הגישה הניתוחית לסרטן מעי גס ממוקם

ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.

הדפס

הגישה הניתוחית לסרטן מעי גס ממוקם
Location and appearance of two example colorectal tumors
ICD-10	Chapter C 18.-Chapter C 20./Chapter C 21.
ICD-9	153.0 -154.1
יוצר הערך	פרופ' ניר וסרברג

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – סרטן מעי גס ממוקם

מבוא

סרטן בלוטי של המעי הגס מתפתח מתא הרירית של המעי בתהליך של מעבר מאדנומה לקרצינומה. סרטן המעי הגס הוא הממאירות השלישית בשכיחותה בעולם בקרב גברים ונשים, עם 40 מקרים חדשים בשנה ל-100,000 בני אדם. הסיכון לחלות בסרטן המעי הגס במהלך החיים הוא כ-6%. 80-70% מהחולים המתגלים עם מחלה חדשה יאובחנו עם מחלה מקומית או אזורית, עם שרידות לחמש שנים שנעה בין 89% ל-70% בהתאמה .

באופן אנטומי, ניתן לחלק את המעי הגס לחלקו האגני - הרקטום, ולחלקו התוך-בטני, הכולל את המעי הגס העולה, המעי הגס הרוחבי, המעי הגס היורד, הסיגמא, וחלקו העליון של הרקטום. 70 אחוזים מהגידולים אובחנו במעי הגס ו-30% ברקטום. למרות ההתפתחות באפיונים גנטיים ומולקולריים של סרטן המעי הגס , הפקטור הפרוגנוסטי החשוב ביותר מיוחס לדירוג של המחלה לפי חדירתה את דפנות המעי (T), מעורבות לימפטית אזורית (N) והימצאות מחלה גרורתית (M). דירוג זה הוא הבסיס לטיפול הכירורגי בסרטן המעי הגס, שכולל כריתה מלאה מקרוסקופית ומיקרוסקופית בגבולות נקיים (0R) של הגידול יחד עם דיסקציה לימפטית מתאימה. מטרת המאמר היא לתאר את השיטות לביצוע כריתה אונקולוגית בטוחה למטרת ריפוי של סרטן המעי הגס.

הערכה והכנה טרום-ניתוחית

ההערכה של חולים שאובחנו עם סרטן המעי הגס כוללת קולונסקופיה שלמה עם ביופסיה להערכה היסטולוגית; הערכה סיסטמית על ידי CT עם חומר ניגוד ורידי ופומי של החזה, הבטן והאגן; בדיקות דם ספירה וכימיה כללית, הכוללות בין השאר בדיקת רמת האלבומין להערכת מצבו התזונתי של החולה לפני הניתוח, וסמני סרטן CA19.9 ו-CEA. הערכה על ידי אמצעי דימות נוספים כמו MRI או PET-CT נעשית לפי הצורך, בהתאם לממצאים שדורשים הערכה או בירור נוסף, או במקרים שלא ניתן לבצע את בדיקות הדימות המקובלות בשל מגבלת המטופל. במקרים בהם הממצא הגידולי חוסם את המעי אנדוסקופית, יש לשקול הערכה פרוקסימלית של המעי על ידי קולונסקופיה וירטואלית.

במקרים בהם עולה חשד לסרטן מעי גס משפחתי, כמו למשל באבחון בגיל צעיר (סביב 50 או צעיר יותר), או כשיש היסטוריה משפחתית מחשידה עם ריבוי מקרי סרטן המעי הגס (או גידולים אחרים) במשפחה, יש לשקול הערכה גנטית לגידול ו/או למטופל. הערכה זו עשויה לשנות את התכנון הטיפולי, כגון הרחבת כריתת המעי או כריתת איברים אחרים כמו שחלות בתסמונות גנטיות שונות.

הכנת מעי וטיפול מונע

במשך שנים מקובל היה להכין את המעי הגס לפני ניתוח על ידי ניקוי מכני של המעי ומתן אנטיביוטיקה פומית כדי להקטין את ריכוז החיידקים הרב מחשש לזיהומים סביב הניתוח, בנוסף לטיפול אנטיביוטי סיסטמי לפני הניתוח. בהמשך פורסמו עבודות שהעלו שאלה לגבי הצורך בהכנה מכנית, ואף הראו שהכנה זו עלולה להעלות את שיעורי הדליפה מההשקה לאחר ניתוח. נושא הכנת המעי לפני ניתוח הוא שנוי במחלוקת, אך עבודות חדשות מחזקות את הצורך בטיפול אנטיביוטי פומי לפני הניתוח [2], ואולי אף יתרון במתן הכנה מכנית. טיפול כירורגי מטרת הטיפול הכירורגי בסרטן המעי הגס היא להשיג כריתה מלאה של הגידול עם גבולות כריתה נקיים יחד עם לימפאדנקטומיה מלאה של המערכת הלימפטית המנקזת. במקרה של מעורבות איברים סמוכים (4T) יש לבצע כריתה שלמה, הכוללת גם את האיבר או חלק האיבר המעורב (en bloc resection). בדיקות היסטולוגיות מראות שהתפשטות סבמוקוזלית של תאי גידול אינה עולה על 1 ס"מ בדרך כלל, אם כי במקרים מסוימים זו נמצאה גם במרחק 4 ס׳׳מ מהגידול. מסיבה זו, גבול כריתה במרחק של 5 ס׳׳מ מהגידול הוא המרחק המינימלי המומלץ לכריתת המעי. נרחבות הכריתה נקבעת בדרך כלל לפי העץ הווסקולרי המתאים לעץ הלימפטי, כשקשרי הלימפה האזוריים מלווים את כלי הדם. כריתה של קשרי לימפה אלו מחייבת ניתוק כלי דם ראשיים במזנטריום. מסיבה זו המקטע הנכרת גדול פעמים רבות מהמקטע הנדרש להשגת גבולות נקיים. בגידולים הנמצאים בין כלי דם, כמו בכפף הכבד או הטחול, יש צורך בכריתה נרחבת יותר של מקטע המקבל אספקת דם משני כלי הדם. עבודות שבדקו את הקשר בין מספר קשרי הלימפה שנכרתו בניתוח ובין הפרוגנוזה, הראו שתכשיר הכריתה צריך לכלול לפחות 12 קשרי לימפה, וככל שמספר קשרי הלימפה גדול יותר כך גם הפרוגנוזה טובה יותר. בעבר נקשר מספר זה ביכולת טובה יותר לקבל דירוג "אמיתי" של הגידול, אך כיום מקשרים זאת לכריתה כירורגית אונקולוגית טובה יותר, לתגובה האימונית לגידול ולביולוגיה של הגידול עצמו. לאחרונה מתגברת הדעה שניתוק כלי הדם המזינים בבסיסם (high ligation) עם כריתה מלאה של המזוקולון ( CME - Complete Mesocolic Excision) משיגים כריתת קשרי לימפה נרחבת יותר ותוצאות אונקולוגיות טובות יותר. שיפור בפרוגנוזה עם ירידה בשיעורי הישנות מקומית מ-6.5% ל-3.5% ועלייה בשרידות לחמש שנים מ-81% ל-89%, הודגמה בקבוצה מארלנגן בגרמניה, ותוצאות דומות הודגמו בפרסומים מלידס, אנגליה, ומדנמרק [3]. ניתוחים אלו מורכבים יותר, עם עלייה בשיעור הסיבוכים, ולא ברור חד משמעית אם הם שונים בהרבה מכריתה אונקולוגית סטנדרטית ומהי מידת התועלת שבהם. בגידולים של הצקום או המעי הגס העולה תתבצע כריתת מעי גס ימני; בגידולים של המעי היורד - כריתת מעי גס שמאלי; בגידולים של הסיגמא - כריתת הסיגמא. כריתת גידולים במעי הגס הרוחבי תיכלל בדרך כלל במסגרת כריתת מעי גס ימני או שמאלי מורחבת, או בכריתת מעי גס רוחבי. כריתות נרחבות יותר, כמו כריתת מעי גס שלמה או תת-שלמה, יבוצעו בדרך כלל במקרים של ריבוי גידולים או כריתה מניעתית (risk reduction surgery) במסגרת תסמונת גנטית או משפחתית בסיכון גבוה להופעת גידולים נוספים (מטאכרונים) בעתיד, כדוגמת תסמונת לינץ' או תסמונות של ריבוי פוליפים במעי הגס, או בגידולים הקשורים במחלות מעי דלקתיות כמו קרוהן או קוליטיס כיבית. ברוב המקרים בהם מתבצע הניתוח במסגרת אלקטיבית שאינה דחופה, ניתן לשחזר את המשכיות המעי על ידי ביצוע השקת מעי שמתבצעת על ידי מכלב סיכות או ידנית. קיימים מקרים בהם לא ניתן או לא רצוי לחבר את חלקי המעי מחשש לדליפה מההשקה וזיהום תוך בטני. מקרים אלו נפוצים יותר בניתוחים דחופים, למשל על רקע גידול חוסם או התנקבות כתוצאה מגידול, בהם גם מצב החולה וגם מצב המעי מעלים את הסיכון לדלף מההשקה לאחר הניתוח. במקרים אלו קצה המעי מוצא כפיום (סטומה) לדופן הבטן. במקרים מתוכננים בהם יש סיכון גבוה לסטומה, או כאשר כזו מתוכננת להתבצע, רצוי לסמן מראש את נקודת הסטומה כדי להבטיח תפקוד טוב יותר ונוח למטופל. כריתת מעי גס בטכניקה זעיר- פולשנית ארבעה מאמרים פרוספקטיביים רנדומליים (Barcelona trial, COST ,COLOR ,CLASSIC) שהשוו בין כריתה לפרוסקופית לגישה פתוחה, אישרו את העובדה שניתן לבצע כריתות מעי גס לפרוסקופיות בהתוויה של סרטן, תוך הקפדה על כריתה אונקולוגית נכונה והשגת היתרונות בכריתה לפרוסקופית, כולל החלמה מהירה יותר, אשפוז קצר יותר, חזרה מהירה של פעולת מעי וכמובן יתרונות קוסמטיים [4]. אנליזות נוספות של עבודות אלו שבדקו את מספר קשרי הלימפה שנקצרו וסיבוכים לאחר ניתוח אף הראו יתרון לגישה הלפרוסקופית לעומת הגישה הפתוחה. יתרונה של השיטה הלפרוסקופית בולט עוד יותר כאשר היא משולבת עם טכניקה של ERAS (Enhanced Recovery After Surgery), טכניקה מקובלת של התאוששות מואצת אחרי ניתוחים, שהראתה יתרונות משמעותיים בהתאוששות והפחתת סיבוכים אחרי ניתוחי סרטן מעי גס [5], וכוללת הכנה ספציפית לפני הניתוח, הקפדה על פרמטרים מיוחדים בהרדמה, הזנה מוקדמת וניוד אחרי הניתוח. למרות זמן ניתוח ארוך יותר ושימוש רב יותר בטכנולוגיה ומוצרים מתכלים, הרי שמחקרים הראו שוויון בעלויות בין ניתוחים פתוחים ולפרוסקופיים, שוויון שנובע כנראה בעיקר מהירידה בזמן האשפוז אחרי ניתוחים לפרוסקופיים [6]. בהיעדר התוויית נגד ברורה, הרי שמסיבות אונקולגיות אין מניעה להציע ניתוח לפרוסקופי לכריתת המעי הגס לכל חולה. התוויות נגד חלקיות כוללות גידול מתקדם, חולים מבוגרים, חולים בעלי משקל עודף, ניתוחים מרובים קודמים, מדרג ASA (American Society of Anesthesiologists) גבוה וניתוח דחוף. מבחינה אונקולוגית, כריתה של גידולים מתקדמים מקומית (4T) יכולה להוות התוויית נגד חלקית לכריתה לפרוסקופית. כריתת מעי גס לפרוסקופית מחייבת מיומנות ניתוחית גבוהה, והיעדר ניסיון כירורגי הוא כנראה התוויית הנגד המשמעותית ביותר לניתוחים אלו. טכניקות זעיר-פולשניות אחרות כוללות: • Hand Assisted Laparoscopic) HALS Surgery) - טכניקה היברידית, בה מוכנסת יד אחת (בדרך כלל של המנתח) דרך חתך קטן שמאפשר שימור הגז שהוכנס קודם לכן לבטן, כדי לסייע בניתוח הלפרוסקופי. עבודות שהשוו HALS לטכניקה הלפרוסקופית הרגילה, הראו שניתן לשמר את היתרונות הלפרוסקופיים מבחינת החולה תוך קיצור זמן הניתוח. במצבים אחרים הטכניקה יכולה לשמש במקרים קשים ומורכבים יותר מאלה המתאימים ללפרוסקופיה רגילה. החתך הניתוחי בשיטה זו גדול יותר מאשר בניתוחים לפרוסקופיים רגילים, וכנראה שגם ה"נזק" לרקמה בשעת דיסקציה מוגבר יותר, כפי שניתן לראות בעבודות שהדגימו שיעור גבוה יותר של ציטוקינים ומאפייני דלקת בניתוחי HALS לעומת כירורגיה לפרוסקופית רגילה, אך ללא משמעות קלינית [7]. • Single Incision Laparoscopic) SILS Surgery) - טכניקה שבה טרוקר בודד של 15 מ"מ משמש גם למצלמה וגם למכשירי העבודה. בשל הצורך בזוויות פעולה רחבות יותר, נדרשים מכשירים לפרוסקופיים "עודיים. עבודות שבדקו את היתכנות הפעולה לניתוחים אונקולוגיים הראו שבידיים מאומנות היא אינה נופלת מטכניקות לפרוסקופיות רגילות. לטכניקה יתרון קוסמטי, ובכמה עבודות נראה שיש

אולי הבדל גם בזמן ההחלמה וסיבוכי הפצע, כך שטכניקה זו מדגישה את יתרונות השיטה הזעיר-פולשנית בניתוחי מעי גס. סקירה סיסטמטית של 38 עבודות עם 565 חולים לא הראתה יתרון של שיטה זו מול שיטה לפרוסקופית קונבנציונלית [8]. העבודות אינן רנדומליות, וברוב המקרים קיימת הטיה לבחירת חולים "מתאימים" יותר לניתוחים אלו. • כריתת מעי לפרוסקופית בסיוע רובוט - כיום רובוט דה-וינ\י של חברת Intuitive הנו היחיד המשמש לניתוחים רובוטיים באופן מסחרי. הרובוט נשלט על ידי המנתח מקונסולה לצד המנותח. לרובוט מצלמת תלת-ממד שמיוצבת על ידי הזרוע הרובוטית. מכשירי הרובוט מאפשרים שבע דרגות חופש, ובכך מספקים תנועה מדויקת יותר לעומת המכשירים הלפרוסקופיים הרגילים, שלהם ארבע דרגות חופש. יתרון הרובוט בניתוחי מעי הוא רב יותר בניתוחים בהם חלל הניתוח צר וקטן, כמו באגן. בניתוחי מעי גס בטניים לא נמצא יתרון קליני לניתוחי הרובוט לעומת ניתוחים לפרוסקופיים רגילים, אך בשל נוחות השימוש, למשל לצורך פעולות מורכבות יותר כמו תפירה או דיסקציה קרובה לכלי הדם, ישנם מרכזים רבים המשתמשים בטכניקה זו לכריתות מעי גס. עבודה שהשוותה 70 חולים שעברו כריתת מעי גס לפרוסקופית רגילה מול כריתה

בסיוע הרובוט, לא הראתה כל יתרון לקבוצה הרובוטית מבחינת כאב, זמן אשפוז, סיבוכים ופרמטרים פתולוגיים, לעומת זמן ניתוח ארוך ועלות גבוהה בקבוצה הרובוטית [9]. תוצאות התוצאות האונקולוגיות קשורות בדרך כלל לשלב בו אובחן הסרטן. הסיכון לחזרה מקומית נמוך מ-5% ותלוי פעמים רבות בביצוע ניתוח נכון על פי פרמטרים אונקולוגיים שתוארו. בהיותו ניתוח מזוהם בהגדרה, סיבוכי ניתוח כגון זיהום פצע שכיחים יחסית (כ-10%) לאחר כריתת מעי גס. שיעורים אלו נמוכים יותר אחרי ניתוחים לפרוסקופיים. הסיבוך הקשה ביותר הוא דלף מהשקת המעי, והוא מתרחש בכ-5-4% מהניתוחים לכריתת מעי גס ימני, ומעט גבוה יותר בהשקות של המעי הגס השמאלי והסיגמא [10]. בטווח הארוך הסיבוכים השכיחים כוללים בקע בצלקת הניתוח והידבקויות אחרי ניתוח, שיכולות להיות מלוות באירועים של חסימת מעי דק, אשפוזים חוזרים ואף ניתוחים. סיכום בסרטן מעי גס מקומי הכריתה הכירורגית הינה למטרת ריפוי. מטרת הניתוח היא הסרת הגידול בגבולות בריאים, כריתת קשרי הלימפה המתאימים לפי כלי הדם המספקים את אזור הגידול, וחיבור המעי מחדש לאחר הכריתה. במהלך השנים קיים מעבר מהשיטה המסורתית הפתוחה לכריתה בשיטות זעיר-פולשניות, שמצליחות להשיג תוצאות אונקולוגיות שוות עם יתרון החלמתי למטופל. הפרוגנוזה תלויה בשלב המחלה ובכריתת מעי גס העומדת בקריטריונים אונקולוגיים.

רשימת ספרות

2. Gafinkle R, Abou-Khalil J, Morin N, et al. Is there a role for oral antibiotic preparation alone before colorectal surgery? ACS-NSQIP analysis by Coarsened Exact Matching. Dis Colon Rectum. 2017 Jul;60(7):729-37. 3. Athanasiou CD, Markides GA, Kotb A, et al. Open compared with laparoscopic complete mesocolic excision with central lymphadenectomy for colon cancer: a systematic review and meta-analysis. Colorectal Dis. 2016 Jul;18(7):O224-35. 4. Wasserberg N. Laparoscopic colectomy for colorectal cancer. Isr Med Assoc J. 2010 Sep;12(9):572-6. 5. Bakker N, Cakir H, Doodeman HJ, et al . Eight years of experience with Enhanced Recovery After Surgery in patients with colon cancer: impact of measures to improve adherence. Surgery. 2015 Jun;157(6):1130-6. Epub 2015 Mar 16. 6. Vaid S, Tucker J, Bell T, et al. Cost analysis of laparoscopic versus open colectomy in patients with colon cancer: results from a large nationwide population database. Am Surg. 2012 Jun;78:635^-1. 7. Cima RR, Pattana-arun J, Larson DW, et al. Experience with 969 minimal access colectomies: the role of hand-assisted laparoscopy in expanding minimally invasive surgery for complex colectomies. J Am Coll Surg. 2008 May;206(5):946-50. Epub 2008 Mar 3. 8. Fung AK, Aly EH. Systematic review of single¬incision laparoscopic colonic surgery. Br J Surg 2012 Oct;99:1353-64. 9. Trastulli S, Farinella E, Cirocchi R, et al. Robotic resection compared with laparoscopic rectal resection for cancer: systematic review and meta-analysis of short-term outcome. Colorectal Dis. 2012 Apr;14:e134-56. 10. McDermott FD, Heeney A, Kelly ME, et al. Systematic review of preoperative, intraoperative and postoperative risk factors for colorectal anastomotic leaks. Br J Surg. 2015 Apr;102(5):462-79. Epub 2015 Feb 19.

קישורים חיצוניים

• במה עמ' 67

המידע שבדף זה נכתב על ידי פרופ' ניר וסרברג - מנהל היחידה לכירורגיה קולורקטלית, המערך הכירורגי, המרכז הרפואי רבין, קמפוס בילינסון, פתח תקווה; אוניברסיטת תל אביב

פורסם בכתב העת "במה", ינואר 2018, גיליון מס' 22, האגודה למלחמה בסרטן