יתר לחץ דם משני - מצבים נוספים

יתר לחץ דם - הנחיה קלינית
מאת ד"ר סוהיר אסדי, ד"ר שוקי לשם, פרופסור אהוד גרוסמן, פרופסור עדי לייבה

הפרק הבא הפרק הקודם

תוכן עניינים > פרק #15: יתר לחץ דם משני - מצבים נוספים

ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.

ערך זה הוא הנחיה קלינית סגורה לעריכה
יתר לחץ דם – אבחנה, טיפול ואיזון פרק 15: מצבים נוספים של יתר לחץ דם משני: דום נשימה בשינה, תרופות הגורמות ליתר לחץ דם, יתר לחץ דם בהיריון
הוועדה המקצועית	האיגוד הישראלי לנפרולוגיה ויתר לחץ דם; החברה ליתר לחץ דם בישראל; האיגוד הישראלי לרפואה פנימית; האיגוד הקרדיולוגי בישראל; האיגוד הישראלי למחלות ילדים; איגוד רופאי המשפחה בישראל; האגודה הישראלית לאנדוקרינולוגיה
עריכה	ד"ר שני זילברמן-איצקוביץ, ד"ר לאוניד פלדמן ופרופסור שי אפרתי
תחום	נפרולוגיה ויתר לחץ דם
תאריך פרסום	ינואר 2019
הנחיות קליניות מתפרסמות ככלי עזר לרופא/ה ואינן באות במקום שיקול דעתו/ה בכל מצב נתון

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – יתר לחץ דם מערכתי

דום נשימה בשינה - (Obstructive Sleep Apnea (OSA

תסמונת דום נשימה בשינה היא הפרעת שינה המתבטאת בהפסקת נשימה (אפניאה) או ירידה בקצב ועומק הנשימה (היפופניאה) החוזרת על עצמה באופן קבוע, וגורמת לירידה משמעותית באיכות השינה. שכיחות תופעת דום נשימה בשינה הולכת ועולה בעולם המערבי, יחד עם העלייה בהשמנה והזדקנות האוכלוסייה. דום נשימה בשינה קיים ב-40% מהמטופלים עם יתר לחץ דם, ומהווה סיבה הפיכה ליתר לחץ דם .

דום נשימה בשינה מהווה גורם סיכון בלתי תלוי לתחלואה ותמותה קרדיווסקולרית. הבירור מתבצע על ידי מעבדת שינה ומומלץ בכל החולים בעלי אחד מהמצבים הבאים:

• יתר לחץ דם עמיד לטיפול תרופתי, יתר לחץ דם לילי, או היעדר ירידה תקינה של לחץ הדם בשינה
• רקע של נחירות בזמן השינה
• הפסקות נשימה בזמן שינה
• עייפות במהלך היום ונטייה להרדמות
• השמנת יתר - BMI מעל 30
• צוואר קצר עם היקף גבוה מ-42 ס"מ

הטיפול בדום נשימה בשינה כולל שינויי אורחות חיים וירידה במשקל וטיפול על ידי עזרים טכניים להורדת הסיכון לדום נשימה הכוללים סדים מיוחדים לשמירה על נתיב אוויר פתוח. הטיפול אשר כיום מקובל כיעיל ביותר הוא CPAP אשר יוצר לחץ אוויר חיובי ומונע סגירה של נתיב אוויר.

מעבר למניעת דום הנשימה, יש להשיג את ערכי המטרה של לחץ הדם גם ע"י טיפול תרופתי. נכון ל-2018 אין מחקרים מבוקרים על הטיפול התרופתי המועדף, ועל כן בחירת הטיפול תהיה לפי עקרונות כלליים לטיפול תרופתי ביתר לחץ דם (ראו פרק: טיפול תרופתי ביתר לחץ דם).

יתר לחץ דם משני לטיפול תרופתי

תרופות ותוספי מזון מהווים את אחת הסיבות ההפיכות ליתר לחץ דם או לחוסר יכולת לאזן מטופלים עם יתר לחץ דם. ישנן תרופות אשר מומלץ להימנע מהן במטופלים עם יתר לחץ דם, אם כי לא תמיד ניתן להימנע מהן. על כן, יש להכיר את התרופות והמנגנונים השונים שבהן תרופות גורמות ליתר לחץ דם ובהתאם לכך לבחור את הטיפול הנכון בלחץ הדם שנגרם מהתרופה.

התרופות השכיחות הגורמות ליתר לחץ דם מסוכמות בטבלה מס' 1.

טבלה מס' 1 - תרופות שכיחות היכולות לגרום לעליית ערכי לחץ הדם והטיפול המומלץ

תרופות וחומרים	פירוט השכיחות והמנגנון ליתר לחץ דם	טיפול ליתר לחץ דם הנגרם מהתרופה
Non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDS)‏(*)	עיכוב 1 COX או 2- וירידה בייצור פרוסטגלנדינים. המנגנונים כוללים: כיווץ כלי דם, צבירת מלח ומים, הפעלה של מערכת הרנין-אנגיוטנסין-אלדוסטרון (RAAS), תגובה מוגזמת לנוראדרנלין, שינוי התגובה לטיפול תרופתי אנטי-היפרטנסיבי לתרופות ממערכת ה-RAAS, חוסמי ביתא, ומשתנים. NSAIDs גורמים בממוצע לעליית לחץ דם של כ-5 ממ"כ אך במטופלים עם יתר לחץ דם או הפרעה בזרימת דם לכליות, העלייה משמעותית יותר (מטופלים בסיכון הם מטופלים עם מחלות כליה כרוניות, אי ספיקת לב או סוכרת)	הפסקת NSAIDs או החלפתה בתרופה שאינה מסוג NSAIDs באם ניתן. טיפול תרופתי כולל שימוש בתרופות שפעילותן אינן מושפעת מ-NSAIDs כמו חוסמי תעלות סידן, ותרופות הפועלות במנגנון מרכזי (דוגמת clonidine)
סטרואידים סיסטמיים או טופיקליים	הטיפול בסטרואידים סיסטמיים גורם לעליית לחץ דם במעל ל-20% מהמטופלים. נובע מהשפעה ישירה של קורטיזול על הרצפטור למינרלוקורטיקואידים ועל כן צבירה של מלח ומים	הורדת מינון סטרואידים אם ניתן והגבלת צריכת מלח. טיפול תרופתי צריך לכלול משתנים על מנת להפחית צבירת מלח. מבין המשתנים, תיאזידים עדיפים על משתני לולאה מכיוון שתיאזידים מפחיתים אובדן סידן ומונעים אוסטאופורוזיס משני לסטרואידים
שורש הליקוריץ' Glycyrrhiza glabra	עיכוב 11β-hydroxysteroid dehydrogenase type 2 אשר הופך קורטיזול לקורטיזון שאינו פעיל. שימוש בשורש הליקוריץ' יגרום לתגובה דומה לשימוש בסטרואידים מבחינת לחץ הדם, צבירת הנתרן ואובדן האשלגן	הימנעות ממזונות המכילים ליקוריץ'
סטרואידים אנבוליים	טסטוסטרון גורם לעליה בייצור אריתרופויאטין בכליה וגורם ליתר לחץ דם בכ-3% מהמטופלים המשתמשים בו	להפסיק השימוש באם מתפתח יתר לחץ דם
טיפול הורמונלי חלופי לנשים לאחר מנופאוזה (הכולל Estrogen)	גורם לעליה של כ-9 ממ"כ בלחץ הדם. בניגוד לתרופות אחרות, שיטת השימוש כאן חשובה, ושימוש בטיפול הורמונלי בצורת מדבקות לעומת שימוש בכדורים, לא גרם לעליה דומה בלחץ הדם	שימוש במדבקות בלבד
גלולות למניעת היריון (estrogen and progestin)	גורמות לעליה משמעותית בלחץ הדם והתפתחות יתר לחץ דם ב-5% מהמטופלות משני להפעלת מערכת RAAS על ידי אסטרוגן. השפעול גורם לאגירת מלח ומים. גלולות בעלות מינון נמוך של אסטרוגנים ופרוגסטין לא הוריד הסיכון ליתר לחץ דם	להימנע משימוש במטופלות עם יתר לחץ דם עמיד לטיפול תרופתי או שאינו מאוזן .
אנלוגים של אריתרופויאטין (Erythropoiesis- Stimulating Agents)	משמשים בטיפול באי ספיקת כליות כרונית, במחלות המטולוגיות ובממאירות. השימוש גורם לעליית לחץ דם או החמרת יתר לחץ דם ב-20 30% מהמטופלים על ידי כיווץ כלי הדם (vasoconstriction) ועליה בצמיגות הדם	קיימת תגובה טובה לכל קבוצות התרופות ליתר לחץ דם, על כן בחירת הטיפול תהיה לפי עקרונות כלליים לטיפול ביתר לחץ דם. יש לשקול הורדת מינון, אם ניתן.
ציקלוספורין וטקרולימוס - Calcineurin Inhibitors	גורמות לכיווץ כלי הדם וצבירת מלח ומים	תרופות הבחירה הן חוסמי תעלות סידן (כגון אמלודיפין) ולפי הצורך שילוב עם תיאזידים
Vascular endothelial - (VEGF) growth factor מעכבי רצפטור tyrosine kinase‏ (**)	גורמים ליתר לחץ דם ב-17-60% מהמטופלים, לעיתים מלווה בפרוטאינוריה. לחץ הדם יכול להופיע בכל שלב במהלך הטיפול בתרופות אלו ושימוש בהן מחייב ניטור לחץ דם קבוע.	הטיפול המועדף, בעיקר בשל הפרוטאינוריה, הוא תרופות המעכבות את מערכת ה-RAAS‏ (ACE-I, ARBs). ניתן להוסיף חוסמי תעלות סידן ומשתנים לפי הצורך
Monoamine oxidase inhibitors (MAOIs) (משמשים בטיפול לדיכאון והפרעות פסיכיאטריות)	שילוב תרופה זו עם מאכלים עתירי טירמין גורם לעליות לחץ דם מהירות, בשל עודף טירמין בדם אשר משחרר נוראדנלין	הימנעות ממזונות עתירי טירמין. במצבים של יתר לחץ דם שלא ניתן לטיפול ניתן להחליף את התרופה.
Venlafaxine, Desvenlafaxine (נוגדות דיכאון)	יתר לחץ דם המתפתח בתרופות הללו הוא תלוי מינון	באם ניתן להוריד מינון. אם מתפתח לחץ דם שלא ניתן לאיזון יש להחליף את התרופה
Olanzapine ,Clozapine (אנטי-פסיכוטיות בלתי ספציפיות)	שפעול מערכת העצבים הסימפתטית	להוריד מינון או להחליף את התרופה
amphetamine, cocaine, ecstasy, modafenil (חומרים ממריצים)	שפעול מערכת העצבים הסימפתטית על ידי העלאת ריכוז נוראדרנלין בסינפסות. התגובה מתווכת על ידי כיווץ כלי דם פריפריים ועליה בדופק והתכווצות הלב	בשלב האקוטי הטיפול המומלץ הוא בנזודיאזפינים. אם יתר לחץ דם נמשך ניתן לטפל nitroglycerines או nitroprusside. השימוש בחוסמי ביתא, במיוחד הסלקטיביים, אינו מומלץ כטיפול בחירה.
להגביל צריכה עד 300 mg ליממה, להימנע בחולים עם יתר לחץ דם בלתי נשלט עליות חדות של לחץ דם (שימוש כרוני לא גורם U IM £\£ JII_£tL£l/JtL£, 1 ללחץ דם גבוה או מחלות לב וכלי דם) Caffeine מומלץ להימנע במטופלים עם יתר לחץ דם לא נשלט יתר לחץ דם וטכיקרדיה משני לשפעול רצפטורים אלפא-אדרנרגיים טיפול לגודש באף ושיעול המכיל pseudoephedrine, phenylephrine יש להימנע משימוש בתכשירים אלו במטופלים עם יתר לחץ דם ,(Ephedra alkaloids (ma-huang (Synephrine (Bitter orange משמשים לירידה במשקל ויכולים להוביל לכיווץ כלי דם ולחץ דם לא נשלט. Yohimbine אשר משמש לטיפול באימפוטנציה בגברים, הינו אגוניסט לרצפטור אלפא-2 אדרנרגי שימוש בצמחי מרפא שלא במרשם הפחתה בצריכת אלכוהול עד 2 משקאות ליום לגבר ומשקה אחד לאישה, פעילות גופנית, מעכבים של מערכת RAASs או חוסמי תעלות סידן היעדר הרפיה של כלי הדם משני לנזק חמצוני לאנדותל כלי הדם. עליה בלחץ הדם שנצפית בצריכה כרונית של אתנול היא בין 5 ל-10 ממ"כ אלכוהול

הארות לטבלה:

• NSAIDs: שימוש בתרופות אלה שכיח במצבים רבים כולל מחלות ראומטיות, כאבים הנובעים ממערכת השלד, ושימוש בתרופות גם ללא מרשם לצורך מניעת חום וכאבים. הטיפול יכול להגיע בצורת כדורים, זריקות, נרות או משחות. דוגמאות שכיחות:

Celecoxib (סלקוקס וסלברה) Etodolac (אתופן) Etoricoxib (ארקוקסיה) Diclofenac (וולטרן, אביטרן) Ibuprofen (נורופן ,אדוויל, אדקס, איבופן ואיבופרופן) Indomethacin (אינוביס) Naproxen (נקסין ונפרוקסי) השימוש ב NSAIDs אינו מומלץ למטופלים עם יתר לחץ דם עמיד לטיפול תרופתי, אי ספיקת כליות כרונית וחולים בסיכון גבוה למחלות קרדיווסקולריות.

• • קבוצת התרופות המעכבות VEGF: השימוש בתרופות אלו נימצא במגמת עלייה בשנים האחרונות לטיפול בממאירויות שונות. דוגמאות לתרופות הנמצאות בשימוש:

(sutent) Sunitinib (nexavar) Sorafenib (caprelsa) Vandetanib (votrient) Pazopanib (inlyta) Axitinib (stivarga) Regorafenib (eylea) Aflibercept

יתר לחץ דם בהיריון

יתר לחץ דם בהיריון מוגדר כלחץ דם מעל 140/90 ומופיע ב-0%ו-5% מההריונות. לחץ דם גבוה מהווה גורם סיכון משמעותי לתחלואה ותמותה אימהית ועוברית. התחלואה לעובר כוללת לידה מוקדמת, עצירה בגדילה תוך רחמית, והפרדות שליה היכולה להוביל למות העובר (8). יתר לחץ דם בהיריון מסווג לפי מספר קטגוריות: יתר לחץ דם קיים טרום הריוני - יתר לחץ דם שאובחן טרום ההיריון או במהלך ההיריון עד שבוע 20, ונמשך מעבר ל-42 יום לאחר הלידה יתר לחץ דם הריוני חולף - יתר לחץ דם המופיע לאחר שבוע 20 להיריון או בימים לאחר הלידה, וחולף עד 42 יום לאחר הלידה. ללא סימנים לפרה-אקלמפסיה או פגיעה באיברי מטרה. פרה אקלמפסיה - יתר לחץ דם המופיע לאחר שבוע 20 להיריון ומלווה בפרוטאינוריה (מעל 300 מ"ג ליממה), מתרחשת ב-3.8% מההריונות. פרה-אקלמפסיה קשה מלווה מאפיינים נוספים הכוללים: עליה באנזימי כבד, המוליזה וטרומבוציטופניה (HELLP syndrome), החמרה בתפקודי הכליות (עליה בקריאטינין מעל ו.ו מ"ג/ד"ל או הכפלת קריאטינין), בצקת ריאות, הפרעות ראיה או הפרעות נוירולוגיות אחרות. פרה-אקלמפסיה המתווספת ליתר לחץ דם טרום הריוני - החמרה ביתר לחץ דם או הופעת פרוטאינוריה חדשה במטופלת עם רקע של יתר לחץ דם. אקלמפסיה - הופעת פרכוסים המיוחסים ליתר לחץ דם בהיריון, ללא סיבה אחרת לפרכוסים. בירור ומעקב ליתר לחץ דם בהיריון וסיבוכיו מומלץ לכל הנשים בהיריון גם אם לא ידוע על בעיות לחץ דם טרום ההיריון.

ערכי סף לטיפול בזמן היריון: לחץ דם סיסטולי 49ו-40ו ממ"כ או לחץ דם דיאסטולי 90-95 ממ"כ - יש להמליץ על מעקב תכוף והגבלה בפעילות גופנית. אין להמליץ על דיאטה דלת מלח, ירידה במשקל, תוספת סידן או שמן דגים. בכל חולה עם יתר לחץ דם בהיריון, יש לעקוב אחר המוגלובין, טסיות, חומצה אורית וקריאטינין בדם, יש לבדוק רמת אנזימי כבד -LDH, שתן לכללית ואיסוף שתן 24 שעות לחלבון. טיפול תרופתי מומלץ כאשר לחץ דם 150/95 ומעלה או יתר לחץ דם 140/90 מלווה באחד מהמצבים הבאים: פרה אקלמפסיה או פרה-אקלמפסיה המתווספת ליתר לחץ דם הקיים לפני ההיריון יתר לחץ דם עם פגיעה באיברי מטרה גם ללא תסמינים בכל עת במהלך ההיריון ערכי לחץ דם 170/100 ומעלה מצריכים אשפוז מיידי לצורך טיפול ומעקב. טיפול הבחירה הוא labetolol IV על מנת לאזן לחץ דם. ניתן להשתמש nitroglycerines במטופלת עם פרה-אקלמפסיה מלווה בבצקת ריאות. במטופלות עם אקלמפסיה ופרכוסים יש להשתמש במגנזיום סולפאט תוך ורידי. טיפול תרופתי מומלץ/אפשרי במהלך היריון: Methyldopa (אלדומין) Labetalol (טרנדייט) Nifedipine או חוסמי תעלות סידן אחרים תרופות מהן יש להימנע במהלך היריון: תרופות המעכבות את מערכת רנין-אנגיוטנסין אלדוסטרון כולל ACE-I, ARBs, מעכבי רנין ישירים. הידרלזין תוך וורידי בשל חשש לתופעות לוואי פרינטליות sodium nitroprusside תוך ורידי מחשש להרעלת ציאניד בעובר.

פרוגנוזה: נשים עם פרה-אקלמסיה הן בעלות סיכון פי 4 ליתר לחץ דם גם שלא בהיריון. נשים עם היסטוריה של פרה-אקלמפסיה הן בעלות סיכון כפול למחלת לב איסכמית, שבץ מוחי ואירועים טרומבואמבוליים ורידיים 5ו-5 שנים לאחר ההיריון. כניסה להיריון עם יתר לחץ דם ברקע: יתר לחץ דם כרוני בנשים הנכנסות להיריון קשור לתוצאים חמורים יותר בהשוואה לנשים עם לחץ דם תקין. התוצאים כוללים שכיחות גבוהה יותר של פרה-אקלמפסיה, ניתוחים קיסריים, לידה בשבוע נמוך מ-37, לידה במשקל מתחת ל-2.5 ק"ג, תמותת תינוקות ואשפוזים בטיפול נמרץ ילודים (9). מומלץ למטופלות עם יתר לחץ דם, המעוניינות להרות, לעבור הערכה לפגיעה באיברי מטרה, ולהתאים את הטיפול התרופתי לאיזון אופטימלי טרם הכניסה להיריון. יש לציין כי טיפול ואיזון נכון של הלחץ דם טרם הכניסה להיריון מוריד את הסיכון ליתר לחץ דם חמור במהלך ההיריון, אך לא מבטל את הסיכון בתוצאי היריון חמורים לעובר (10).

ביבליוגרפיה

1. Parati G, Lombardi C, Hedner J, et al. Position paper on the management of patients with obstructive sleep apnea and hypertension: joint recommendations by the European Society of Hypertension, by the European Respiratory Society and by the members of European COST (Cooperation in Scientific and Technological research) ACTION B26 on obstructive sleep apnea. J Hypertens 2012;30: 633-46. 2. Kruzliak P, Novak J, Novak M. Vascular endothelial growth factor inhibitor-induced hypertension: from pathophysiology to prevention and treatment based on long-acting nitric oxide donors. Am J Hypertens 2014;27: 3-13. 3. Sudano I, Flammer AJ, Roas S, Enseleit F, Noll G, Ruschitzka F. Nonsteroidal antiinflammatory drugs, acetaminophen, and hypertension. Curr Hypertens Rep 2012;14: 304-9. 4. Husain K, Ansari RA, Ferder L. Alcohol-induced hypertension: Mechanism and prevention. World J Cardiol 2014;6: 245-52. 5. Kassel LE, Odum LE. Our own worst enemy: pharmacologic mechanisms of hypertension. Adv Chronic Kidney Dis 2015;22: 245-52. 6. Williams B, Mancia G, Spiering W, et al. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. Eur Heart J 2018. 7. Hamnvik OP, Choueiri TK, Turchin A, et al. Clinical risk factors for the development of hypertension in patients treated with inhibitors of the VEGF signaling pathway. Cancer 2015;121: 311-9. 8. Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, et al. 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/ NMA/PCNA Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Hypertension 2018;71: e13-e115. 9. Bramham K, Parnell B, Nelson-Piercy C, Seed PT, Poston L, Chappell LC. Chronic hypertension and pregnancy outcomes: systematic review and meta-analysis. BMJ 2014;348: g2301. 10. Webster LM, Conti-Ramsden F, Seed PT, Webb AJ, Nelson-Piercy C, Chappell LC. Impact of Antihypertensive Treatment on Maternal and Perinatal Outcomes in Pregnancy Complicated by Chronic Hypertension: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Am Heart Assoc 2017;6.