODY2. ליקויים בביטוי גלוקוקינאז, שפועל כחיישן גלוקוז, מביאים לסף גבוה יותר להפרשת אינסולין בתגובה לגלוקוז. ההיפרגליקמיה הנוצרת היא לרוב יציבה, קלה וללא זיקה לסיבוכים בכלי-דם הנמצאים בסוגים אחרים של סוכרת{{הערה|שם=הערה54|Steele AM, Shields BM, Wensley KJ, et al. Prevalence of vascular complications among patients with glucokinase mutations and prolonged, mild hyperglycemia. JAMA 2014.}} בהעמסת סוכר של 75 גרם עולים לרוב ערכי הסוכר כעבור שעתיים בפחות מ-55 מיליגרם לדציליטר. חולים הלוקים ב-MODY2 לא נזקקים לטיפול תרופתי במחלתם ובנוסף, טיפול באינסולין ובתרופות פומיות אינו משפיע בדרך כלל על רמות הסוכר. יש לשקול טיפול של הסוכרת אצל האם ב[[היריון]], במקרים בהם יש חשד לעובר בריא (שאינו נושא את המוטציה) לפי הערכת משקל בשבוע 26, מכוון שללא טיפול העובר מסתכן ב[[מאקרוזומיה]] בחשיפה לערכי סוכר גבוהים יותר במהלך ההיריון{{הערה|שם=הערה55|Hakera AJ, Steele AM, Gloyn AL, et al. Recognition and management of individuals with hyperglycemia because of a het- erozygous glucoki- nase mutation. Diabetes Care. 2015;38(7):1383-1392.}}. אין לטפל באם, אם החשד הוא שהעובר לוקה אף הוא ב-MODY2 {{כ}}(50 אחוז סיכון) מכוון שאז הטיפול מיותר ואף עשוי לגרום לעובר קטן. עובר שירש את הגן מאביו צפוי להיוולד במשקל גוף נמוך יותר (450 גרם~) אם אימו בריאה. בדיקה מדם אימהי של [[DNA]] (Deoxyribonucleic acid) עוברי לאבחון קיום המוטציה נמצאת בשלבי פיתוח מתקדמים. יש אפשרות לאבחונים הסטנדרטים אם העובר ירש את המוטציה בגן הגלוקוקינז בעזרת [[סיסי שליה]]/[[מי שפיר]] אך לרוב ההחלטה אך צורך בטיפול היא לפי הערכת משקל של העובר ובדיקות אלו אינן מבוצעות.
  
;גן גלוקוקינאז (glucokinase):
+
====גורם גרעיני של תאי כבד - 1-אלפא - Hepatocyte nuclear factor-1-alpha====
למעלה מתריסר מוטציות בגן לגלוקוקינאז על כרומוזום שבע תוארו וכונו MODY2. ליקויים בביטוי גלוקוקינאז, שפועל כחיישן גלוקוז, מביאים לסף גבוה יותר להפרשת אינסולין בתגובה לגלוקוז. ההיפרגליקמיה שנוצרת הינה לרוב יציבה, קלה וללא זיקה לסיבוכים בכלי-דם הנמצאים בסוגים אחרים של סוכרת{{הערה|שם=הערה27|Velho G, BlancheH, Vaxillaire M, Bellanne-Chantelot C, Pardini VC, Timsit J, Passa P, Deschamps I, Robert JJ, Weber IT, Ma-rotta D, Pilkis SJ, Lipkind GM, Bell GI, Froguel P.Identifi cation of 14 new glucokinase mutations and description of the clinical profile of 42 MODY-2 families. Diabetologia. 1997;40(2):217.}}.  
+
מוטציות בגן HNF1α{{כ}} (Hepatocyte nuclear factor-1-alpha) על כרומוזום 12 נקראות MODY3. צורה זו של סוכרת נפוצה יותר בקרב חולים אירופאים. HNF1α הוא מגביר-ביטוי (Transactivator) של גן אינסולין בתאי בטא. מוטציות ב-HNF1α יכולות לגרום להפחתה בהפרשת אינסולין וכן לסף כלייתי נמוך לגלוקוז, דבר המביא לגליקוזוריה גם כשערכי הסוכר בדם נמוכים מ-180 מיליגרם לדציליטר. על כן, קודם להופעת הסוכרת, ניתן למצוא בנשאי המוטציה סוכר בשתן (גליקוזוריה) בתגובה להעמסת סוכר. בדיקת רמת סוכר בשתן שעתיים לאחר העמסת סוכר יכולה לשמש כבדיקת סקר בילדים של נשאי המוטציה ולהתוות את הצורך בהערכה נוספת{{הערה|שם=הערה56|Stride A, Ellard S, Clark P, Shakespeare L, Salzmann M, Shepherd M, Hattersley AT. Beta-cell dysfunction, insulin sensitivity, and glycosuria precede diabetes in hepatocyte nuclear factor-lalpha mutation carriers. Diabetes Care. 2005;28(7):1751}}. מבחינת הטיפול, לחולים אלו תגובה טובה לסולפונילאוריאה, שיכולה להמשך אף שנים רבות. יש להם פעמים רבות רמות HDL גבוהות, אך הסיכון שלהם לסיכון מיקרווסקולרים ומאקרוסקולרים דומה לזה של חולי סוכרת מסוג 1 ו-2. מספר מחקרים קטנים הדגימו יעילות גם של מעכבי 4-DPP או אנלוגים ל-1-GLP במטופלים אלו{{הערה|שם=הערה57|4.0stoft SH, Bagger JI, Hansen T, et al. Glucose-lowering effects and low risk of hypoglycemia in patients with maturity-on- set diabetes of the young when treated with a GLP-1 receptor agonist: a double-blind, randomized, crossover trial. Diabetes Care. 2014;37(7):1797-1805.}}{{הערה|שם=הערה58|Katra B, Klupa T, Skupien J, et al. Dipeptidyl peptidase-IV inhibitors are efficient adjunct therapy in HNF1A maturity-onset diabetes of the young patients—report of two cases. Diabetes Technol Ther. 2010;12(4):313-316.}}. אין מידע לגבי יעילות הטיפול במעכבי SGLT2 במטופלים אלו.
  
;גורם גרעיני של תאי כבד 1-אלפא (Hepatocyte nuclear factor-1-alpha):
+
====מוטציות ב-1 Insulin promoter factor====
אחת ממספר מוטציות בגן Hepatocyte nuclear factor-1-alpha {{כ}}(HNFIA) על כרומוזום 12 נקראת MODY3. צורה זו של סוכרת נפוצה יותר בקרב חולים אירופאיים. HNFIA הוא מגביר-ביטוי (transactivator) של גן אינסולין בתאי ביתא. מוטציות ב-HNF1A יכולות לגרום להפרשת אינסולין לא תקינה וכן לגרום לסף כלייתי נמוך לגלוקוז. על כן, קודם להופעת הסוכרת, ניתן למצוא בנשאי המוטציה סוכר בשתן (גליקוזוריה) בתגובה להעמסת סוכר. בדיקת רמת סוכר בשתן שעתיים לאחר העמסת סוכר יכולה לשמש כבדיקת סקר בילדים של נשאי המוטציה ולהתוות את הצורך בהערכה נוספת{{הערה|שם=הערה28|Stride A, Ellard S, Clark P, Shakespeare L, Salzmann M, Shepherd M, Hattersley AT. Beta-cell dysfunction, insulin sensitivity, and glycosuria precede diabetes in hepatocyte nuclear factor-1alpha mutation carriers. Diabetes Care. 2005;28(7):1751}}.
+
מוטציות בגן IPF1{{כ}} (Insulin Promoter Factor-1) יכולות לגרום ל-MODY4 דרך הפחתת קישור החלבון לפרומוטור לגן האינסולין והשפעה על גורם הגדילה הפיברובלסטי (Fibroblast growth factor) בתאי בטא{{הערה|שפ הערה59|Hart AW, Baeza N, Apelqvist A, EdlundH . Attenuation of FGF signalling in mouse beta-cells leads to diabetes. Nature. 2000;408(6814):864.}}. מוטציות חמורות פחות ב-IPF1 יכולות להביא לנטייה להופעת סוכרת מסוג 2 בגיל המבוגר{{הערה|שפ הערה59|Hart AW, Baeza N, Apelqvist A, EdlundH . Attenuation of FGF signalling in mouse beta-cells leads to diabetes. Nature. 2000;408(6814):864.}}.
  
;Mutations in the hepatocyte nuclear factor-lalpha gene in maturity-onset diabetes of the גורם מקדם אינסולין 1b{{כ}} (1 Insulin promoter factor):
+
====גורם גרעיני של תאי כבד - 1-בטא - Hepatocyte nuclear factor-1-beta====
מוטציות בגן IPFI{{כ}} (insulin promoter factor 1) יכולות לגרום MODY4-7 דרך הפחתת קישור החלבון לפרומוטור לגן האינסולין ומשפיע על גורם הגדילה הפיברובלסטי (Fibroblast growth factor) בתאי ביתא{{הערה|שם=הערה29|Hart AW, Baeza N, Apelqvist A, Edlund H . Attenuation of FGF signalling in mouse beta-cells leads to diabetes. Nature. 2000;408(6814):864.}} מוטציות חמורות פחות ב-IPF1 יכולות להביא לנטייה להופעת סוכרת סוג 2 בגיל המבוגר{{הערה|שם=הערה30|Hani EH, Stoffers DA, Chevre JC, Durand E, Stanojevic V, Dina C, Habener JF, Froguel P. Defective mutations in the insulin promoter factor-1 (IPF-1) gene in late-onset type 2 diabetes mellitus. J Clin Invest. 1999;104(9):R41.}}.
+
מוטציות בגן HNF1β{{כ}} (Hepatocyte Nuclear Factor-1-beta) יוצרות את התסמונת MODY5. קיים ספקטרום קליני נרחב הקשור למוטציות ב-HNF1β. מאפיינים אחרים הקשורים למוטציה זו כוללים אטרופיית לבלב (בבדיקת [[CT]]{{כ}}, Computed Tomography), הפרעה בהתפתחות הכליות (ציסטות כליתיות, מחלה גלומורולוצסטית ואוליגומגנפרוניה), [[אי ספיקת כליות]] מתקדמת-לאטה, חסר [[מגנזיום - Magnesium|מגנזיום]] בדם (היפומגנזמיה), רמת אמינוטרנספרזות מוגברת והפרעות בהתפתחות אברי המין (צסטות אפידידמליות, אטרזיה של ואס רפרנס, ורחם דו קרני). בנוסף, חולים מסוימים מציגים פנוטיפ המתאים למחלת כליה משפחתית מסוג [[Familial juvenile hyperuricemic nephropathy|Familial juvenile hyperuricemic nephropathy{{כ}}{{הערה|שם=הערה61|Bellanne-Chantelot C, Chauveau D, Gautier JF, Dubois-Laforgue D, Clauin S, Beaufils S, Wilhelm JM, Boitard C, Noel LH, Vel- ho G, Timsit Clinical spectrum associated with hepatocyte nuclear factor-1 beta mutations J. Ann Intern Med. 2004;140(7):510.}}]][./index.php%3Ftitle=המדריך_לטיפול_בסוכרת_-_סיווג_סוגי_הסוכרת_והמשמעות_הטיפולית_-_Classification_of_diabetes_and_its_therapeutic_significance#cite_note-הערה61-61 <span class="mw-reflink-text"><nowiki>[61]</nowiki></span>].
  
;גורם גרעיני של תאי כבד 1-ביתא (Hepatocyte nuclear factor-1-beta):
+
====גורם התמיינות עצבי-1 - 1-Neurogenic differentiation factor====
מוטציות בגן Hepatocyte nuclear factor-1-beta) HNFIB) יוצרות את התסמונת MODY5. קיים ספקטרום קליני נרחב הקשור למוטציות 2-HNF1B. מאפיינים אחרים הקשורים למוטציה זו כוללים אטרופיית לבלב (בבדיקת CT), הפרעה בהתפתחות הכליות, אי ספיקת כליות מתקדמת-לאטה, חסר מגנזיום בדם (היפומגנזמיה), רמת אמינוטרנספרזות מוגברת והפרעות באברי המין. בנוסף, חולים מסוימים מציגים פנוטיפ המתאים למחלת כליה משפחתית מסוג: Familial juvenile hyperuricemic nephropathy{{כ}}{{הערה|שם=הערה31|Bellanne-Chantelot C, Chauveau D, Gautier JF, Dubois-Laforgue D, Clauin S, Beaufils S, Wilhelm JM, Boitard C, Noel LH, Velho G, Timsit J. Ann Intern Med. 2004;140(7):510.}}.
+
מוטציות בגן 1-Neurogenic differentiation factor (הנקרא גם NEURODI או BETA2) הן הגורם ל-MODY6.{{כ}} NEURODI משחק תפקיד חשוב גם בהתפתחות הלבלב האנדוקריני{{הערה|שם=הערה62|Kristinsson SY, Thorolfsdottir ET, Talseth B, Steingrimsson E, Thorsson AV, Helgason T, Hreidarsson AB, Arngrimsson R. MODY in Iceland is associated with mutations in HNF-1alpha and a novel mutation in NeuroD!. Diabetologia. 2001 ;44(11):2098.}}.
  
;גורם התמיינות עצבי-1 (1-Neurogenic differentiation factor):
+
צורות נדירות יותר של MODY קשורות למוטציות בגנים: KLF11 ,CEL ,PAX4, אינסולין, BLK ,ABCC8 ו-KCNJ11. מוטציות באינסולין, ABCC ו-KCNJ11 נמצאו קשורות בסוכרת מינקות.
מוטציות בגן 1-neurogenic differentiation factor (הנקרא גם NEUROD1 או BETA2) הן הגורם M0DY6-7. NEUROD1 משחק תפקיד חשוב גם בהתפתחות הלבלב האנדוקריני.{{הערה|שם=הערה32|Kristinsson SY, Thorolfsdottir ET, Talseth B, Steingrimsson E, Thorsson AV, Helgason T, Hreidarsson AB, Arngrimsson R. MODY in Iceland is associated with mutations in HNF-1alpha and a novel mutation in NeuroD1. Diabetologia. 2001;44(11):2098}}
 
  
פגמים גנטיים אחרים בתאי הביתא יכולים להימצא במוטציות נקודתיות בדנ"א המיטוכונדריאלי, שנמצאו קשורות לסוכרת וחירשות. נגע זהה מופיעה בתסמונת MELAS (מחלת שריר מיטוכונדריאלית [Mitochondrial myopathy] אנצפלופתיה [Encephalopathy], חמצת חלב [Lactic acidosis] ותסמונת דמוית שבץ [stroke-like syndrome]); עם זאת, סוכרת אינה חלק מתסמונת זאת, עובדה המרמזת שמדובר בביטוי פנוטיפי שונה של נגע גנטי זה.  
+
פגמים גנטיים אחרים בתאי הבטא יכולים להימצא במוטציות נקודתיות ב-DNA המיטוכונדריאלי, שנמצאו קשורות לסוכרת ו[[חירשות]]. התסמונת מועברת בתורשה אמהית בלבד. היא קשורה לירידה בהפרשת אינסולין שמביאה, בסופו של דבר, לצורך בטיפול באינסולין. ישנה גם ירידה סנסורינוראלית בשמיעה דו-צדדית המתחילה בגיל 30–40. בנוסף, התסמונת כרוכה בהפרעות הולכה לבביות עם תגובה אפשרית ל-Q10{{כ}} coenzyme, מיופתיה, סיכון מוגבר לתחלואה כבדית, פגיעה עינית שמתאפיינת באופתלמופלגיה, כפל ראיה, [[רטיניטיס פיגמנטוזה]] ו[[דסטרופיה רטינלית]], סיכון ל[[אי ספיקה שחלתית מוקדמת]], וסיכון מוגבר לסיבוכי סוכרת מיקרווסקולרים כגון נוירופתיה ונפרופתיה. טיפול במטפורמין עשוי להיות כרוך בסיכון מוגבר לחמצת לקטית{{הערה|שם=הערה63| Yeung RO, Hannah-Shmouni F, Niederhoffer K, Walker MA. Not quite type 1 or type 2, what now? Review of monogenic, mitochondrial, and syndromic diabetes. Rev Endocr Metab Disord. 2018 Mar;19(1):35-52.}}.
  
הפרעות גנטיות המביאות להיעדר יכולת להפוך את פרו-אינסולין לאינסולין זוהו במספר משפחות והן מורשות בתבנית אוטוזומלית דומיננטית. ליקוי זה מביא לאי-סבילות קלה לגלוקוז. במקביל, ייצור מולקולות אינסולין מוטנטי, שבעקבותיהן נפגעת קשירת מולקולות האינסולין לקולטן, זוהו גם כן במספר משפחות ונמצאו בזיקה להורשה אוטוזומלית ופגיעה קלה בלבד ואף ללא פגיעה כלל במטבוליזם הגלוקוז.
+
הפרעות גנטיות המביאות להיעדר יכולת להפוך פרו-אינסולין לאינסולין זוהו במספר משפחות והן מורשות בתבנית אוטוזומלית דומיננטית. ליקוי זה מביא לאי-סבילות קלה לגלוקוז. במקביל, ייצור מולקולות אינסולין מוטנטי, שבעקבותיהן נפגעת קשירת מולקולות האינסולין לקולטן, זוהו גם כן במספר משפחות ונמצאו בזיקה להורשה אוטוזומלית ופגיעה קלה בלבד ואף ללא פגיעה כלל במטבוליזם הגלוקח.
  
 
===פגמים גנטיים בפעילות אינסולין===
 
===פגמים גנטיים בפעילות אינסולין===
 +
ישנם גורמים חריגים לסוכרת הנובעים מהפרעות גנטיות בפעילות אינסולין. הפרעות חילוף החומרים הקשורות למוטציות בקולטן אינסולין יכולות לנוע בין עודף אינסולין בדם (Hyperinsulinemia) והיפרגליקמיה קלה, ועד לסוכרת חמורה. חלק מהאנשים עם מוטציות אלו יכולים לסבול מהתכהות קפלים ([[Acanthosis nigricans]]). נשים יכולות לסבול מ[[שיעור יתר]] (Virilization) ומשחלות מוגדלות וכיסתתיות (Cystic). בעבר, התסמונת נקראה [[תנגודת לאינסולין סוג A]]{{כ}} (Type A insulin resistance).
  
ישנם גורמים חריגים לסוכרת הנובעים מהפרעות גנטיות בפעילות אינסולין. ההפרעות המטבוליות הקשורות למוטציות בקולטן אינסולין יכולות לנוע בין עודף אינסולין בדם (היפראינסולינמיה) והיפרגליקמיה קלה, ועד לסוכרת חמורה. חלק מהאנשים עם מוטציות אלו יכולים לסבול מהתכהות קפלים (Acanthosis nigricans). נשים יכולות לסבול מוראליזציה (virilization) ומשחלות מוגדלות וציסטיות. בעבר, התסמונת נקראה תנגודת אינסולין סוג A{{כ}} (type A insulin resistance).
+
[[לפרקואניזם]] (Leprechaunism) ו[[תסמונת רבסון-מנדנהול|תסמונת]] Rabson-Mendenhall הן שתי תסמונות ילדות בעלות מוטציות בגן לקולטן לאינסולין הגורמות לשינויים בתפקוד הקולטן לאינסולין ותנגודת קיצונית לאינסולין. הראשונה מאופיינת בתווי פנים טיפוסיים ולרוב קטלנית עוד בינקות, בעוד שהאחרונה קשורה להפרעות בשיניים וציפורניים ושגשוג יתר של בלוטת האצטרובל (Pineal gland). לא ניתן להדגים שינויים במבנה או בתפקוד קולטן אינסולין ועל כן נראה כי הליקוי (ים) חייב (ים) להיות במסלול האיתות שלאחר הקולטן{{הערה|שם=הערה64|Kahn CR, Flier JS, Bar RS, Archer JA, Gorden P, Martin MM, Roth J. The syndromes of insulin resistance and acanthosis nigri- cans. Insulin-receptor disorders in man. N Engl J Med. 1976;294(14):739.}}{{הערה|שם=הערה65|Musso C, Cochran E, Moran SA, Skarulis MC, Oral EA, Taylor S, GordenP.CIinical course of genetic diseases of the insulin receptor (type A and Rabson-Mendenhall syndromes): a 30-year prospective. Medicine (Baltimore). 2004;83(4):209.}}.
  
Leprechaunism ותסמונת רבסון-מנדנהול (Rabson-Mendenhall) הן שתי תסמונות ילדות בעלות מוטציות בגן לקולטן לאינסולין הגורמות לשינויים בתפקוד הקולטן לאינסולין ותנגודת קיצונית לאינסולין. הראשונה מאופיינת בתווי פנים טיפוסיים ולרוב קטלנית עוד בינקות, בעוד שהאחרונה קשורה להפרעות בשיניים וציפורניים והיפרפלזיה של בלוטת האצטרובל. לא ניתן להדגים שינויים במבנה או בתפקוד קולטן אינסולין ועל כן נראה כי הליקוי(ים) חייב(ים) להיות במסלול האיתות שלאחר הקולטן{{הערה|שם=הערה33|Kahn CR, Flier JS, Bar RS, Archer JA, Gorden P, Martin MM, Roth J. The syndromes of insulin resistance and acanthosisnigri-cans. Insulin-receptor disorders in man. N Engl J Med. 1976;294(14):739.}}{{הערה|שם=הערה34|Musso C, Cochran E, Moran SA, Skarulis MC, Oral EA, Taylor S, Gorden P.Clinical course of genetic diseases of the insulin receptor (type A and Rabson-Mendenhall syndromes): a 30-year prospective. Medicine (Baltimore). 2004;83(4):209.}}.
+
===מחלות של הלבלב האקסוקריני (Exocrine)===
 
 
===מחלות של הלבלב האקסוקריני===
 
 
{{ראו גם|כירורגיה של הלבלב}}
 
{{ראו גם|כירורגיה של הלבלב}}
כל תהליך ההורס את הלבלב באופן מפושט יכול להביא לסוכרת. תהליכים נרכשים כוללים דלקת לבלב, חבלה, זיהום, כריתת לבלב וסרטן הלבלב. הנזק ללבלב חייב להיות נרחב על מנת שתופיע סוכרת, פרט למקרה של אדנוקרצינומה בו גם כאשר רק חלק קטן של הלבלב מעורב היא יכולה להיות קשורה לסוכרת, מה שמציע שישנו מנגנון אחר פרט להפחתת כמות תאי הביתא. לכן במקרה של הופעה פתאומית או החמרה פתאומית של סוכרת באדם מבוגר וללא גורמים ברורים אחרים יש לשקול אפשרות של התפתחות קרצינומה של הלבלב. לייפת כיסטית (Cystic fibrosis) והמוכרומטוזיס יכולות גם הן להרוס תאי ביתא ולפגוע בהפרשת אינסולין.
+
כל תהליך ההורס את הלבלב באופן מפושט יכול להביא לסוכרת. תהליכים נרכשים כוללים [[דלקת לבלב]], [[חבלות בלבלב|חבלה]], זיהום, כריתת לבלב ו[[סרטן הלבלב]]. הנזק ללבלב חייב להיות נרחב על מנת שתופיע סוכרת, פרט למקרה של אדנוקרצינומה (Adenocarcinoma), בו גם כאשר רק חלק קטן של הלבלב מעורב היא יכולה להיות קשורה לסוכרת, מכאן שייתכן שיש מנגנון אחר פרט להפחתת כמות תאי הבטא. לכן במקרה של הופעה פתאומית או החמרה פתאומית של סוכרת באדם מבוגר וללא גורמים ברורים אחרים יש לשקול אפשרות של התפתחות סרטן של הלבלב. [[לייפת כיסתית]] (Cystic fibrosis) ו[[המוכרומטוזיס]] (Hemochromatosis) יכולות גם הן להרוס תאי ביתא ולפגוע בהפרשת אינסולין. ב-Cystic fibrosis ישנן עדויות שהפגיעה היא ישירות בתאי הבטא ואינה מתווכת דרך פגיעה בלבלב האקסוקריני{{הערה|שם=הערה66|Ode KL, Moran A. New insights into cystic fibrosis-related diabetes in children. Lancet Diabetes Endocrinol 2013;1(1):52-8..}}.
 
בקרב חולים הסובלים ממחלה של הלבלב האקסוקריני, הסבירות לסוכרת גבוהה יותר בקרב אלה עם היסטוריה משפחתית של סוכרת סוג 1 או 2. תצפית זו מציעה שלירידה סמויה בעתודה הלבלבית או בתגובתיות לאינסולין יש תפקיד בהגדלת הסיכון לסוכרת ברורה בחולים עם אי-ספיקת לבלב.
 
  
===מחלות של מערכת ההפרשה הפנימית -Endocrinopathies===
+
בקרב חולים הסובלים ממחלה של הלבלב האקסוקריני, הסבירות לסוכרת גבוהה יותר בקרב אלה עם עבר משפחתי של סוכרת סוג 1 או 2. תצפית זו מציעה שלירידה סמויה בעתודה הלבלבית או בתגובתיות לאינסולין יש תפקיד בהגדלת הסיכון לסוכרת ברורה בחולים עם אי-ספיקת לבלב.
  
מספר הורמונים כגון הורמון גדילה, קורטיזול, גלוקגון ואפינפרין נוגדים את פעילות האינסולין. סוכרת יכולה להופיע כאשר ישנן כמויות עודפות של הורמונים אלה כגון באקרומגליה (Acromegaly), תסמונת קושינג (Cushing) עקב מחלה של יותרת המוח, יותרת הכליה או מחמת טיפול באמצעות גלוקוקורטיקואידים, בגלוקגונומה או בפאוכרומוציטומה. הסוכרת מופיעה לרוב באנשים עם פגעים קודמים בהפרשת אינסולין, וההיפרגליקמיה נעלמת כאשר עודף ההורמון נעלם{{הערה|שם=הערה35|Ezzat S, Forster MJ, Berchtold P, Redelmeier DA, Boerlin V, Harris AG Acromegaly. Clinical and biochemical features in 500 patients. Medicine (Baltimore). 1994;73(5):233.}}{{הערה|שם=הערה36|Wermers RA, Fatourechi V, Wynne AG, Kvols LK, Lloyd RV The glucagonoma syndrome. Clinical and pathologic feature in 21 patients. Medicine (Baltimore). 1996;75(2):53.}}{{הערה|שם=הערה37|Stenstrom G, Sjostrom L, Smith U Diabetes mellitus in phaeochromocytoma. Fasting blood glucose levels before and after surgery in 60 patients with phaeochromocytoma.. Acta Endocrinol (Copenh). 1984;106(4):511.}}.
+
===מחלות של מערכת ההפרשה הפנימית (Endocrinopathies)===
 +
מספר הורמונים כגון [[הורמון גדילה]], [[קורטיזול]] (Cortisol), [[גלוקגון]] ו[[אפינפרין]] (Epinephrine) נוגדים את פעילות האינסולין. סוכרת יכולה להופיע כאשר ישנן כמויות עודפות של הורמונים אלה כגון ב[[אקרומגליה]] (Acromegaly), [[תסמונת קושינג]] (Cushing) (עקב מחלה של יותרת המוח, יותרת הכליה או מחמת טיפול באמצעות [[גלוקוקורטיקואידים]], ב[[גלוקגונומה]] או ב[[פאוכרומוציטומה]](Pheochromocytoma)). הסוכרת מופיעה לרוב באנשים עם פגיעות קודמות בהפרשת אינסולין וההיפרגליקמיה נעלמת כאשר עודף ההורמון נעלם{{הערה|שם=הערה67|Ezzat S, Forster MJ, Berchtold P, Redelmeier DA, Boerlin V, Harris AG Acromegaly. Clinical and biochemical features in 500 patients. Medicine (Baltimore). 1994;73(5):233.}}{{הערה|שם=הערה68|Wermers RA, Fatourechi V, Wynne AG, Kvols LK, Lloyd RVThe glucagonoma syndrome. Clinical and pathologic featurein 21 patients. Medicine (Baltimore). 1996;75(2):53.}}{{הערה|שם=הערה69|Stenstrom G, Sjbstrbm L, Smith U Diabetes mellitus in phaeochromocytoma. Fasting blood glucose levels before and after surgery in 60 patients with phaeochromocytoma..ActaEndocrinol (Copenh). 1984;106(4):511.}}. מצבים של [[סומטוסטטינומה - Somatostatinoma|סומטוסטטינומה]] ו[[היפוקלמיה]] בעקבות אלדוסטרינומה מביאים להפחתה בהפרשת אינסולין, שעשויה להוביל לסוכרת והיא הפיכה בהוצאת הגידול.
  
 
===סוכרת מושרית-תרופות===
 
===סוכרת מושרית-תרופות===
 +
תרופות רבות יכולות לפגוע בסבילות גלוקוז דרך הפחתת הפרשת אינסולין, חיזוק תנגודת אינסולין או הגברת יצור גלוקוז בכבד. התרופות הנפוצות יותר כוללות גלוקוקורטיקואידים, [[גלולות למניעת היריון]], נוגדי יתר לחץ דם כגון [[Beta blockers|חסמי ביתא]] (Beta blockers), משתנים מקבוצת ה-[[Thiazides]] ותרופות להפחתת [[כולסטרול]] כגון [[סטטינים]] (Statins) ו-[[Tredaptive]]{{כ}} (Nicotinic acid). תרופות אחרות כוללות תרופות נוגדות דחיית שתל כגון: [[Tacrolimus]] ו-[[Ciclosporin]], מעכבי פרוטאזה (Protease inhibitors) ואנלוגים לנוקלואוזידים המשמשים לטיפול ב[[נגיף הכשל החיסוני האנושי]] (HIV, {{כ}}Human Immunodeficiency Virus), תרופות [[אנטיפסיכוטיות לא-טיפוסיות]] כגון [[Clozapine]] ו-[[Olanzapine]], מסייעים (Agonists) של הורמון משחרר גונדוטרופין (Gonadotropin releasing hormone) ו-[[Pentamidine]]{{כ}}{{הערה|שם=הערה70|Luna B, Feinglos MN. Drug-induced hyperglycemia. JAMA. 2001 ;286(16):1945 .}}.
  
תרופות רבות יכולות לפגוע בסבילות גלוקוז דרך הפחתת הפרשת אינסולין, חיזוק תנגודת אינסולין או הגברת יצור גלוקוז בכבד. התרופות הנפוצות יותר כוללות גלוקוקורטיקואידים, גלולות למניעת הריון, נוגדי יתר לחץ דם כגון חסמי ביתא, משתנים מקבוצת התיאזיד וקלונידין, תרופות להפחתת כולסטרול כגון סטטינים וחומצה ניקוטינית. תרופות אחרות כוללות תרופות נוגדות דחיית שתל כגון: טקרולימוס וציקלוספורין, מעכבי פרוטאזה המשמשים לטיפול בנגיף הכשל החיסוני האנושי (HIV), תרופות אנטיפסיכוטיות לא-טיפוסיות כגון קלוזפין ואולנזפין, מסייעים (אגוניסטים) של הורמון משחרר גונדוטרופין (Gonadotropin releasing hormone) ופנטמידין{{הערה|שם=הערה38|Luna B, Feinglos MN. Drug-induced hyperglycemia. JAMA. 2001;286(16):1945}}.
+
תרופות אנטיסרטניות אשר עושות מודולציה למערכת החיסון (Immune checkpoint inhibitors) עלולות לגרום להופעה של סוכרת מסוג 1 ב-1.8 אחוז מהמטופלים. הסוכרת שכיחה יותר בעקבות טיפול ב[[Pembrolizumab]] (2.2 אחוז) לעומת [[Nivolumab]] (1 אחוז) ולא תוארו מקרים תחת [[Ipilimumab]]. הסוכרת מופיעה בממוצע אחרי 5 חודשים. באחת הסדרות 67 אחוז מהחולים התייצגו עם סוכרת קטוטית, ל-83 אחוז הייתה רמת C-peptide לא מדידה או נמוכה מאוד. ל-71 אחוז מהחולים היו נוגדנים לאיי הלבלב בהתיצגות המחלה{{הערה|שם=הערה71| Kotwal A, Haddox C, Block M, Kudva YC. Immune checkpoint inhibitors: an emerging cause of insulin-dependent diabetes. BMJ Open Diabetes Res Care. 2019 Feb 13,7(1)}}. עבודה אחרת הדגימה שמטופלים עם נוגדנים לאיי הלבלב התייצגו עם סוכרת מוקדם יותר והיה להם סבון גבוה יותר לפתח חמצת קטוטית{{הערה|שם=הערה72|Akturk HK, Kahramangil D, Sarwal A, Hoffecker L, Murad MH, Michels AW. Immune checkpoint inhibitor-induced Type 1 diabetes: a systematic review and meta-analysis. Diabet Med. 2019 Jun 14.}}.
  
 
===זיהומים===
 
===זיהומים===
 
{{ראו גם|זיהומים בחולי סוכרת - Infections in diabetic patients}}
 
{{ראו גם|זיהומים בחולי סוכרת - Infections in diabetic patients}}
נגיפים מסוימים קושרו להרס תאי ביתא. סוכרת מופיעה בחולי אדמת מולדת, על אף שלמרבית חולים אלה יש HLA וסמנים חיסוניים האופייניים לסוכרת סוג 1. בדיקה קפדנית שלאחר המוות לא מצאה עדות כל שהיא לזיהום חריף או מתמיד על ידי נגיף קוקסקי (Coxsackie), אפשטין-באר (Epstein-Barr), חזרת (mumps) או ציטומגלווירוס (cytomegalovirus) ברקמת הלבלב של 75 חולים שנפטרו מספר שבועות לאחר שפיתחו סוכרת סוג 1. זיהום כרוני בנגיף דלקת כבד C קושר להיארעות מגוברת של סוכרת, אולם אין ודאות שמדובר בקשר סיבתי.
+
נגיפים מסוימים קושרו להרס תאי ביתא. סוכרת מופיעה בחולי [[אדמת]] מולדת, על אף שלמרבית חולים אלה יש HLA וסמנים חיסוניים האופייניים לסוכרת סוג 1. בדיקה קפדנית שלאחר המוות לא מצאה עדות כל שהיא לזיהום חריף או מתמיד על ידי [[נגיף קוקסקי]] (Coxsackie), [[אפשטין-באר]] (Epstein-Barr), [[חזרת]] (Mumps) או [[נגיף ציטומגלו]] (Cytomegalovirus) ברקמת הלבלב של 75 חולים שנפטרו מספר שבועות לאחר שפיתחו סוכרת סוג 1. זיהום כרוני בנגיף [[דלקת כבד C]] קושר להיארעות מגוברת של סוכרת. גם נגיף ה-HIV קשור לעלייה בסיכון לסוכרת ככל שהעומס הוויראלי גבוה יותר והמחלה ממושכת יותר. המנגנון הוא הצטברות שומן בטני עמוק (Visceral fat) והידללות של השומן התת-עורי. הללו כרוכים בעלית ציטוקינים כגון [[TNFα]] והתפתחות תנגודת לאינסולין.
  
 
===צורות לא שכיחות של סוכרת מתווכת-חיסון===
 
===צורות לא שכיחות של סוכרת מתווכת-חיסון===
 +
[[תסמונת האיש הנוקשה]] (Stiff-man syndrome) היא הפרעה אוטואימונית של מערכת העצבים המרכזית המאופיינת בנוקשות שרירי השלד הצירי (Axial) עם עוויתות כואבות. לרוב לחולים כייל גבוה של נוגדנים עצמיים כנגד GAD וכשליש מבניהם מפתחים סוכרת{{הערה|שם=הערה73|Autoantibodies to GABA-ergic neurons and pancreatic beta cells in stiff-man syndrome. Solimena M, Folli F, Aparisi R, Pozza G, De Camilli P. N Engl J Med. 1990;322(22):1555}}.
  
תסמונת האיש הנוקשה (stiff-man syndrome) היא הפרעה אוטואימונית של מערכת העצבים המרכזית המאופיינת בנוקשות שרירי השלד הצירי (אקסיאלי) עם עוויתות כואבות. לרוב לחולים כייל גבוה של נוגדנים עצמיים כנגד GAD וכשליש מבניהם מפתחים סוכרת{{הערה|שם=הערה39|Autoantibodies to GABA-ergic neurons and pancreatic beta cells in stiff-man syndrome. Solimena M, Folli F, Aparisi R,  Pozza G, De Camilli P. N Engl J Med. 1990;322(22):1555 }}.
+
נוגדנים כנגד הקולטן לאינסולין יכולים לגרום לסוכרת דרך קישור לקולטן אינסולין וכך לחסום את האינסולין מלהיקשר לקולטן שלו ברקמות המטרה. נוגדנים אלה יכולים להיות מסייעים או נוגדים (Antagonists) ולהביא ל[[היפוגליקמיה]] או להיפרגליקמיה. כמו במצבים אחרים של תנגודת אינסולין קיצונית, חולים עם נוגדנים כנגד קולטן אינסולין סובלים פעמים רבות מהתכהות קפלים. בעבר נקראה תסמונת זו [[תנגודת אינסולין סוג B]]{{כ}} (Type B insulin resistance).{{כ}}{{הערה|שם=הערה74|Taylor SI. Lilly Lecture: molecular mechanisms of insulin resistance. Lessons from patients with mutations in the insulin-re- ceptorgene. Diabetes. 1992;41(11):1473.}}
  
נוגדנים כנגד הקולטן לאינסולין יכולים לגרום לסוכרת דרך קישור לקולטן אינסולין, וכך לחסום את האינסולין מלהקשר לקולטן שלו ברקמות המטרה. נוגדנים אלה יכולים להיות מסייעים (אגוניסטים) או נוגדניים (אנטגוניסטים) ולהביא להיפו- או להיפרגליקמיה. כמו במצבים אחרים של תנגודת אינסולין קיצונית, חולים עם נוגדנים כנגד קולטן אינסולין סובלים פעמים רבות מהתכהות קפלים (Acanthosis nigricans). בעבר נקראה תסמונת זו תנגודת אינסולין סוג B{{כ}} (type B insulin resistance).{{כ}}{{הערה|שם=הערה40|Taylor SI. Lilly Lecture: molecular mechanisms of insulin resistance. Lessons from patients with mutations in the insulin-receptor gene. Diabetes. 1992;41(11):1473.}}
+
===תסמונות גנטיות אחרות הקשורות לעיתים לסוכרת===
 +
תסמונות גנטיות רבות מלוות בהיארעות מוגברת של סוכרת. בהן נכללות התסמונות כרומוזומליות כגון [[תסמונת דאון|Down Syndrome]]{{כ}},  [[Klinefelter syndrome|Klinefelter]], ו-[[Turner syndrome|Turner]]. [[תסמונת וולפרם]] (Wolfram) היא הפרעה אוטוזומלית נסגת (Recessive) המאופיינת בסוכרת חסרת-אינסולין. ביטויים נוספים כוללים [[היפוגונדיזם]] (Hypogonadism), [[סוכרת תפלה]] (Diabetes insipidus), [[דלדול עצב הראיה]] וחירשות עצבית.
  
===תסמונות גנטיות אחרות הקשורות לעתים לסוכרת===
+
===סוכרת הריונית (Gestational diabetes mellitus) ===
 +
{{הפניה לערך מורחב|סוכרת והיריון}}
  
תסמונות גנטיות רבות מלוות בהיארעות מוגברת של סוכרת. ביניהן נכללות התסמונות כרומוזומליות על שם דאון (Down), קליינפלטר (Klinefelter) וטרנר (Turner). תסמונת וולפרם (Wolfram) היא הפרעה אוטוזומלית רצסיבית המאופיינת בסוכרת חסרת-אינסולין והיעדר תאי ביתא באוטופסיה. ביטויים נוספים כוללים diabetes insipidushypogonadism דלדול עצב הראיה וחירשות עצבית.
+
היריון מאופיין כתקופה של תנגודת אינסולין מוגברת. תנגודת מוגברת זו נובעת הן מתנגודת אינסולין המושרת על ידי הורמונים נוגדי-אינסולין המופרשים מהשליה במהלך ההיריון (לדוגמה [[אסטרוגן]], [[פרולקטין]], סומטוממוטרופין כוריוני אנושי - Human chorionic somatomammotropin, קורטיזול ו[[פרוגסטרון]]) והן "מגורמים סביבתיים" כגון: עלייה באגירת השומן, ירידה בפעילות הגופנית ועלייה בצריכה הקלורית, המופיעים לרוב במהלך ההיריון. כאשר הלבלב אינו יכול לענות על דרישה מוגברת זו לאינסולין מתפתחת סוכרת. מוערך שבכ-7 אחוז מכלל ההריונות (1 אחוז עד 14 אחוז, כתלות באוכלוסייה הנבדקת) מתפתחת סוכרת הריונית, לרוב במהלך השליש השני או השלישי.
  
===סוכרת הריונית - Gestational diabetes mellitus ===
+
נשים שלקו בסוכרת היריון נמצאות בסיכון מוגבר (20 אחוז עד 75 אחוז) לפתח סוכרת ב-10 שנים שלאחר הלידה. גורמי הסיכון הם השמנה לאחר הלידה, סוכרת שאובחנה לפני שבוע 24 בהיריון, צורך באינסולין כטיפול בסוכרת היריון{{הערה|שם=הערה75|Baptiste-Roberts K, Barone BB, Gary TL, Golden SH, Wilson LM, Bass EB, Nicholson WK. Risk factors for type 2 diabetes among women with gestational diabetes: a systematic review. Am J Med. 2009 Mar;122(3):207-214}}, רמות סוכר מוגברות בצום בהיריון ולאחר הלידה, היריון נוסף (כשלעצמו בשל הסטרס על תאי הבטא), היריון נוסף עם סוכרת היריון, והיפוגלקמיות בילוד. סיפור משפחתי בקרובי משפחה מדרגה ראשונה נמצא פחות קשור להתפתחות סוכרת בהמשך.
{{ראו גם|סוכרת הריון – Gestational diabetes}}
 
הריון מאופיין כתקופה של תנגודת אינסולין מוגברת. תנגודת מוגברת זו נובעת הן מתנגודת אינסולין המושרת על ידי הורמונים נוגדי-אינסולין המופרשים מהשליה במהלך ההריון (לדוגמה אסטרוגן, פרולקטין, human chorionic somatomammotropin, קורטיזול ופרוגסטרון) והן מעלייה באגירת השומן, ירידה בפעילות הגופנית ועלייה בצריכה הקלורית, באם מופיעים לרוב במהלך ההריון. כאשר הלבלב אינו יכול לענות על דרישה מוגברת זו לאינסולין מתפתחת סוכרת. מוערך שבכ-7% מכלל ההריונות (14%-1%, כתלות באוכלוסיה הנבדקת) מתפתחת סוכרת הריונית, לרוב במהלך הטרימסטר השני או השלישי.
 
  
==השלכות טיפוליות==
+
==השלכות טיפוליות של סיווג סוגי הסוכרת==
 +
הטיפול בסוכרת בנקודת זמן זו הוא סוג של אומנות, כיוון שחסרים לנו הכלים לבדוק בצורה מדויקת במרפאה את רמת התנגודת לאינסולין או את יכולת ההפרשה שנותרה בתאי הבטא. תנגודת לאינסולין יכולה להשתנות לאורך זמן, בהינתן שינויים בעקה החמצונית, מחלה, תרופות או משקל. התפקוד ההפרשתי יכול להשתנות גם הוא, כאשר הרעילות מגלוקוז מטופלת, או כפי שנלמד מה-UKPDS {{כ}}(United Kingdom Prospective Diabetes Study), עצם חלוף הזמן מוביל לירידה בתפקוד תאי בטא.
  
הטיפול בסוכרת בנקודת זמן זו הנו סוג של אומנות, כיוון שחסרים לנו הכלים לבדוק בצורה מדויקת במרפאה את רמת התנגודת לאינסולין או את יכולת ההפרשה שנותרה בתאי הביתא. תנגודת לאינסולין יכולה להשתנות לאורך זמן, בהינתן שינויים בעקה, מחלה, תרופות או משקל. התפקוד ההפרשתי יכול להשתנות גם הוא, כאשר הרעילות מגלוקוז מטופלת, או כפי שלמדנו מה-UKPDS, עצם חלוף הזמן מוביל לירידה בתפקוד תאי ביתא.  
+
עם זאת, האבחנה הנכונה היא חיונית לאור ההשלכות הטיפוליות שלה. לדוגמה, חולי סוכרת אוטואימונית חבויה של מבוגרים, המאובחנים בטעות כסובלים מסוכרת סוג 2, ועל כן עלולים לקבל תרופות ממשפחת מעכבי SGLT2 שעלולים לסכנם בחמצת קטוטית.
  
עם זאת, האבחנה הנכונה היא קריטית לאור ההשלכות הטיפוליות שלה. לדוגמה, חולי LADA המאובחנים בטעות כסובלים מסוכרת סוג 2 ועל כן עלולים לקבל תרופות ממשפחת הסולפונילאוריאה, המאיצה את הירידה בתפקוד תאי ביתא{{הערה|שם=הערה41|}}.
+
דוגמה שנייה לחשיבות האבחנה הנכונה היא חולי MODY, אשר גם הם פעמים רבות מסווגים בטעות כסובלים מסוכרת מסוג 2. חולים עם מוטציה בגן לגלוקוקינאז, לדוגמה, יכולים להיות מטופלים פעמים רבות בעזרת שינויי [[תזונה]] בלבד. וחולים עם 3 MODY או 1 שמאובחנים בטעות כסוכרת מסוג 1, ניתן פעמים רבות להפסיק אינסולין ולעבור לטיפול פומי בסולפונילאוריאה או מעכבי 4-DPP.
  
דוגמה נוספת לחשיבות האבחנה הנכונה היא חולי MODY, אשר גם הם פעמים רבות מסווגים בטעות כסובלים מסוכרת סוג 2. חולים עם מוטציה בגן לגלוקוקינאז,לדוגמה, יכולים להיות מטופלים פעמים רבות בעזרת שינויי תזונה בלבד.  
+
דוגמה שלישית אפשר למצוא בחולי [[דלקת לבלב כרונית]] המפתחים סוכרת כסיבוך. מחלתם נראית כסוכרת סוג 2, אולם הטיפול בהם דומה יותר לזה של סוכרת סוג 1, עם שונות גדולה ברמת גלוקוז עקב חסר אינסולין וכן גלוקגון.
  
דוגמה נוספת אפשר למצוא בחולי דלקת לבלב כרונית המפתחים סוכרת כסיבוך. מחלתם נראית כסוכרת סוג 2, אולם הטיפול בהם דומה יותר לזה של סוכרת סוג 1, עם שונות גדולה ברמת גלוקוז עקב חסר אינסולין וכן גלוקגון.  
+
אחד המצבים הנפוצים יחסית המערימים קושי באבחון הוא חולה צעיר עם סוכרת חדשה שלא ברור האם מדובר בסוכרת מסוג 1 או סוכרת מסוג 2. בין הסמנים שנתן להיעזר בהם לצורך בצוע האבחנה הם: משקלו של החולה, גילו, נוכחות מרכיבים אחרים של התסמונת המטבולית, סיפור משפחתי של מחלת סוכרת - גיל הופעתה והטיפול בה, נוכחות נוגדנים, סיפור אישי או משפחתי של מחלות אוטואימוניות, רמות C-peptide ועוד. אולם למרות כל הנזכרים למעלה ישנם חולים שהאבחנה בין סוכרת סוג 1 ל-2 עדיין לוטה בערפל. עבור חולים אלה, כאשר הם מאובחנים לראשונה עם רמות גלוקוז גבוהות מאוד ולעיתים קרובות אף תסמיניים, הטיפול הנכון עבורם, לפחות לזמן מוגבל, הוא טיפול באינסולין, ללא קשר לאבחנתם.
  
אחד המצבים הנפוצים יחסית המערימים קושי באבחון הנו חולה צעיר עם סוכרת חדשה שלא ברור האם מדובר בסוכרת מסוג 1 או סוכרת מסוג 2. בין הסמנים שנתן להיעזר בהם לצורך בצוע האבחנה הם: משקלו של החולה, גילו, נוכחות מרכיבים אחרים של התסמונת המטבולית, סיפור משפחתי של מחלת סוכרת - גיל הופעתה והטיפול בה, נוכחות נוגדנים, סיפור אישי או משפחתי של מחלות אוטואימוניות, רמות C-peptide ועוד. אולם למרות כל הנ"ל ישנם חולים שהאבחנה בין סוכרת סוג 1 ל-2 עדיין נשאר לוט בערפל. חשוב לזכור שעבור חולים אלה, כאשר הם מאובחנים לראשונה עם רמות גלוקוז גבוהות מאוד ולעתים קרובות אף סימפטומטיים, הטיפול הנכון עבורם, לפחות לזמן מוגבל, הוא טיפול אינטנסיבי באינסולין, ללא קשר לאבחנתם.
+
;מסיבות אלו, חשוב שהרופא המטפל יהיה מודע לסיווג הסוגים השונים של סוכרת והטיפול המתאים לכל סוג.
  
;מסיבות אלו, חשוב שהרופא המטפל יהיה מודע לסיווג הסוגים השונים של סוכרת והטיפול המתאים לכל קטגוריה.
+
==דגשים חשובים על סיווג סוכרת==
 
+
# לאבחון סוג הסוכרת יכולה להיות השפעה מהותית על הטיפול ולכן יש חשיבות לאבחון נכון
==חשוב לזכור - סיווג סוכרת==
+
# כ-90 אחוז עד 95 אחוז מחולי סוכרת סובלים מסוכרת מסוג 2, כ-5 אחוז מסוכרת מסוג 1 ואחוזים בודדים סובלים מסוגים נדירים אחרים. אנחנו יודעים שסוכרת מסוג 2 היא מחלה הטרוגנית, עם הסתמנות קלינית משתנה וכך גם הסיכון לסבוכים
 
+
#בכ-90 אחוז מחולי סוכרת מסוג 1a ניתן למצוא נוגדנים באבחנה (נגד GAD, נגד חלבון נלווה אינסולינומה 2, נגד אינסולין, נגד נשא אבץ 8). למספר הנוגדנים, סוג הנוגדנים ולרמתם יש משמעות פרוגנוסטית
# לאבחון סוג הסוכרת יכולה להיות השפעה מהותית על הטיפול ולכן יש חשיבות לאבחון נכון.
+
# הדרישות לאבחנה של "סוכרת אוטואימונית חבויה של מבוגרים" (LADA) הם: חולים מעל גיל 35, עם נוגדנים חיוביים (לרוב נוגד-GAD) שאינם נזקקים לטיפול באינסולין בחצי השנה הראשונה לאחר אבחונם
# כ-95%-90% מחולי סוכרת סובלים מסוכרת מסוג 2, כ-5% מסוכרת מסוג ו ואחוזים בודדים סובלים מסוגים נדירים אחרים.
+
# יש לאבחן חולי סוכרת אוטואימונית חבויה של מבוגרים מכיוון שחולים אלו נמצאים בסיכון מוגבר לחמצת קטוטית בטיפול במעכבי SGLT2
# בכ-90% מחולי סוכרת מסוג a ו ניתן למצוא נוגדנים באבחנה (GADA, IA-2A, IAA, ZnT8A) למספר הנוגדנים, סוג הנוגדנים ולרמתם יש משמעות פרוגנוסטית.
+
# אבחון גנטי בתחום הסוכרת דרוש בדרך כלל רק בעת חשד לקיומה של תסמונת חד-גנית ייחודית. תסמונת חד-גנית כגון MODY מהווה 1 אחוז עד 5 אחוז מכלל הסוכרת ונמצאת בתת-אבחון ניכר. מדובר בתסמונות בתורשה דומיננטית, שמתייצגות לרוב עם סוכרת בגיל צעיר לפני גיל 25, אך יכולות להתייצגת בכל גיל. הן נגרמות מפגיעות גנטיות בהפרשת האינסולין
# הקרטריונים לאבחנה של "סוכרת אוטו-אימונית חבויה של מבוגרים" Latent Autoimmune) LADA Diabetes of Adults), הם:חולים מעל גיל 35, עם נוגדנים חיוביים (לרוב Anti-GAD) שאינם נזקקים לטיפול באינסולין בחצי השנה הראשונה לאחר איבחונם.
+
# חולים הלוקים ב-1-MODY-3/MODY מגיבים בדרך כלל לטיפול בסולפנילאוריאה למשך שנים רבות, ולאחריו נזקקים לטיפול באינסולין. בחולה עם סוכרת יחסית חדשה על רקע MODY1/3 ניתן פעמים רבות לגמול מאינסולין ולהעביר לטיפול בסולפונילאוריאה עם תגובה טובה. ככל הנראה יש גם מקום לטיפול ב[[אינקרטינים]] בחולים אלו. אין מידע מספק לגבי יעילות ובטיחות מעכבי SGLT2 במטופלים אלו. חולים הלוקים MODY2-3 אינם מועדים לסיבוכי סוכרת ולכן לא זקוקים לטיפול תרופתי פרט להיריון, שם יש צורך לשקול טיפול באם יש חשד לעובר בריא שאינו לוקה בתסמונת. הטיפול באם במקרה זה נועד למנוע מאקרוזומיה
# חשוב לאבחן חולי LADA מכיוון שטיפול בסולפנילאוריאה עלול להחיש את החמרת מחלתם, ולכן מומלץ להמנע מטפול בסולפנילאוריאה בחולים אלה.
+
# כאשר עולה הספק בקשר לאבחנת סוג הסוכרת אצל חולה מסוים יש להיעזר בגילו של החולה בעת האבחנה, משקלו, בנוכחות מרכיבים אחרים של התסמונת המטבולית, בסיפור משפחתי של סוכרת כולל גיל האיבחון והטיפול בה, סיפור אישי או משפחתי של מחלות אוטואימוניות ורמות הגלוקוז וה[[המוגלובין מסוכרר|המוגלובין המסוכרר]] בעת האבחנה. מבחינה מעבדתית רמות C-peptide וכן נוגדנים לתאי הבטא עשויים לסייע באבחנה
# אבחון גנטי בתחום הסוכרת דרוש בדרך כלל רק בעת חשד לקיומה של תסמונת מונוגנית יחודית.
+
# בכל החולים המאובחנים לראשונה עם ערכי גלוקוז קיצוניים ו/או תסמני היפרגלקמיה, ללא קשר לסוג הסוכרת ממנה הם סובלים, יש לשקול טיפול באינסולין, לפחות לתקופה מוגבלת
# "סוכרת נעורים המופיעה בבגרות" Maturity onset diabetes of the young) MODY), הן קבוצה הטרוגנית של תסמונות המתאפיינות בתורשה דומיננטית, היפרגליקמיה בגיל צעיר, (לרוב לפני גיל 25), ונגרמות מפגיעה גנטית יחודית בהפרשת האינסולין.
 
# חולים הלוקים ב- 1-MODY מגיבים בד"כ לטיפול בסולפנילאוריאה אך לעתים נזקקים לטיפול באינסולין. חולים הלוקים ב 2-MODY לעתים קרובות לא נזקקים לטיפול תרופתי כלל ובד"כ לא סובלים מסיבוכי סוכרת.
 
# כאשר עולה הספק בקשר לאבחנת סוג הסוכרת אצל חולה מסוים יש להעזר בגילו של החולה בעת האבחנה, משקלו, נוכחות מרכבים אחרים של התסמונת המטבולית, סיפור משפחתי של סוכרת כולל גיל האיבחון והטיפול בה, סיפור אישי או משפחתי של מחלות אוטואימוניות ורמות הגלוקוז וה-HbA1c בעת האבחנה.
 
# בכל החולים המאובחנים לראשונה עם ערכי גלוקוז קיצוניים ו/או תסמני היפרגלקמיה, ללא קשר לסוג הסוכרת ממנה הם סובלים, יש לשקול טיפול באינסולין, לפחות לתקופה מוגבלת.
 
  
 
==ביבליוגרפיה==
 
==ביבליוגרפיה==
<blockquote>  
+
<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">
+
{{הערות שוליים|יישור=שמאל}}
 
 
{{הערות שוליים}}
 
</div>
 
 
</blockquote>
 
</blockquote>
 +
{{שש}}
 +
{{ייחוס|{{רווח קשיח}}
 +
*ד"ר מאיה איש-שלום, מומחית לרפואה פנימית ואנדוקרינולוגיה, רופאה בכירה במכון האנדוקריני, המרכז הרפואי ת"א ע"ש סוראסקי, מאוחדת מודיעין, ומרפאת DMC
 +
*[[משתמש:עופרי מוסנזון|ד"ר עופרי מוסנזון]], מומחית לרפואה פנימית ואנדוקרינולוגיה, מנהלת היחידה למחקרים קליניים, יחידת הסוכרת, האגף הפנימי, ביה"ח האוניברסיטאי הדסה עין כרם, ירושלים
 +
*ד"ר מריאלה גלאנט, מומחית לרפואה פנימית ואנדוקרינולוניה, מנהלת את מרכז גלאנט לטיפול בסוכרת, תל אביב}}
  
==קישורים חיצוניים==
+
<center>[http://www.themedical.co.il/magazines/diabetic2012/index.html מו"ל - The Medical Group] [[קובץ:Themedical.png|60px]] עורכים מדעיים - [[משתמש:עופרי מוסנזון|דר' עופרי מוסנזון]], פרופ' איתמר רז, עורכת - רינת אלוני</center>
 
 
 
 
{{ייחוס|ד"ר מריאלה גלאנט, DMC - Diabetes Medical Center, תל אביב. ד"ר עופרי מוסנזון, היחידה לסוכרת, האגף הפנימי, ביה"ח האוניברסיטאי הדסה עין כרם, ירושלים}}
 
 
 
<center>[http://www.themedical.co.il/magazines/diabetic2012/index.html מו"ל - The Medical Group] [[קובץ:Themedical.png|60px]] עורכים מדעיים - דר' עופרי מוסנזון, פרופ' איתמר רז, עורכת - רינת אלוני</center>  
 
  
 
[[קטגוריה:אנדוקרינולוגיה וסוכרת]]
 
[[קטגוריה:אנדוקרינולוגיה וסוכרת]]
 +
[[קטגוריה:משפחה]]
 +
[[קטגוריה:פנימית]]

גרסה אחרונה מ־13:16, 26 ביוני 2023

Diabetes.png

המדריך לטיפול בסוכרת
מאת המועצה הלאומית לסוכרת, משרד הבריאות. עורכים מדעיים: ד"ר עופרי מוסנזון, פרופ׳ איתמר רז

המדריך לטיפול בסוכרת
מדריךסוכרת.jpg
שם המחבר ד"ר מאיה איש-שלום, ד"ר עופרי מוסנזון, ד"ר מריאלה גלאנט
שם הפרק סיווג סוגי הסוכרת והמשמעות הטיפולית
עורך מדעי פרופסור איתמר רז
מאת המועצה הלאומית לסוכרת,
משרד הבריאות
מועד הוצאה 2022
מספר עמודים 614
 

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושיםסוכרת

מבוא

סוכרת היא קבוצה מגוונת של מחלות שהמשותף להן הוא היפרגליקמיה (Hyperglycemia). תהליכים פתוגנים רבים מעורבים בהתפתחותה ונעים מהיעדר מוחלט של הפרשת אינסולין ועד לתנגודת לאינסולין המלווה בחסר יחסי של אינסולין. הבעיה, בשני המקרים, היא כמות לא מספקת של אינסולין יחסית לדרישה לאינסולין.

אנו מסווגים את מחלות הסוכרת לשתי קבוצות עיקריות: מסוג 1 (5 אחוז עד 10 אחוז) ומסוג 2 (90 אחוז~), עם שארית קטנה של סוגי סוכרת שונים. עד שנות ה-60 של המאה ה-20 התייחסו רופאים לכל מקרי ההיפרגליקמיה כאל מצב זהה. הילד הצעיר והרזה הצפוי למות ללא אינסולין והמבוגר הסובל מהשמנת יתר המסוגל לשרוד בעזרת שינוי הרגלי חיים נכנסו שניהם תחת המטרייה הגדולה של "סוכרת". ההבחנה בין סוג 1 וסוג 2 נעשתה בשנות ה-70 של המאה ה-20, כאשר בחולי סוכרת צעירים התגלו נוגדנים כנגד האיים של תאי הלבלב (Islet cell antibodies) וזיקה ל-HLA. אנו יודעים שאף על פי שאנו מתארים סוכרת כמשתייכת לאחת משתי קטגוריות גדולות, ישנם גוני אפור רבים כגון סוכרת אוטואימונית חבויה של מבוגרים (LADA,‏ Latent Autoimmune Diabetes of Adults) המציגה תכונות הן של סוג 1 והן של סוג 2, וסוכרת מועדת לקטוזיס (Ketosis-prone diabetes), בה חולים הסובלים לכאורה מסוכרת מסוג 2 מתייצגים עם חמצת קטוטית סוכרתית (Diabetic ketoacidosis ,DKA). בנוסף, כ-20 אחוז עד 30 אחוז מחולי הסוכרת מסוג 1 סובלים מעודף משקל/השמנה ועשויים ללקות בתנגודת לאינסולין, בפרט אם יש להם סיפור משפחתי של סוכרת מסוג 2‏[1]. לאור זאת חוזרת ועולה השאלה האם סוכרת היא רצף של מחלות או שהיא מייצגת שתי ישויות פתופיזיולוגיות נפרדות. ככל שאנו מטיבים להבין את הבסיס הגנטי והמולקולרי לסוכרת, ייתכן שהסיווג הנוכחי יתפורר לשיטות סיווג אחרות.

בינתיים, הבה נבחן את הקטגוריות כפי שהן קיימות כעת, לפי האגודה האמריקאית לסוכרת (ADA‏, American Diabetic Association) בתרשים מספר 1‏[2]. מטרת הסיווג היא לתאר את סוג הסוכרת, מהלך המחלה, הגנטיקה, התורשתיות שלה, הפנוטיפ הקליני והטיפול האופטימלי[3]. בהקשר זה חשוב להיות מודע לקיומה של הסוכרת המונוגנטית ,MODY אשר אמנם אינה שכיחה, מהווה 3 אחוז עד 4 אחוז מכלל הסוכרת, אך נמצאת בתת-אבחון ניכר. הטיפול בה עשוי להיות שונה בחלק מהמקרים (1,3 MODY), בהם ניתן לרוב לגמול מאינסולין והטיפול המתאים ביותר הוא פומי (סולפונילאוריאה). בתת-סוג נוסף (2 MODY) אין צורך לטפל בסוכרת בשל סיכון אפסי לפתח סיבוכי סוכרת.

תרשים 1. סווג סוני הסוכרת[3].

סוכרת סוג 1

ראו גם – סוכרת מסוג 1 - Type 1 Diabetes, סוכרת מסוג 1 בגיל הרך - Toddlers Diabetes

סוכרת מתווכת-מערכת החיסון (Immune-mediated diabetes) (סוג 1a)

סוכרת סוג 1a נקראה בעבר סוכרת נעורים או סוכרת תלוית-אינסולין. היא נגרמת מחוסר אינסולין עקב הרס אוטואימוני של תאי ביתא באיי הלבלב. מחלה זו מהווה בין 5 אחוז עד 10 אחוז ממקרי הסוכרת, ונראה כי היארעותה עולה בעד 5 אחוז כל שנה (אם כי חלקה היחסי מכלל מקרי הסוכרת בעולם יורדת לאור העלייה החדה עוד יותר במקרי הסוכרת מסוג 2)‏[4][5].

סוכרת סוג 1a מאופיינת בנוכחות נוגדנים עצמיים כנגד אנטיגן (Antigens) של תאי ביתא, המהווים סמן להרס תאי ביתא. נוגדנים אלה כוללים נוגדנים עצמיים כנגד: אינסולין (IAA, ‏Insulin Auto-Antibodies), אנטיגן טירוזין פוספטאזה של אינסולינומה (IA-2A‏ ,Tyrosine phosphatase insulinoma antigen), האנזים GADA) Glutamic Acid Decarboxylase) ונוגדן כנגד נשא אבץ (ZnT8A,‏ 8 Zinc Transporter)[6][7]. אחד, ולרוב יותר, מנוגדנים אלה נוכח ב-85 אחוז עד 95 אחוז מהחולים המאובחנים כסובלים מסוכרת מסוג 1a, אולם שיעור זה משתנה עם גיל החולה, איכות הבדיקה והמוצא האתני של החולה[6]. אצל עד 10 אחוז מכלל חולי הסוכרת מסוג 1 לא נמצאו נוגדנים חיוביים בעת האבחון ואל לנו להחמיץ את הטיפול הנכון בחולים אלה - טיפול אינטנסיבי באינסולין כמקובל בכלל חולי סוכרת מסוג 1.

באופן טיפוסי סוכרת מסוג 1 מופיעה בנוכחות הפלוטיפים (Haplotypes)‏ HLA-DR3,DQB1*0201 (המכונה גם DR3-DQ2) ו/או (DR4,DQB1*0302 (DR4-DQ8. קצב הרס תאי ביתא משתנה בין אנשים שונים. לרוב, ככל שהחולה צעיר יותר כך ההרס אלים יותר וההסתמנות חדה יותר, ועלולה להגיעה ביתר קלות לחמצת קטוטית סוכרתית. אחרים יכולים לחיות זמן רב עם היפרגליקמיה מתונה היכולה להידרדר בפתאומיות עקב גורם עקה (Stressor) כגון זיהום או חבלה.

בעוד שה-ADA מקבץ את כל החולים עם נוגדנים עצמיים כנגד אנטיגנים של תאי בטא תחת הקטגוריה של סוכרת מסוג 1a, חולים עם נוגדנים עצמיים כנגד איי הלבלב שאינם מתייצגים עם קטוזיס מסווגים בנפרד תחת השם "סוכרת אוטו-אימונית חבויה של מבוגרים" (LADA‏, Latent Autoimmune Diabetes of Adults), (המכונה לעיתים גם "סוכרת מסוג 1.5", ו-"סוכרת מסוג 1 אטית-התקדמות")[8]. השאלה האם הסתמנות זו אכן מייצגת קטגוריה נפרדת של מחלה נתונה בוויכוח, אולם נראה כי לחולים אלה תכונות הנמצאות היכן שהוא בין סוכרת מסוג 1 ו-2. לחולי LADA קצב איטי יותר של ירידה ברמת C-peptide בהשוואה לזו של חולי סוכרת מסוג 1 מבוגרים אולם מהיר יותר מזה של חולי סוכרת מסוג 2‏[7].

הפלוטיפים הקשורים לסיכון מוגבר (Susceptibility): במטופלי LADA קיימים ואריאנטים גנטים שקשורים לסוכרת מסוג 1, אך גם לסוכרת מסוג 2.

במטופלי LADA רואים הפלוטיפים שקשורים לסיכון מוגבר לסוכרת מסוג 1, כגון HLA‏ (DRB1*03-DQB1*0201 and DRB1*04-DQB1*0302)‏[9], אך הם מעלים את הסיכון לסוכרת מסוג 1 משמעותית יותר בהשוואה לסיכון לפתח LADA. ההפלוטיפים באסיאתים שונים מאלו של לבנים[9]. הפלוטיפים שמגנים מפני טייפ 1 מגנים גם מפני LADA‏ (0602*DQB1‏-0102*DQA1)‏[9]. ואריאנטים נוספים שקשורים לסוכרת מסוג 1 בגנים INS ‏(Protein tyrosine insulin) ו-phosphatase non-receptor 22) PTPN22) נמצאו גם הם קשורים ל-LADA[10]. עם זאת, ואריאנטים ב-MHC מסוג 1, שנמצאו קשורים לסוכרת מסוג 1, לא נמצאו כמעלים את הסיכון ל-LADA[11]. ואריאנטים של גנים הקשורים בסיכון ללקות בסוכרת מסוג 2, כגון TCF7L2 ‏(2 Transcription Factor 7-Like) היו שכיחים במטופלים עם LADA בדומה לשכיחותם בקרב מטופלים עם סוכרת מסוג 2[10][12][13]. עם זאת, הבדלים אלה יכולים להסביר את ההתפרצות המאוחרת של LADA רק באופן חלקי. בנוסף להם, ישנם מספר הבדלים בשכיחות הסוגים השונים של הנוגדנים העצמיים בין סוכרת מסוג 1 ו-LADA. בהשוואה לסוכרת מסוג 1, נוגדנים כנגד GAD ו-IA2 הם השכיחים ביותר בקרב חולי LADA‏[14]. בחולי LADA, נוגדני Anti GAD הם השכיחים ביותר ואף על פי שהטיטר שלהם משתנה במשך הזמן, הם ניתנים לזיהוי פעמים רבות גם 12 שנה לאחר האבחון, וזאת בניגוד לנוגדנים האחרים (ICA ,ZNT8 ,1A2 ,IAA) שיכולים להופיע לתקופה קצרה ולהיעלם בחולי LADA‏[15]. בנוסף, מבין תת-הקבוצות של נוגדנים כנגד GAD, תת-הקבוצה IgG4 שכיחה יותר בקרב חולי LADA מאשר בקרב חולי סוכרת מסוג 1 ייתכן וזה מתקשר לפתוגנזה האימונית השונה[16].

נוכחות סוג אחד בלבד של נוגדן עצמי או כייל נמוך של נוגדנים כנגר GAD נמצאת בזיקה לגיל מתקדם יותר, התקדמות אטית יותר של המחלה וסיכון נמוך יותר לתלות באינסולין. לעומת זאת, נוכחות מספר סוגי נוגדנים עצמיים או בייל גבוה של נוגדנים כנגד GAD נמצאת בזיקה לגיל צעיר יותר, קצב התקדמות מהיר יותר וסיכון גבוה יותר לתלות באינסולין ולשכיחות נמוכה יותר של תסמונת מטבולית[17].

הימצאות LADA מבין כלל החולים המאובחנים עם סוכרת חדשה משתנה באופן ניכר ונעה בין 4 אחוז עד 14 אחוז, כתלות בגאוגרפיה, הנטייה (Susceptibility) הגנטית, גורמים סביבתיים, מגדר, גיל בעת האבחנה ובדיקות נוגדנים. השכיחות גבוהה יותר בצפון אירופה נעה סביב 7 אחוז עד 14 אחוז‏[15][18][19]. לעומת זאת, בדרום אירופה, בצפון אמריקה ובאסיה השכיחות נמוכה יותר ונעה סביב 4 אחוז עד 6 אחוז ‏[20][21][22][23]

בהיעדר קריטריונים מוגדרים לאבחון LADA, רבים נעזרים בקריטריונים הבאים[24]:

  1. גיל > 30 שנים
  2. תוצאה חיובית בבדיקה אחת לפחות לאחד מארבעת הנוגדנים הנפוצים בחולי סוכרת מסוג 1: נוגדנים עצמיים כנגד תאי איים (Islet Cell Autoantibodies ,ICA‏), האנזים anti-GAD‏ (Glutamic Acid Decarboxylase), חלבון נלווה-אינסולינומה 2‏ (IA-2A‏, Insulinoma-associated protein-2 antibodies) אינסולין (Insulin auto-antibodies ,IAA) ונוגדנים לנשא אבץ ZN8T
  3. ללא צורך בטיפול באינסולין בששת החודשים הראשונים לאחר האבחנה

סיבוכי סוכרת בחולי LADA

שכיחות הסיבוכים המיקרווסקולרים דומה לזו של חולים עם סוכרת מסוג 2‏[15][25] למעט אולי סיכון קטן יותר לנפרופתיה לפי מחקר אחד קטן[26]. אף על פי שלחולי LADA יש לרוב פחות גורמי סיכון קריווסקולרים או תסמונת מטבולית, הסיכון שלהם לסבוכים מאקרווסקולרים דומה לסיכון של חולים עם סוכרת מסוג 2‏[15][25][26]. לכן, יש לטפל בצורה אגרסיבית בגורמי הסיכון הקרדיווסקולרים בחולי LADA באופן דומה לזה של חולים עם סוכרת מסוג 2.

הטיפול בסוכרת בחולי LADA

מבחינת הטיפול בסוכרת, לחולי LADA סיכוי גדול יותר להזדקק לטיפול באינסולין לעומת חולים עם סוכרת מסוג 2. עם זאת, מועד ההגעה לטיפול באינסולין או הצורך בטיפול באינסולין וריאבילי ונמצא קשור לטיטר של ANTI GAD. חולים עם LADA מטופלים על ידי אינסולין פעמים רבות מאוזנים פחות טוב לעומת חולים עם סוכרת מסוג 2 שמטופלים על ידי אינסולין[27]. לגבי טיפולים נוספים: לא בוצעו מחקרים מבוקרים לגבי השמוש במטפורמין, אשר נראה על פניו בטוח לשמוש וכנראה יעיל בחולים אלו. לעומת זאת, מתן של סופלנילאוריאה (Gluben) אינו מומלץ מכיוון שהוא גורם לאיזון מטבולי פחות טוב וכן לירידה מהירה בתפקוד תאי הבטא, כפי שמתבטאת ברמת ה-c-peptide‏[28][29][30]. עבודה קטנה הדגימה שיפור בתפקוד תאי הבטא בשילוב תיאזולאדינדיאון עם אינסולין[31]. קיימות מספר עבודות שהדגימו יעילות של מעכבי 4-DPP בטיפול בחולי LADA עם שיפור ברמות c-peptide לעומת אינבו[32][33][34]. מבחינת אנלוגים ל-1-GLP, טיפול בדולגלוטייד היה יעיל באופן דומה במטופלים עם וללא נוגדנים, באנליזה על סמך נתונים ממספר מחקרי AWARD‏[35]. עם זאת, בחולים עם תפקוד ירוד של תאי בטא, יש להיזהר מהפסקת אינסולין והחלפתו ב-1-GLP מחשש ל-DKA‏[36]. באופן דומה, בטיפול עם מעכבי SGTL2, חולי LADA עם רזרבה לבלבית ירודה, נמצאים ככל הנראה בסיכון מוגבר ללקות ב-DKA.

תחלואה נלוות בחולי LADA

בדומה לחולים עם סוכרת מסוג 1, חולי LADA נמצאים בסיכון מוגבר לפגיעה אוטואימונית נוספת בעיקר תת-או יתר פעילות של בלוטת התריס, אך גם חסר בוויטמין B12 על רקע אוטואימוני (Pernicious anemia), צליאק, מחלת אדיסון, הפטיטיס אוטואימונית ומיאסטניה גרביס.

סוכרת סוג 1b

סוכרת סוג 1b, הנקראת גם סוכרת עלומה (Idiopathic), מתייחסת להרס לא-אוטואימוני של איי הלבלב המביא לבסוף לחמצת קטוטית סוכרתית (DKA). באופן טיפוסי לחולים אלה הופעה קלינית של סוכרת סוג 2.

מיעוט קטן מאוד של חולי סוכרת סוג 1 נכלל בקבוצה זו, כשרובם ממוצא אפריקאי או אסייתי. מחלה זו מורשת בצורה חזקה, אין לה כל סמן של אוטואימוניות ואינה בזיקה ל-HLA. מהלך הרס תאי ביתא משתנה, כאשר חלק מהחולים זקוקים לאינסולין באופן מוחלט כל הזמן וחלק אחר נזקק לאינסולין במידה משתנה[2].

כיוון שתסמונת זו עודנה מעורפלת, פותחו מערכות סיווג שונות נוסף לזו של האגודה האמריקאית לסוכרת על מנת לסווג קבוצת חולים מגוונת זו, אשר מצד אחד סובלת מחמצת קטוטית סוכרתית, אולם מצד שני אינה מתאימה למערך החזותי (Phenotype) הטיפוסי של סוכרת סוג 1. בין מערכות אחרות אלו נכללות מערכת המבוססת על מדד מסת הגוף (BMI, ‏Body Mass Index), הסגלה (Modification) של סיווג האגודה האמריקאית לסוכרת ומערכת Aβ. מטרת שיטות הסווג הללו היא לחזות אילו חולים יזדקקו לאינסולין באופן רציף ואילו באופן זמני אינטרמינטי.

שיטת הסיווג המבוססת על מדד מסת הגוף מחלקת את החולים בסוכרת המועדים לקטוזיס לרזים (28>BM1 קילוגרם למטר מרובע), המדמים קלינית חולי סוכרת סוג 1 בעלי תפקוד ירוד של תאי ביתא ולשמנים (Obese) ‏(BMI‏≥ 28 קילוגרם למטר מרובע) המדמים קלינית חולי סוכרת סוג 2 עם תפקוד שמור של תאי ביתא[37].

במודיפיקציה של סיווג Modified ADA classification) ADA) מבחינה רטרוספקטיבית, בהתבסס על התלות ארוכת הטווח באינסולין, בין חולי סוכרת מועדת לקטוזיס (Ketosis-Prone Diabetes ,KPD) התלויים באינסולין (KPD-ID‏, insulin dependent KPD) ושאינם תלויים באינסולין (KPD-NID‏, non-insulin dependent KPD) - הן חולי סוכרת מסוג 1a והן חולי KPD-ID מציגים מאפיינים קליניים של סוכרת מסוג 1 עם תפקוד ירוד של תאי בטא, בעוד שחולי KPD-NID מציגים מאפיינים קליניים של סוכרת מסוג 2 עם תפקוד שמור של תאי בטא במשך תקופה ארוכה[38].

מערכת Aβ משתמשת במערכת סיווג המבדילה בין ארבע תת-קבוצות של KPD בהתבסס על נוכחות או היעדר נוגדנים עצמיים ונוכחות או היעדר עתודה תפקודית של תאי בטא, כנמדד על ידי רמת c-peptide בצום או בתגובה לגלוקגון[39].

סוכרת סוג 2

Postscript-viewer-shaded.png

ערך מורחבסוכרת מסוג 2 - Type 2 Diabetes


צורה זו של סוכרת מהווה 90 אחוז עד 95 אחוז ממקרי הסוכרת. היא נקראה בעבר "סוכרת שאינה-תלויה באינסולין" (Non-insulin dependent diabetes) (זהו שם מוטעה כיוון שחולים רבים נזקקים לאינסולין) או סוכרת מבוגרים (שגם הוא אינו מדויק, כיוון שהיא מופיעה גם בגילאים צעירים יותר ויותר). היא מאופיינת בתנגודת אינסולין עם הפרשת אינסולין שאינה מספיקה לפצות על תנגודת זו ויצור מוגבר של גלוקוז בכבד (HGO, ‏Hepatic Glucose Output מוגבר). תנגודת לאינסולין ניתן לתאר כמצב שבו, עקב פגיעה בשליחים משניים בתוך התא, גם בעת חיבור של אינסולין לרצפטור שלו על פני התא, לא נצפית התגובה שלה אנו מצפים, כגון עלייה במספר התעלות המכניסות גלוקוז לתוך התאים. תנגודת האינסולין לרוב, אך לא תמיד, קשורה להשמנת יתר בטנית או עלייה ביחס מותן-ירך. ההיפרגליקמיה יכולה להתפתח באטיות לאורך שנים ולרוב אינה תסמינית. כאשר היא מאובחנת, שיעור מסוים של החולים פיתח כבר סיבוכי סוכרת. הסיכון לפתח צורה זו של סוכרת עולה עם השמנת יתר ומיעוט בפעילות גופנית[40]. הסיכון גם עולה עם הגיל ומחלה זו נתפסה באופן מסורתי כמחלה של אנשים מבוגרים בניגוד לסוכרת סוג 1. עם זאת, עקב העלייה בשכיחות השמנת היתר בקרב ילדים, בעיקר אלה מקרב מיעוטים אתניים, אבחנה של סוכרת בילד אין משמעותה בהכרח שהילד סובל מסוכרת מסוג 1. לדוגמה, בקרב ילדים בארצות הברית בגילאי 10 עד 19, מחצית מחולי הסוכרת ממוצא אפרו-אמריקאי והיספני ולמעלה ממחצית מהחולים ממוצא אסייתי/איי האוקיינוס השקט וילידים אמריקאים סובלים מסוכרת סוג 2.

סוכרת הריונית (Gestational diabetes meiiitus ,GDM) מהווה גורם סיכון להתפתחות סוכרת מסוג 2 לאחר הלידה. במחקר מבוסס אוכלוסייה גדול, שיעור התפתחות סוכרת לאחר סוכרת הריונית עמד כמעט על 20 אחוז לאחר 9 שנים[41]. לעומת זאת, בנשים הסובלות מהשמנה לאחר הלידה, שיעור הסוכרת מגיע ל-50 אחוז עד 75 אחוז‏[42]. אנשים הסובלים מיתר לחץ דם ויתר שומנים בדם נמצאים גם הם בסיכון מוגבר לסוכרת מסוג 2. יתר לחץ דם נמצא בזיקה לעלייה בסיכון הצולב (OR‏, Odds Ratio) של פי כמעט 5 לסוכרת ויתר שומנים בדם נמצא בזיקה לעלייה בסיכון הצולב לסוכרת של כמעט פי 4‏[43]. השכיחות שונה כקכוצות גזעיות/אתניות שונות. המחלה שכיחה יותר פי 2 עד 6 באפרו-אמריקאים, אמריקאים ילידים, אינדיאנים מקבוצת Pima ואמריקאים היספנים בארצות הברית מאשר בלבנים[44].

מבחינת הפתוגנזה של סוכרת מסוג 2, מדובר בשילוב של אובדן מסת תאי בטא ופגיעה בתפקוד תאי הבטא בלבלב. אובדן מסת תאי הבטא מתרחש, ככל הנראה, בשלבים מוקדמים, במצב של טרום סוכרת, עוד טרם התפתחות הסוכרת (לפי מחקרי נתיחות של גופות)[45]. הפגיעה בתפקוד תאי הבטא נובעת מ"רעילות" של סוכר במצב של היפרגליקמיה ומנזק של חומצות שומן חופשיות[46]. ייתכן שלהצטברות עמילואיד לבלבי יש גם תרומה בהתקדמות הסוכרת[47]. בנוסף, קיימת נטייה גנטית חזקה ללקות בסוכרת מסוג 2, והיא חזקה יותר מאשר בצורה האוטואימונית של סוכרת מסוג 1. הסיכון לפתח סוכרת מסוג 2 עומד על כ-40 אחוז בצאצא של הורה אחד הסובל מהמחלה, אולם הסיכון מתקרב ל-70 אחוז כאשר שני ההורים סובלים מסוכרת. עם זאת, הגנטיקה של סוכרת מסוג 2 מורכבת. במחקרי GWAS ‏ (GENOME WIDE ASSOCIATION STUDIES) נמצאו מעל 400 ואריאנטים בגנים שונים המגבירים את הסיכון ללקות בסוכרת, אך מדובר על עלייה בסיכון רק של 5 אחוז עד 40 אחוז. גנים אלו קשורים בעיקר בהתפתחות הלבלב ותפקוד תאי הבטא ומיעוטם בתנגודת לאינסולין וגלוקונאוגנזה כברית[48][49][50]. הוואריאנטים השכיחים נותנים הסבר רק ל-20 אחוז מהתורשתיות של סוכרת מסוג 2. נראה שאינטראקציות בין גנים ובין גנים וסביבה מהוות הסבר לפער שנותר בנטייה התורשתית. חשיפות סביבתיות שונות יכולות להביא לשינויים אפגנטיים המגדילים משמעותית את הסיכון ללקות בסוכרת מסוג 2‏[48].

סוכרת מסוג 2 היא מחלה הטרוגנית, עבודה רסנטית הדגימה שישנם 4 פנוטיפים קלינים עיקריים שקשורים לפתוגנזה שונה וסיכון שונה לסבוכים[51]. החלוקה היא בהתאם לתפקוד תאי בטא, תנגודת לאינסולין, BMI, המוגלובין מסוכרר וגיל:

  1. סוכרת עם חסר משמעותי באינסולין (נוגדנים שלילים) קשה לאיזון מטבולי וקשורה לסיכון מוגבר להיארעות רטינופתיה ונוירופתיה
  2. סוכרת עם עמידות קשה לאינסולין, סוכרת זו מופיעה לרב בגיל מתקדם יותר, באנשים שסובלים מהשמנה, קשורה לכבד שומני וסיכון מוגבר לנפרופתיה
  3. סוכרת שקשורה להשמנה מופיעה בגיל צעיר יותר
  4. סוכרת שקשורה לגיל מתקדם, סוכרת קלה יותר פחות קשורה לסיבוכי סוכרת (ראו תרשים 2)
תרשים 2. סווג סוכרת מסוג 2 בהתאם להסתמנות קלינית[51]

סוגי סוכרת ייחודיים אחרים

פגמים גנטיים בתאי ביתא

מספר צורות של סוכרת מקושרות לליקויים חד-גניים בתפקוד תאי ביתא. צורות סוכרת אלו מאופיינות ב-2 סוגים עיקריים של סוכרת כזו, המופיעה בינקות (Permanent or transient neonatal diabetes) וכזו המופיעה בגיל הבגרות הצעיר, לרוב לפני גיל 25, ומכונה "סוכרת נעורים המופיעה בבגרות" (MODY, ‏Maturity Onset Diabetes of the Young) הן מאופיינות בהפרשת אינסולין לקויה עם פגם מזערי או לא קיים בפעילות האינסולין. הן מורשות בתבנית אוטוזומלית שלטת ואחראיות לשני אחוזים עד 5 אחוזים ממקרי הסוכרת. איחור וטעות באבחנה כסוכרת סוג 1 או 2 נפוצים (עד כ-95 אחוז ממקרי MODY לא מאובחנים במקומות שונים בעולם). אבחנה נכונה של MODY חשובה לחולים ומשפחותיהם כיוון שיש לה השלכות טיפוליות.

זוהו ליקויים ב-13 גנים שונים, אך מוטציות ב-3 גנים מהוות כ-80 אחוז עד 90 אחוז ממקרי ה-MODY: מוטציות ב-HNF1α (52 אחוז עד 65 אחוז ממקרי ה-MODY), מוטציות ב-glucokinase‏ (15 אחוז עד 31 אחוז ממקרי ה-MODY), ומוטציות ב-HNF4α (עד 10 אחוז ממקרי ה-MODY)‏[52]. עד 7 אחוז מהחולים סובלים ממוטציות חדשות ולכן לא יהיה סיפור משפחתי.

האבחון נעשה בעזרת Targeted next generation sequencing, עם ריצוף של גן אחד או מספר גנים במסגרת פאנל אבחוני.

קיים מחשבון סיכון אשר מסייע בחישוב הסיכון ל-MODY ‏[53] ובכך בהחלטה אם יש טעם בביצוע הבדיקות הגנטיות, מכיוון שפרט לבדיקה ל-MODY2 הן כרגע אינן כלולות בסל, אלא אם במחשבון MODY הסיכוי הוא 50 אחוז ומעלה ואז הפאנל (NGS‏, Next Generation Sequencing) כן ממומן בסל.

גורם גרעיני של תאי כבד - 4-אלפא - Hepatocyte nuclear factor-4-alpha

מוטציות בגן ל-HNF4U ‏(Hepatocyte nuclear factor-4-alpha) על כרומוזום 20 גורמות למצב המכונה MODY1[54].‏ HNF4α מבוטא הן בכבד והן בתאי בטא בלבלב. ל-HNF4α תפקיד בהתפתחות הלבלב וגם בהפרשת אינסולין. החולים מתייצגים בצורה אופיינית עם היפרגליקמיה בתקופת ההתבגרות או בילדות המוקדמת. כ-50 אחוז מהילודים נולדים מאקרוזומיים וכ-15 אחוז מהמקרים מתייצגים עם היפוגליקמיות בינקות שחולפות מאליהן כעבור שבועות או שנים ומגיבות ל-Diazoxide. על אף תגובה התחלתית טובה לתרופות ממשפחת הסולפונליאוריאה, החולים יכולים להזדקק לאינסולין עם התקדמות הליקוי ההפרשתי. חולים אלה נמצאים בסיכון לסיבוכים בכלי דם קטנים וגדולים (מיקרו- ומאקרווסקולרים) בדומה לחולי סוכרת מסוג 1 ו-2. פרופיל הליפידים הטיפוסי של חולים אלו כולל HDL נמוך, TG גבוהים ו-LDL גבוה.

גן גלוקוקינאז - Glucokinase

למעלה מ-600 מוטציות בגן לגלוקוקינאז על כרומוזום 7 תוארו וכונו MODY2. ליקויים בביטוי גלוקוקינאז, שפועל כחיישן גלוקוז, מביאים לסף גבוה יותר להפרשת אינסולין בתגובה לגלוקוז. ההיפרגליקמיה הנוצרת היא לרוב יציבה, קלה וללא זיקה לסיבוכים בכלי-דם הנמצאים בסוגים אחרים של סוכרת[55] בהעמסת סוכר של 75 גרם עולים לרוב ערכי הסוכר כעבור שעתיים בפחות מ-55 מיליגרם לדציליטר. חולים הלוקים ב-MODY2 לא נזקקים לטיפול תרופתי במחלתם ובנוסף, טיפול באינסולין ובתרופות פומיות אינו משפיע בדרך כלל על רמות הסוכר. יש לשקול טיפול של הסוכרת אצל האם בהיריון, במקרים בהם יש חשד לעובר בריא (שאינו נושא את המוטציה) לפי הערכת משקל בשבוע 26, מכוון שללא טיפול העובר מסתכן במאקרוזומיה בחשיפה לערכי סוכר גבוהים יותר במהלך ההיריון[56]. אין לטפל באם, אם החשד הוא שהעובר לוקה אף הוא ב-MODY2 ‏(50 אחוז סיכון) מכוון שאז הטיפול מיותר ואף עשוי לגרום לעובר קטן. עובר שירש את הגן מאביו צפוי להיוולד במשקל גוף נמוך יותר (450 גרם~) אם אימו בריאה. בדיקה מדם אימהי של DNA (Deoxyribonucleic acid) עוברי לאבחון קיום המוטציה נמצאת בשלבי פיתוח מתקדמים. יש אפשרות לאבחונים הסטנדרטים אם העובר ירש את המוטציה בגן הגלוקוקינז בעזרת סיסי שליה/מי שפיר אך לרוב ההחלטה אך צורך בטיפול היא לפי הערכת משקל של העובר ובדיקות אלו אינן מבוצעות.

גורם גרעיני של תאי כבד - 1-אלפא - Hepatocyte nuclear factor-1-alpha

מוטציות בגן HNF1α‏ (Hepatocyte nuclear factor-1-alpha) על כרומוזום 12 נקראות MODY3. צורה זו של סוכרת נפוצה יותר בקרב חולים אירופאים. HNF1α הוא מגביר-ביטוי (Transactivator) של גן אינסולין בתאי בטא. מוטציות ב-HNF1α יכולות לגרום להפחתה בהפרשת אינסולין וכן לסף כלייתי נמוך לגלוקוז, דבר המביא לגליקוזוריה גם כשערכי הסוכר בדם נמוכים מ-180 מיליגרם לדציליטר. על כן, קודם להופעת הסוכרת, ניתן למצוא בנשאי המוטציה סוכר בשתן (גליקוזוריה) בתגובה להעמסת סוכר. בדיקת רמת סוכר בשתן שעתיים לאחר העמסת סוכר יכולה לשמש כבדיקת סקר בילדים של נשאי המוטציה ולהתוות את הצורך בהערכה נוספת[57]. מבחינת הטיפול, לחולים אלו תגובה טובה לסולפונילאוריאה, שיכולה להמשך אף שנים רבות. יש להם פעמים רבות רמות HDL גבוהות, אך הסיכון שלהם לסיכון מיקרווסקולרים ומאקרוסקולרים דומה לזה של חולי סוכרת מסוג 1 ו-2. מספר מחקרים קטנים הדגימו יעילות גם של מעכבי 4-DPP או אנלוגים ל-1-GLP במטופלים אלו[58][59]. אין מידע לגבי יעילות הטיפול במעכבי SGLT2 במטופלים אלו.

מוטציות ב-1 Insulin promoter factor

מוטציות בגן IPF1‏ (Insulin Promoter Factor-1) יכולות לגרום ל-MODY4 דרך הפחתת קישור החלבון לפרומוטור לגן האינסולין והשפעה על גורם הגדילה הפיברובלסטי (Fibroblast growth factor) בתאי בטא[60]. מוטציות חמורות פחות ב-IPF1 יכולות להביא לנטייה להופעת סוכרת מסוג 2 בגיל המבוגר[61].

גורם גרעיני של תאי כבד - 1-בטא - Hepatocyte nuclear factor-1-beta

מוטציות בגן HNF1β‏ (Hepatocyte Nuclear Factor-1-beta) יוצרות את התסמונת MODY5. קיים ספקטרום קליני נרחב הקשור למוטציות ב-HNF1β. מאפיינים אחרים הקשורים למוטציה זו כוללים אטרופיית לבלב (בבדיקת CT‏, Computed Tomography), הפרעה בהתפתחות הכליות (ציסטות כליתיות, מחלה גלומורולוצסטית ואוליגומגנפרוניה), אי ספיקת כליות מתקדמת-לאטה, חסר מגנזיום בדם (היפומגנזמיה), רמת אמינוטרנספרזות מוגברת והפרעות בהתפתחות אברי המין (צסטות אפידידמליות, אטרזיה של ואס רפרנס, ורחם דו קרני). בנוסף, חולים מסוימים מציגים פנוטיפ המתאים למחלת כליה משפחתית מסוג Familial juvenile hyperuricemic nephropathy‏[62][./index.php%3Ftitle=המדריך_לטיפול_בסוכרת_-_סיווג_סוגי_הסוכרת_והמשמעות_הטיפולית_-_Classification_of_diabetes_and_its_therapeutic_significance#cite_note-הערה61-61 [61]].

גורם התמיינות עצבי-1 - 1-Neurogenic differentiation factor

מוטציות בגן 1-Neurogenic differentiation factor (הנקרא גם NEURODI או BETA2) הן הגורם ל-MODY6.‏ NEURODI משחק תפקיד חשוב גם בהתפתחות הלבלב האנדוקריני[63].

צורות נדירות יותר של MODY קשורות למוטציות בגנים: KLF11 ,CEL ,PAX4, אינסולין, BLK ,ABCC8 ו-KCNJ11. מוטציות באינסולין, ABCC ו-KCNJ11 נמצאו קשורות בסוכרת מינקות.

פגמים גנטיים אחרים בתאי הבטא יכולים להימצא במוטציות נקודתיות ב-DNA המיטוכונדריאלי, שנמצאו קשורות לסוכרת וחירשות. התסמונת מועברת בתורשה אמהית בלבד. היא קשורה לירידה בהפרשת אינסולין שמביאה, בסופו של דבר, לצורך בטיפול באינסולין. ישנה גם ירידה סנסורינוראלית בשמיעה דו-צדדית המתחילה בגיל 30–40. בנוסף, התסמונת כרוכה בהפרעות הולכה לבביות עם תגובה אפשרית ל-Q10‏ coenzyme, מיופתיה, סיכון מוגבר לתחלואה כבדית, פגיעה עינית שמתאפיינת באופתלמופלגיה, כפל ראיה, רטיניטיס פיגמנטוזה ודסטרופיה רטינלית, סיכון לאי ספיקה שחלתית מוקדמת, וסיכון מוגבר לסיבוכי סוכרת מיקרווסקולרים כגון נוירופתיה ונפרופתיה. טיפול במטפורמין עשוי להיות כרוך בסיכון מוגבר לחמצת לקטית[64].

הפרעות גנטיות המביאות להיעדר יכולת להפוך פרו-אינסולין לאינסולין זוהו במספר משפחות והן מורשות בתבנית אוטוזומלית דומיננטית. ליקוי זה מביא לאי-סבילות קלה לגלוקוז. במקביל, ייצור מולקולות אינסולין מוטנטי, שבעקבותיהן נפגעת קשירת מולקולות האינסולין לקולטן, זוהו גם כן במספר משפחות ונמצאו בזיקה להורשה אוטוזומלית ופגיעה קלה בלבד ואף ללא פגיעה כלל במטבוליזם הגלוקח.

פגמים גנטיים בפעילות אינסולין

ישנם גורמים חריגים לסוכרת הנובעים מהפרעות גנטיות בפעילות אינסולין. הפרעות חילוף החומרים הקשורות למוטציות בקולטן אינסולין יכולות לנוע בין עודף אינסולין בדם (Hyperinsulinemia) והיפרגליקמיה קלה, ועד לסוכרת חמורה. חלק מהאנשים עם מוטציות אלו יכולים לסבול מהתכהות קפלים (Acanthosis nigricans). נשים יכולות לסבול משיעור יתר (Virilization) ומשחלות מוגדלות וכיסתתיות (Cystic). בעבר, התסמונת נקראה תנגודת לאינסולין סוג A‏ (Type A insulin resistance).

לפרקואניזם (Leprechaunism) ותסמונת Rabson-Mendenhall הן שתי תסמונות ילדות בעלות מוטציות בגן לקולטן לאינסולין הגורמות לשינויים בתפקוד הקולטן לאינסולין ותנגודת קיצונית לאינסולין. הראשונה מאופיינת בתווי פנים טיפוסיים ולרוב קטלנית עוד בינקות, בעוד שהאחרונה קשורה להפרעות בשיניים וציפורניים ושגשוג יתר של בלוטת האצטרובל (Pineal gland). לא ניתן להדגים שינויים במבנה או בתפקוד קולטן אינסולין ועל כן נראה כי הליקוי (ים) חייב (ים) להיות במסלול האיתות שלאחר הקולטן[65][66].

מחלות של הלבלב האקסוקריני (Exocrine)

ראו גםכירורגיה של הלבלב

כל תהליך ההורס את הלבלב באופן מפושט יכול להביא לסוכרת. תהליכים נרכשים כוללים דלקת לבלב, חבלה, זיהום, כריתת לבלב וסרטן הלבלב. הנזק ללבלב חייב להיות נרחב על מנת שתופיע סוכרת, פרט למקרה של אדנוקרצינומה (Adenocarcinoma), בו גם כאשר רק חלק קטן של הלבלב מעורב היא יכולה להיות קשורה לסוכרת, מכאן שייתכן שיש מנגנון אחר פרט להפחתת כמות תאי הבטא. לכן במקרה של הופעה פתאומית או החמרה פתאומית של סוכרת באדם מבוגר וללא גורמים ברורים אחרים יש לשקול אפשרות של התפתחות סרטן של הלבלב. לייפת כיסתית (Cystic fibrosis) והמוכרומטוזיס (Hemochromatosis) יכולות גם הן להרוס תאי ביתא ולפגוע בהפרשת אינסולין. ב-Cystic fibrosis ישנן עדויות שהפגיעה היא ישירות בתאי הבטא ואינה מתווכת דרך פגיעה בלבלב האקסוקריני[67].

בקרב חולים הסובלים ממחלה של הלבלב האקסוקריני, הסבירות לסוכרת גבוהה יותר בקרב אלה עם עבר משפחתי של סוכרת סוג 1 או 2. תצפית זו מציעה שלירידה סמויה בעתודה הלבלבית או בתגובתיות לאינסולין יש תפקיד בהגדלת הסיכון לסוכרת ברורה בחולים עם אי-ספיקת לבלב.

מחלות של מערכת ההפרשה הפנימית (Endocrinopathies)

מספר הורמונים כגון הורמון גדילה, קורטיזול (Cortisol), גלוקגון ואפינפרין (Epinephrine) נוגדים את פעילות האינסולין. סוכרת יכולה להופיע כאשר ישנן כמויות עודפות של הורמונים אלה כגון באקרומגליה (Acromegaly), תסמונת קושינג (Cushing) (עקב מחלה של יותרת המוח, יותרת הכליה או מחמת טיפול באמצעות גלוקוקורטיקואידים, בגלוקגונומה או בפאוכרומוציטומה(Pheochromocytoma)). הסוכרת מופיעה לרוב באנשים עם פגיעות קודמות בהפרשת אינסולין וההיפרגליקמיה נעלמת כאשר עודף ההורמון נעלם[68][69][70]. מצבים של סומטוסטטינומה והיפוקלמיה בעקבות אלדוסטרינומה מביאים להפחתה בהפרשת אינסולין, שעשויה להוביל לסוכרת והיא הפיכה בהוצאת הגידול.

סוכרת מושרית-תרופות

תרופות רבות יכולות לפגוע בסבילות גלוקוז דרך הפחתת הפרשת אינסולין, חיזוק תנגודת אינסולין או הגברת יצור גלוקוז בכבד. התרופות הנפוצות יותר כוללות גלוקוקורטיקואידים, גלולות למניעת היריון, נוגדי יתר לחץ דם כגון חסמי ביתא (Beta blockers), משתנים מקבוצת ה-Thiazides ותרופות להפחתת כולסטרול כגון סטטינים (Statins) ו-Tredaptive‏ (Nicotinic acid). תרופות אחרות כוללות תרופות נוגדות דחיית שתל כגון: Tacrolimus ו-Ciclosporin, מעכבי פרוטאזה (Protease inhibitors) ואנלוגים לנוקלואוזידים המשמשים לטיפול בנגיף הכשל החיסוני האנושי (HIV, ‏Human Immunodeficiency Virus), תרופות אנטיפסיכוטיות לא-טיפוסיות כגון Clozapine ו-Olanzapine, מסייעים (Agonists) של הורמון משחרר גונדוטרופין (Gonadotropin releasing hormone) ו-Pentamidine[71].

תרופות אנטיסרטניות אשר עושות מודולציה למערכת החיסון (Immune checkpoint inhibitors) עלולות לגרום להופעה של סוכרת מסוג 1 ב-1.8 אחוז מהמטופלים. הסוכרת שכיחה יותר בעקבות טיפול בPembrolizumab (2.2 אחוז) לעומת Nivolumab (1 אחוז) ולא תוארו מקרים תחת Ipilimumab. הסוכרת מופיעה בממוצע אחרי 5 חודשים. באחת הסדרות 67 אחוז מהחולים התייצגו עם סוכרת קטוטית, ל-83 אחוז הייתה רמת C-peptide לא מדידה או נמוכה מאוד. ל-71 אחוז מהחולים היו נוגדנים לאיי הלבלב בהתיצגות המחלה[72]. עבודה אחרת הדגימה שמטופלים עם נוגדנים לאיי הלבלב התייצגו עם סוכרת מוקדם יותר והיה להם סבון גבוה יותר לפתח חמצת קטוטית[73].

זיהומים

ראו גםזיהומים בחולי סוכרת - Infections in diabetic patients

נגיפים מסוימים קושרו להרס תאי ביתא. סוכרת מופיעה בחולי אדמת מולדת, על אף שלמרבית חולים אלה יש HLA וסמנים חיסוניים האופייניים לסוכרת סוג 1. בדיקה קפדנית שלאחר המוות לא מצאה עדות כל שהיא לזיהום חריף או מתמיד על ידי נגיף קוקסקי (Coxsackie), אפשטין-באר (Epstein-Barr), חזרת (Mumps) או נגיף ציטומגלו (Cytomegalovirus) ברקמת הלבלב של 75 חולים שנפטרו מספר שבועות לאחר שפיתחו סוכרת סוג 1. זיהום כרוני בנגיף דלקת כבד C קושר להיארעות מגוברת של סוכרת. גם נגיף ה-HIV קשור לעלייה בסיכון לסוכרת ככל שהעומס הוויראלי גבוה יותר והמחלה ממושכת יותר. המנגנון הוא הצטברות שומן בטני עמוק (Visceral fat) והידללות של השומן התת-עורי. הללו כרוכים בעלית ציטוקינים כגון TNFα והתפתחות תנגודת לאינסולין.

צורות לא שכיחות של סוכרת מתווכת-חיסון

תסמונת האיש הנוקשה (Stiff-man syndrome) היא הפרעה אוטואימונית של מערכת העצבים המרכזית המאופיינת בנוקשות שרירי השלד הצירי (Axial) עם עוויתות כואבות. לרוב לחולים כייל גבוה של נוגדנים עצמיים כנגד GAD וכשליש מבניהם מפתחים סוכרת[74].

נוגדנים כנגד הקולטן לאינסולין יכולים לגרום לסוכרת דרך קישור לקולטן אינסולין וכך לחסום את האינסולין מלהיקשר לקולטן שלו ברקמות המטרה. נוגדנים אלה יכולים להיות מסייעים או נוגדים (Antagonists) ולהביא להיפוגליקמיה או להיפרגליקמיה. כמו במצבים אחרים של תנגודת אינסולין קיצונית, חולים עם נוגדנים כנגד קולטן אינסולין סובלים פעמים רבות מהתכהות קפלים. בעבר נקראה תסמונת זו תנגודת אינסולין סוג B‏ (Type B insulin resistance).‏[75]

תסמונות גנטיות אחרות הקשורות לעיתים לסוכרת

תסמונות גנטיות רבות מלוות בהיארעות מוגברת של סוכרת. בהן נכללות התסמונות כרומוזומליות כגון Down Syndrome‏, Klinefelter, ו-Turner. תסמונת וולפרם (Wolfram) היא הפרעה אוטוזומלית נסגת (Recessive) המאופיינת בסוכרת חסרת-אינסולין. ביטויים נוספים כוללים היפוגונדיזם (Hypogonadism), סוכרת תפלה (Diabetes insipidus), דלדול עצב הראיה וחירשות עצבית.

סוכרת הריונית (Gestational diabetes mellitus)

Postscript-viewer-shaded.png

ערך מורחבסוכרת והיריון


היריון מאופיין כתקופה של תנגודת אינסולין מוגברת. תנגודת מוגברת זו נובעת הן מתנגודת אינסולין המושרת על ידי הורמונים נוגדי-אינסולין המופרשים מהשליה במהלך ההיריון (לדוגמה אסטרוגן, פרולקטין, סומטוממוטרופין כוריוני אנושי - Human chorionic somatomammotropin, קורטיזול ופרוגסטרון) והן "מגורמים סביבתיים" כגון: עלייה באגירת השומן, ירידה בפעילות הגופנית ועלייה בצריכה הקלורית, המופיעים לרוב במהלך ההיריון. כאשר הלבלב אינו יכול לענות על דרישה מוגברת זו לאינסולין מתפתחת סוכרת. מוערך שבכ-7 אחוז מכלל ההריונות (1 אחוז עד 14 אחוז, כתלות באוכלוסייה הנבדקת) מתפתחת סוכרת הריונית, לרוב במהלך השליש השני או השלישי.

נשים שלקו בסוכרת היריון נמצאות בסיכון מוגבר (20 אחוז עד 75 אחוז) לפתח סוכרת ב-10 שנים שלאחר הלידה. גורמי הסיכון הם השמנה לאחר הלידה, סוכרת שאובחנה לפני שבוע 24 בהיריון, צורך באינסולין כטיפול בסוכרת היריון[76], רמות סוכר מוגברות בצום בהיריון ולאחר הלידה, היריון נוסף (כשלעצמו בשל הסטרס על תאי הבטא), היריון נוסף עם סוכרת היריון, והיפוגלקמיות בילוד. סיפור משפחתי בקרובי משפחה מדרגה ראשונה נמצא פחות קשור להתפתחות סוכרת בהמשך.

השלכות טיפוליות של סיווג סוגי הסוכרת

הטיפול בסוכרת בנקודת זמן זו הוא סוג של אומנות, כיוון שחסרים לנו הכלים לבדוק בצורה מדויקת במרפאה את רמת התנגודת לאינסולין או את יכולת ההפרשה שנותרה בתאי הבטא. תנגודת לאינסולין יכולה להשתנות לאורך זמן, בהינתן שינויים בעקה החמצונית, מחלה, תרופות או משקל. התפקוד ההפרשתי יכול להשתנות גם הוא, כאשר הרעילות מגלוקוז מטופלת, או כפי שנלמד מה-UKPDS ‏(United Kingdom Prospective Diabetes Study), עצם חלוף הזמן מוביל לירידה בתפקוד תאי בטא.

עם זאת, האבחנה הנכונה היא חיונית לאור ההשלכות הטיפוליות שלה. לדוגמה, חולי סוכרת אוטואימונית חבויה של מבוגרים, המאובחנים בטעות כסובלים מסוכרת סוג 2, ועל כן עלולים לקבל תרופות ממשפחת מעכבי SGLT2 שעלולים לסכנם בחמצת קטוטית.

דוגמה שנייה לחשיבות האבחנה הנכונה היא חולי MODY, אשר גם הם פעמים רבות מסווגים בטעות כסובלים מסוכרת מסוג 2. חולים עם מוטציה בגן לגלוקוקינאז, לדוגמה, יכולים להיות מטופלים פעמים רבות בעזרת שינויי תזונה בלבד. וחולים עם 3 MODY או 1 שמאובחנים בטעות כסוכרת מסוג 1, ניתן פעמים רבות להפסיק אינסולין ולעבור לטיפול פומי בסולפונילאוריאה או מעכבי 4-DPP.

דוגמה שלישית אפשר למצוא בחולי דלקת לבלב כרונית המפתחים סוכרת כסיבוך. מחלתם נראית כסוכרת סוג 2, אולם הטיפול בהם דומה יותר לזה של סוכרת סוג 1, עם שונות גדולה ברמת גלוקוז עקב חסר אינסולין וכן גלוקגון.

אחד המצבים הנפוצים יחסית המערימים קושי באבחון הוא חולה צעיר עם סוכרת חדשה שלא ברור האם מדובר בסוכרת מסוג 1 או סוכרת מסוג 2. בין הסמנים שנתן להיעזר בהם לצורך בצוע האבחנה הם: משקלו של החולה, גילו, נוכחות מרכיבים אחרים של התסמונת המטבולית, סיפור משפחתי של מחלת סוכרת - גיל הופעתה והטיפול בה, נוכחות נוגדנים, סיפור אישי או משפחתי של מחלות אוטואימוניות, רמות C-peptide ועוד. אולם למרות כל הנזכרים למעלה ישנם חולים שהאבחנה בין סוכרת סוג 1 ל-2 עדיין לוטה בערפל. עבור חולים אלה, כאשר הם מאובחנים לראשונה עם רמות גלוקוז גבוהות מאוד ולעיתים קרובות אף תסמיניים, הטיפול הנכון עבורם, לפחות לזמן מוגבל, הוא טיפול באינסולין, ללא קשר לאבחנתם.

מסיבות אלו, חשוב שהרופא המטפל יהיה מודע לסיווג הסוגים השונים של סוכרת והטיפול המתאים לכל סוג.

דגשים חשובים על סיווג סוכרת

  1. לאבחון סוג הסוכרת יכולה להיות השפעה מהותית על הטיפול ולכן יש חשיבות לאבחון נכון
  2. כ-90 אחוז עד 95 אחוז מחולי סוכרת סובלים מסוכרת מסוג 2, כ-5 אחוז מסוכרת מסוג 1 ואחוזים בודדים סובלים מסוגים נדירים אחרים. אנחנו יודעים שסוכרת מסוג 2 היא מחלה הטרוגנית, עם הסתמנות קלינית משתנה וכך גם הסיכון לסבוכים
  3. בכ-90 אחוז מחולי סוכרת מסוג 1a ניתן למצוא נוגדנים באבחנה (נגד GAD, נגד חלבון נלווה אינסולינומה 2, נגד אינסולין, נגד נשא אבץ 8). למספר הנוגדנים, סוג הנוגדנים ולרמתם יש משמעות פרוגנוסטית
  4. הדרישות לאבחנה של "סוכרת אוטואימונית חבויה של מבוגרים" (LADA) הם: חולים מעל גיל 35, עם נוגדנים חיוביים (לרוב נוגד-GAD) שאינם נזקקים לטיפול באינסולין בחצי השנה הראשונה לאחר אבחונם
  5. יש לאבחן חולי סוכרת אוטואימונית חבויה של מבוגרים מכיוון שחולים אלו נמצאים בסיכון מוגבר לחמצת קטוטית בטיפול במעכבי SGLT2
  6. אבחון גנטי בתחום הסוכרת דרוש בדרך כלל רק בעת חשד לקיומה של תסמונת חד-גנית ייחודית. תסמונת חד-גנית כגון MODY מהווה 1 אחוז עד 5 אחוז מכלל הסוכרת ונמצאת בתת-אבחון ניכר. מדובר בתסמונות בתורשה דומיננטית, שמתייצגות לרוב עם סוכרת בגיל צעיר לפני גיל 25, אך יכולות להתייצגת בכל גיל. הן נגרמות מפגיעות גנטיות בהפרשת האינסולין
  7. חולים הלוקים ב-1-MODY-3/MODY מגיבים בדרך כלל לטיפול בסולפנילאוריאה למשך שנים רבות, ולאחריו נזקקים לטיפול באינסולין. בחולה עם סוכרת יחסית חדשה על רקע MODY1/3 ניתן פעמים רבות לגמול מאינסולין ולהעביר לטיפול בסולפונילאוריאה עם תגובה טובה. ככל הנראה יש גם מקום לטיפול באינקרטינים בחולים אלו. אין מידע מספק לגבי יעילות ובטיחות מעכבי SGLT2 במטופלים אלו. חולים הלוקים MODY2-3 אינם מועדים לסיבוכי סוכרת ולכן לא זקוקים לטיפול תרופתי פרט להיריון, שם יש צורך לשקול טיפול באם יש חשד לעובר בריא שאינו לוקה בתסמונת. הטיפול באם במקרה זה נועד למנוע מאקרוזומיה
  8. כאשר עולה הספק בקשר לאבחנת סוג הסוכרת אצל חולה מסוים יש להיעזר בגילו של החולה בעת האבחנה, משקלו, בנוכחות מרכיבים אחרים של התסמונת המטבולית, בסיפור משפחתי של סוכרת כולל גיל האיבחון והטיפול בה, סיפור אישי או משפחתי של מחלות אוטואימוניות ורמות הגלוקוז וההמוגלובין המסוכרר בעת האבחנה. מבחינה מעבדתית רמות C-peptide וכן נוגדנים לתאי הבטא עשויים לסייע באבחנה
  9. בכל החולים המאובחנים לראשונה עם ערכי גלוקוז קיצוניים ו/או תסמני היפרגלקמיה, ללא קשר לסוג הסוכרת ממנה הם סובלים, יש לשקול טיפול באינסולין, לפחות לתקופה מוגבלת

ביבליוגרפיה

  1. Purnell JQ, Dev RK, Steffes MW, Cleary PA, Palmer JP, Hirsch IB, Hokanson JE, Brunzell JD. Relationship of family history of type 2 diabetes, hypoglycemia, and autoantibodies to weight gain and lipids with intensive and conventional therapy in the Diabetes Control and Complications Trial. Diabetes. 2003 Oct;52(10):2623-9.
  2. 2.0 2.1 Diagnosis and classification of diabetes mellitus. American Diabetes Association. Diabetes Care. 2019;42(Suppl. 1):S13-S28.
  3. 3.0 3.1 Thomas CC, Philipson LH. Update on diabetes classification. Med Clin North Am. 2015 Jan;99(1):1-16. doi: 10.1016/j. mcna.2014.08.015. Review.
  4. DIAMOND Project group. Inceidence and trends of childhood type 1 diabetes worldwide 1990-1999. Diabet Medicine 2006; 23: 857-66.
  5. Harjutsalo V, Sjoberg L,Tuomilehto J. Time trends in the incidence of type 1 diabetes in Finnish children: a cohort study. Lancet 2008; 371:1777-82
  6. 6.0 6.1 Marian Rewers. Challenges in diagnosing type 1 diabetes in different populations. Diabetes Metabolism Journal 2012; 36:90- 97.
  7. 7.0 7.1 Borg H, Gottsater A, Fernlund P, Sundkvist G. A 12-year prospective study of the relationship between islet antibodies and beta-cell function at and after the diagnosis in patients with adult-onset diabetes. Diabetes. 2002;51:1754-1762.
  8. Naik RG, Palmer JP. Latent autoimmune diabetes in adults (LADA). Rev EndocrMetabDisord. 2003;4(3):233.
  9. 9.0 9.1 9.2 Chen W, Chen X, Zhang M, Huang Z. The association of human leukocyte antigen class II (HLA II) haplotypes with the risk of Latent autoimmune diabetes of adults (LADA): Evidence based on available data. Gene. 2021 Jan 30,767:145177. doi: 10.1016/j. gene.2020.145177. Epub 2020 Sep 28.
  10. 10.0 10.1 1Ramu D, Perumal V, Paul SFD. Association of common type 1 and type 2 diabetes gene variants with latent autoimmune diabetes in adults: A meta-analysis. J Diabetes. 2019 Jun;11(6):484-496. doi: 10.1111/1753-0407.12879. Epub 2018 Dec 12.
  11. 1R. Mishra, M. Akerlund, D.L. Cousminer, E. Ahlqvist, J.P. Bradfield, A. Chesi, K.M. Hodge, V.C. Guy, DJ. Brilion, R.E. Pratley, M.R. Rickels, A. Vella, F. Ovalle, R.l. Harris, O. Melander, S. Varvel, H. Hakonarson, P. Froguel, J.T. Lonsdale, D. Mauricio, N.C. Schloot, K. Khunti, CJ. Greenbaum, K.B. Yderstraede, T. Tuomi, B.F. Voight, S. Schwartz, B.O. Boehm, L. Groop, R.D. Leslie, S.F.A. Grant, Genetic discrimination between LADA and childhood-onset type 1 diabetes within the MHC, Diabetes Care 43 (2020) 418-425.
  12. Basile KJ, Guy VC, Schwartz S, Grant SF. Overlap of genetic susceptibility to type 1 diabetes, type 2 diabetes, and latent autoimmune diabetes in adults. Curr Diab Rep. 2014,14(11):550
  13. Andersen MK, Sterner M, Forsen T, Karajamaki A, Rolandsson O, Forsblom C, Groop PH, Lahti K, Nilsson PM, Groop L, Tuomi T. Type 2 diabetes susceptibility gene variants predispose to adult-onset autoimmune diabetes. Diabetologia. 2014 Sep;57(9):l 859-68.
  14. Lampasona V, Petrone A, Tiberti C, Capizzi M, Spoletini M, di Pietro S, Songini M, Bonicchio S, Giorgino F, Bonifacio E, Bosi E, Buzzetti R; Non Insulin Requiring Autoimmune Diabetes (NIRAD) Study Group.. Zinc transporter 8 antibodies complement GAD and IA-2 antibodies in the identification and characterization of adult-onset autoimmune diabetes: Non Insulin Requiring Autoimmune Diabetes (NIRAD) 4. Diabetes Care. 2010 Jan;33(l):104-8.
  15. 15.0 15.1 15.2 15.3 Hawa Ml, Buchan AP, Ola T, Wun CC, DeMicco DA, Bao W, Betteridge DJ, Durrington PN, Fuller JH, Neil HA, Colhoun H, Leslie RD, Hitman GA. LADA and CARDS: a prospective study of clinical outcome in established adult-onset autoimmune diabetes. Diabetes Care. 2014 Jun;37(6):l643-9.
  16. Hillman M,Torn C, Thorgeirsson H, Landin-Olsson M. lgG4-subclass of glutamic acid decarboxylase antibody is more frequent in latent autoimmune diabetes in adults than in type 1 diabetes.Diabetologia. 2004;47:1984-1989.
  17. VanDeutekom AW, Heine RJ, Simsek S. The islet autoantibody titers: their clinical relevance in latent autoimmune diabetes in adults (LADA) and the classification of diabetes mellitus. Diabet Med.2008;25:117-125.
  18. Turner R, Stratton I, Horton V, Manley S, Zimmet P, Mackay IR et al. UKPDS 25: autoantibodies to islet-cell cytoplasm and glutamic acid decarboxylase for prediction of insulin requirement in type 2 diabetes. UK Prospective Diabetes Study Group. Lancet 1997; 350 1288-1293
  19. Radtke MA, Midthjell K, Nilsen Tl, Grill V. Heterogeneity of patients with latent autoimmune diabetes in adults: linkage to autoimmunity is apparent only in those with perceived need for insulin treatment: results from the Nord-Trondelag Health (HUNT) study. Diabetes Care 2009; 32:245-250.
  20. Buzzetti R, Di PS, Giaccari A, Petrone A, Locatelli M, Suraci C et al. High titer of autoantibodies to GAD identifies a specific phenotype of adult-onset autoimmune diabetes. Diabetes Care 2007; 30:932-938.
  21. Maioli M, Pes GM, Delitala G, Puddu L, Falorni A, Tolu F et al. Number of autoantibodies and HLA genotype, more than high titers of glutamic acid decarboxylase autoantibodies, predict insulin dependence in latent autoimmune diabetes of adults. Eur J Endocrinol 2010; 163: 541-549.
  22. Zhou Z, Xiang Y, Ji L, Jia W, Ning G, Huang G et al. Frequency, immunogenetics, and clinical characteristics of latent auto- immune diabetes in China (LADA China study): a nationwide, multicenter, clinic-based cross-sectional study. Diabetes 2013; 62: 543-550.
  23. Zinman B, Kahn SE, Haffner SM, O'Neill MC, Heise MA, Freed Ml. Phenotypic characteristics of GAD antibody-positive recently diagnosed patients with type 2 diabetes in North America and Europe. Diabetes 2004; 53:3193-3200.
  24. Report of the Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care. 1997;20(7):l 183-97.
  25. 25.0 25.1 Isomaa B, Almgren P, Henricsson M, Taskinen MR, Tuomi T, Groop L et al. Chronic complications in patients with slowly progressing autoimmune type 1 diabetes (LADA). Diabetes Care 1999; 22:1347-1353.
  26. 26.0 26.1 Myhill P, Davis WA, Bruce DG, Mackay IR, Zimmet P, Davis TM Chronic complications and mortality in community-based patients with latent autoimmune diabetes in adults: the Fremantle Diabetes Study. Diabet Med 2008; 25:1245-1250.
  27. Andersen CD, Bennet L, Nystrom L, Lindblad U, Lindholm E, Groop L et al. Worse glycaemic control in LADA patients than in those with type 2 diabetes, despite a longer time on insulin therapy. Diabetologia 2013; 56:252-258
  28. Brophy S, Davies H, Mannan S, Brunt H, Williams R. Interventions for latent autoimmune diabetes (LADA) in adults. Co- chrane Database Syst Rev 2011; 9: CD006165
  29. Kobayashi T, Nakanishi K, Murase T, Kosaka K. Small doses of subcutaneous insulin as a strategy for preventing slowly pro- gressive beta-cell failure in islet cell antibody-positive patients with clinical features of NIDDM. Diabetes 1996; 45:622-626.
  30. Maruyama T, Tanaka S, Shimada A, Funae O, Kasuga A, Kanatsuka A et al. Insulin intervention in slowly progressive insu- lin-dependent (type 1) diabetes mellitus. J Clin Endocrinol Metab 2008; 93:2115-2121.
  31. Yang Z, Zhou Z, Li X, Huang G, Lin J. Rosiglitazone preserves islet beta-cell function of adult-onset latent autoimmune diabetes in 3 years follow-up study. Diabetes Res Clin Pract 2009; 83: 54-60.
  32. diabetes patients with glutamic acid decarboxylase antibodies. Diabetologia 2013; 56: S390.
  33. Zhao Y, Yang L, Xiang Y, Liu L, Huang G, Long Z et al. Dipeptidyl peptidase 4 inhibitor sitagliptin maintains beta-cell func- tion in patients with recent-onset latent autoimmune diabetes in adults: one year prospective study. J Clin Endocrinol Metab 2014; 99: E876-E880.
  34. Johansen OE, Boehm BO, Grill V, Torjesen PA, Bhattacharya S, Patel S et al. C-Peptide levels in latent autoimmune diabetes in adults treated with linagliptin versus glimepiride: exploratory results from a 2-year double-blind, randomized, controlled study. Diabetes Care 2014; 37: E11-E12.
  35. Pozzilli P, Leslie RD, Peters AL, Buzzetti R, Shankar SS, Milicevic Z, Pavo I, Lebrec J, Martin S, Schloot NC. Dulaglutide treatment results in effective glycaemic control in latent autoimmune diabetes in adults (LADA): a post-hoc analysis of the AWARD-2, -4 and -5 trials. Diabetes Obes Metab 2018;20:1490-8.
  36. Gooderick D, Dashora U, Kumar S. Ketoacidosis in type 2 diabetes-is it type 1 and 1/2 diabetes? BMJ Case Rep. 2011 Aug 11 ;2011.
  37. Umpierrez GE, Woo W, Hagopian WA, Isaacs SD, Palmer JP, Gaur LK, Nepom GT, Clark WS, Mixon PS, Kitabchi AE . Immuno-genetic analysis suggests different pathogenesis for obese and lean African-Americans with diabetic ketoacidosis. Diabetes Care. 1999;22(9):151
  38. Mauvais-Jarvis F, Sobngwi E, Porcher R, Riveline JP, Kevorkian JP, Vaisse C, Charpentier G, Guillausseau PJ, Vexiau P, Gautier JF. Ketosis-prone type 2 diabetes in patients of sub-Saharan African origin: clinical pathophysiology and natural history of beta-cell dysfunction and insulin resistance. Diabetes. 2004;53(3):645.
  39. 39. Maldonado M, Hampe CS, Gaur LK, D'Amico S, Iyer D, Hammerle LP, Bolgiano D, Rodriguez L, Rajan A, Lernmark A, Bala- subramanyam A. Ketosis-prone diabetes: dissection of a heterogeneous syndrome using an immunogenetic and beta-cell functional classification, prospective analysis, and clinical outcomes. J Clin Endocrinol Metab. 2003;88(11):5090
  40. Sullivan PW, Morrato EH, Ghushchyan V, Wyatt HR, Hill JO. Obesity, inactivity, and the prevalence of diabetes and diabe- tes-related cardiovascular comorbidities in the U.S., 2000-2002. Diabetes Care. 2005;28(7):1599.
  41. Feig DS, Zinman B, Wang X, HuxJE. Risk of development of diabetes mellitus after diagnosis of gestational diabetes. CMAJ. 2008;179(3):229.
  42. O'Sullivan JB. Body weight and subsequent diabetes mellitus. JAMA. 1982 Aug 27;248(8):949-52
  43. Bays HE, Bazata DD, Clark NG, et al. Prevalence of self reported diagnosis of diabetes mellitus and associated risk factors in a national survey in the US population: SHIELD (Study to Help Improve Early evaluation and management of risk factors Leading to Diabetes). BMC Public Health. 2007,7:277.
  44. 44. Shai I, Jiang R, Manson JE, Stampfer MJ, Willett WC, Colditz GA, Hu FB. Ethnicity, obesity, and risk of type 2 diabetes in women: a 20-year follow-up study. Diabetes Care. 2006;29(7):1585
  45. Butler AE, Janson J, Bonner-Weir S, et al. b-cell deficit and increased b-Cell apoptosis in humans with type 2 diabetes. Diabetes 2003;52(1):102-10.
  46. Del Prato S. Role of glucotoxicity and lipotoxicity in the pathophysiology of Type 2 diabetes mellitus and emerging treat- ment strategies. Diabet Med 2009; 26(12):1185-92.
  47. Epstein FH, Hoppener J, Ahre'n B. Islet amyloid and type 2 diabetes mellitus. N Engl J Med 2000
  48. 48.0 48.1 Stancakova A, Laakso M. Genetics of Type 2 Diabetes. Endocr Dev. 2016;31:203-20.
  49. Scott RA, et al. An expanded genome-wide association study of type 2 diabetes in Europeans. Diabetes. 2017;66:2888- 2902. doi: 10.2337/db16-1253.
  50. Mahajan A et al;. Fine-mapping type 2 diabetes loci to single-variant resolution using high-density imputation and islet-specific epigenome maps. Nat Genet. 2018 Nov;50(11):1505-1513.
  51. 51.0 51.1 Ahlqvist E, Prasad RB, Groop L. Subtypes of Type 2 Diabetes Determined From Clinical Parameters. Diabetes. 2020 0ct;69(10):2086-2093. doi: 10.2337/dbi20-0001. Epub 2020 Aug 25.
  52. Shields BM, Hicks S, Shepherd MH, Colclough K, Hattersley AT, Ellard S. Maturity-onset diabetes of the young (MODY): how many cases are we missing? Diabetologia. 2010 Dec;53(12):2504-8.
  53. MODY Probability Calculator
  54. Yamagata K, Furuta H, Oda N, Kaisaki PJ, Menzel S, Cox NJ, Fajans SS, Signorini S, Stoffel M, Bell Gl.Mutations in the hepato- cyte nuclear factor-4alpha gene in maturity-onset diabetes of the young (MODY1). Nature. 1996;384(6608):458
  55. Steele AM, Shields BM, Wensley KJ, et al. Prevalence of vascular complications among patients with glucokinase mutations and prolonged, mild hyperglycemia. JAMA 2014.
  56. Hakera AJ, Steele AM, Gloyn AL, et al. Recognition and management of individuals with hyperglycemia because of a het- erozygous glucoki- nase mutation. Diabetes Care. 2015;38(7):1383-1392.
  57. Stride A, Ellard S, Clark P, Shakespeare L, Salzmann M, Shepherd M, Hattersley AT. Beta-cell dysfunction, insulin sensitivity, and glycosuria precede diabetes in hepatocyte nuclear factor-lalpha mutation carriers. Diabetes Care. 2005;28(7):1751
  58. 4.0stoft SH, Bagger JI, Hansen T, et al. Glucose-lowering effects and low risk of hypoglycemia in patients with maturity-on- set diabetes of the young when treated with a GLP-1 receptor agonist: a double-blind, randomized, crossover trial. Diabetes Care. 2014;37(7):1797-1805.
  59. Katra B, Klupa T, Skupien J, et al. Dipeptidyl peptidase-IV inhibitors are efficient adjunct therapy in HNF1A maturity-onset diabetes of the young patients—report of two cases. Diabetes Technol Ther. 2010;12(4):313-316.
  60. שפ הערה59
  61. שפ הערה59
  62. Bellanne-Chantelot C, Chauveau D, Gautier JF, Dubois-Laforgue D, Clauin S, Beaufils S, Wilhelm JM, Boitard C, Noel LH, Vel- ho G, Timsit Clinical spectrum associated with hepatocyte nuclear factor-1 beta mutations J. Ann Intern Med. 2004;140(7):510.
  63. Kristinsson SY, Thorolfsdottir ET, Talseth B, Steingrimsson E, Thorsson AV, Helgason T, Hreidarsson AB, Arngrimsson R. MODY in Iceland is associated with mutations in HNF-1alpha and a novel mutation in NeuroD!. Diabetologia. 2001 ;44(11):2098.
  64. Yeung RO, Hannah-Shmouni F, Niederhoffer K, Walker MA. Not quite type 1 or type 2, what now? Review of monogenic, mitochondrial, and syndromic diabetes. Rev Endocr Metab Disord. 2018 Mar;19(1):35-52.
  65. Kahn CR, Flier JS, Bar RS, Archer JA, Gorden P, Martin MM, Roth J. The syndromes of insulin resistance and acanthosis nigri- cans. Insulin-receptor disorders in man. N Engl J Med. 1976;294(14):739.
  66. Musso C, Cochran E, Moran SA, Skarulis MC, Oral EA, Taylor S, GordenP.CIinical course of genetic diseases of the insulin receptor (type A and Rabson-Mendenhall syndromes): a 30-year prospective. Medicine (Baltimore). 2004;83(4):209.
  67. Ode KL, Moran A. New insights into cystic fibrosis-related diabetes in children. Lancet Diabetes Endocrinol 2013;1(1):52-8..
  68. Ezzat S, Forster MJ, Berchtold P, Redelmeier DA, Boerlin V, Harris AG Acromegaly. Clinical and biochemical features in 500 patients. Medicine (Baltimore). 1994;73(5):233.
  69. Wermers RA, Fatourechi V, Wynne AG, Kvols LK, Lloyd RVThe glucagonoma syndrome. Clinical and pathologic featurein 21 patients. Medicine (Baltimore). 1996;75(2):53.
  70. Stenstrom G, Sjbstrbm L, Smith U Diabetes mellitus in phaeochromocytoma. Fasting blood glucose levels before and after surgery in 60 patients with phaeochromocytoma..ActaEndocrinol (Copenh). 1984;106(4):511.
  71. Luna B, Feinglos MN. Drug-induced hyperglycemia. JAMA. 2001 ;286(16):1945 .
  72. Kotwal A, Haddox C, Block M, Kudva YC. Immune checkpoint inhibitors: an emerging cause of insulin-dependent diabetes. BMJ Open Diabetes Res Care. 2019 Feb 13,7(1)
  73. Akturk HK, Kahramangil D, Sarwal A, Hoffecker L, Murad MH, Michels AW. Immune checkpoint inhibitor-induced Type 1 diabetes: a systematic review and meta-analysis. Diabet Med. 2019 Jun 14.
  74. Autoantibodies to GABA-ergic neurons and pancreatic beta cells in stiff-man syndrome. Solimena M, Folli F, Aparisi R, Pozza G, De Camilli P. N Engl J Med. 1990;322(22):1555
  75. Taylor SI. Lilly Lecture: molecular mechanisms of insulin resistance. Lessons from patients with mutations in the insulin-re- ceptorgene. Diabetes. 1992;41(11):1473.
  76. Baptiste-Roberts K, Barone BB, Gary TL, Golden SH, Wilson LM, Bass EB, Nicholson WK. Risk factors for type 2 diabetes among women with gestational diabetes: a systematic review. Am J Med. 2009 Mar;122(3):207-214



המידע שבדף זה נכתב על ידי  

  • ד"ר מאיה איש-שלום, מומחית לרפואה פנימית ואנדוקרינולוגיה, רופאה בכירה במכון האנדוקריני, המרכז הרפואי ת"א ע"ש סוראסקי, מאוחדת מודיעין, ומרפאת DMC
  • ד"ר עופרי מוסנזון, מומחית לרפואה פנימית ואנדוקרינולוגיה, מנהלת היחידה למחקרים קליניים, יחידת הסוכרת, האגף הפנימי, ביה"ח האוניברסיטאי הדסה עין כרם, ירושלים
  • ד"ר מריאלה גלאנט, מומחית לרפואה פנימית ואנדוקרינולוניה, מנהלת את מרכז גלאנט לטיפול בסוכרת, תל אביב


מו"ל - The Medical Group Themedical.png עורכים מדעיים - דר' עופרי מוסנזון, פרופ' איתמר רז, עורכת - רינת אלוני