נוהל לטיפול מונע בתינוק ובפעוט בטיפות חלב - חוזר משרד הבריאות

ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.

ערך זה הוא חוזר משרד הבריאות סגור לעריכה
נוהל לטיפול מונע בתינוק ובפעוט בטיפות חלב
250px
תחום
מספר החוזר	bz05-2024
סימוכין	חוזר מסי 3/2004 מתאריך 24.6.2004
קישור	באתר משרד הבריאות
תאריך פרסום	4 בנובמבר 2024

מטרות הנוהל

• התווית פעילות תחנות טיפות חלב לקידום ושמירת בריאותם הגופנית, שכלית, רגשית וחברתית של הילדים המגיעים לתחנה, וליווי ותמיכה במשפחות לילדים מתוך גישה של שותפות עם ההורים וחיזוק המסוגלות ההורית. • הגדרת התכנים והפעולות הכרוכות במעקב אחר התינוק והפעוט מלידה עד כניסתו לבית הספר. • מניעת מחלות וסטיות ממצב בריאות תקין על ידי גילוי מוקדם של ליקויי בריאות והתפתחות שיאפשרו טיפול ושיקום מוקדם ככל האפשר. 1 • מניעת מחלות וסטיות ממצב בריאות תקין על ידי גילוי מוקדם של ליקויי בריאות והתפתחות שיאפשרו טיפול ושיקום מוקדם ככל האפשר. • התייחסות לילדים עם צרכים ייחודיים וילדים בסיכון ולמשפחתם, כולל הפנייתם להמשך טיפול ומעקב בהתאם לצורך. • יצירת רצף טיפול בין טיפת החלב לבין גורמי טיפול נוספים בילד ובמשפחתו. • איתור הצרכים הבריאותיים של כלל הילדים ברמה אזורית וארצית לשם תכנון שירותים. • שיתוף פעולה עם גורמים נוספים כגון: רווחה, חינוך, רשות מקומית לצורך תכנון ומתן מענים מתאימים בקהילה.

מועד תחולה

1.01.2025

סימוכין

חוזר זה מחליף חוזר מסי 3/2004 מתאריך 24.6.2004

קישורים לחוזר

• קישור לחוזרים הרלוונטיים לטיפול בתינוק ובפעוט כפי שמתעדכנים מעת לעת והרשומים באתר משרד הבריאות

• תדריך חיסונים

• סטנדרט (תקן) להפעלת השירות המונע לפרט בטיפות חלב

• פרוגרמה לטיפת חלב

רקע ותמיכה מדעית

שנות החיים הראשונות נחשבות לתקופה מכרעת להתפתחותו התקינה של הילד והן המפתח לעתיד של כל אדם. טיפות החלב מהוות פלטפורמה חשובה, מרכזית ואוניברסלית למתן שירות מונע ומקדם בריאות למשפחות: הורים וילדים בשנות החיים הראשונות. השירות בטיפת חלב כולל הדרכה ויעוץ להורים, ההולמים את צורכי הילדים והמשפחה עם דגש על העצמת המסוגלות ההורית וקידום התנהגות הורית מיטיבה, ביצוע בדיקות לאיתור בעיות בריאות לצורך טיפול או שיקום מוקדמים ככל האפשר ומתן חיסונים למניעת מחלות. יצירת שותפות אפקטיבית בין הצוות להורים תהיה הבסיס לגיוס המשאבים, הכוחות והמומחיות של ההורים ושל הצוות בדרכים משלימות, תוך מתן כבוד, חוסר שיפוטיות וחופש בחירה להורים. השירות בטיפת חלב מקדם שוויון הזדמנויות לכלל האוכלוסיות וצמצום פערים בקרב אוכלוסיות מוחלשות.

משתמשים

אחיות בריאות הציבור, רופאים וצוות רב מקצועי בטיפות חלב.

אוכלוסיית היעד

הורים וילדיהם מלידה ועד גיל שש שנים.

עקרונות

8.1. השירות בטיפת חלב הינו שירות רפואה מונעת במסגרתו ניתנים טיפול, תמיכה, ליווי וסיוע להורים לילדים בשנות חייהם הראשונות ועד לכניסה לכיתה א' ולהוריהם. ככלל השירות ניתן לילדים מלידה עד גיל שש שנים )גיל כניסה לבית ספר(. במקרה בו קיים צורך מקצועי בפעילות או במעקב מעבר לגיל 6 שנים, במצב בו הילד טרם נכנס לבית הספר, השירות ימשיך להינתן במסגרת טיפת חלב. 8.2. שירות טיפת חלב הינו שירות שוויוני ונגיש לכלל האוכלוסייה, אשר ניתן תוך התאמה לצרכים המשתנים והייחודיים של הילדים ו/או המשפחות. 8.3. השירות ניתן לילד בפרט ולמשפחה בכלל. 8.4. היחסים בין המטפלים לבין המשפחות מבוססים על קשר של שותפות, בדגש על כבוד הדדי, הקשבה, הבנה, חוסר שיפוטיות והכרה בחזקותיהם של המשפחות וילדיהם וקביעת יעדים בשותפות ההורים לקידום ילדיהם. 8.5. שמירת רצף טיפול בין המטפלים השונים בתוך טיפת חלב ומחוצה לה, כמו כן שמירת הרצף בין המתארים השונים בשירות המונע כמו: טיפת חלב, ביקורי בית, מוקד טיפת חלב. 8.6. השירות ניתן תוך התאמה לערכים ולתרבות של המשפחות ושמירה על כבודם ופרטיותם. 8.7. במידה וקיים פער שפתי בין הצוות ובין ההורה, יעשה הצוות כמיטב יכולתו להיעזר במתרגם או במוקד תרגום טלפוני בהתאם לחוזר המנהל הכללי מסי 7/11. לקישור לחץ כאן 8.8. יישוג )outreach( למשפחות וילדים למגוון שירותים הניתנים בטיפת חלב בדגש על אוכלוסייה בסיכון. 8.9. הדרכה וקידום בריאות יבוצעו ברמה פרטנית, ברמה קבוצתית וברמת הקהילה. יש חשיבות לשיתוף הרשות המקומית ושירותים אחרים בהם ניתן טיפול לתינוקות וילדים מלידה עד גיל שש שנים. 8.10. הצוות המטפל יספק מידע על סל השירות המונע הניתן בטיפת חלב ומחוצה לה. 8.11. כל פעילות המבוצעת בטיפת חלב תעשה לאחר מתן הסבר להורה )או אפוטרופוס( וקבלת הסכמתו. במקרים של סירוב יש לתעד את כלל הפרטים כולל סיבת הסירוב, ההסבר שניתן והאפשרויות שהוצעו. 8.12. השירות יינתן בתנאים ניאותים, מבנה וציוד מתאימים ונגישים וכן ניקיון, אוורור, טמפרטורה, תאורה.

השיטה

9.1. השירות בטיפת חלב ניתן על ידי צוות רב מקצועי הכולל אחיות בריאות הציבור ורופאים שעברו הכשרה ייעודית לטיפול בטיפת חלב. ייתכן שילוב של אנשי מקצוע מתחומי מקצועות הבריאות הנוספים כחלק מהצוות המטפל בטיפת חלב למתן ייעוציים והתערבות או טיפול קצר מועד במצבים מוגדרים. אחות בריאות הציבור היא מנהלת הטיפול בילד ובמשפחתו. 9.2. כחלק משגרת העבודה יוקצה זמן משותף לאחיות ולרופאים לסיכום ולדיון בממצאי הבדיקות של המטופלים והפעילויות שבוצעו ונדרש בהם ייעוץ. בנוסף יוקצה זמן ייעודי תקופתי לנושאים עיוניים ועדכון ידע. על פי הצורך יש לשתף ולקיים דיונים מסוג זה עם אנשי מקצועות בריאות נוספים העובדים בטיפת חלב. 9.3. השירות ניתן על ידי אחות ורופא על פי סל שירותים מובנה כפי שמופיע בלוח הפעילויות השגרתיות בטיפת חלב, החל מהימים הראשונים לאחר הלידה ועד לגיל שש שנים, ראה נספח מס' 1. מפגשים נוספים יקבעו על פי הצורך ושיקול דעת הצוות המטפל. 9.4. השירות ניתן באופן פרונטלי בטיפת- חלב ובמסגרת ביקורי-בית לקישור לחץ כאן בנוסף ניתנים שירותים באמצעים נוספים כמו מוקד טלפוני ושירות מרחוק לקישור לחץ כאן. במקרים חריגים כמו ילדים מונשמים במסגרת ביתית, השירות יינתן בהתאמה ע"י הצוות, כפי שיקבע בלשכות הבריאות או בהנהלה של ספק השירות, לפי העניין. 9.5. הערכת הילד ומשפחתו כוללת: 9.5.1. הערכת מצב בריאותו והתפתחותו של הילד כולל מידע על פרטי הלידה, מחלות רקע, רגישות, סיכונים ועוד. ההערכה תתבסס על מידע מתוך ראיון ההורים, מכתבי שחרור היילוד וכן המעקב והטיפול בטיפת חלב. במצבים מסוימים יתקבל גם מידע ממקורות אחרים כמו בית חולים, קופה מבטחת או גורמים אחרים בקהילה. 9.5.2. הערכת התמודדות ההורים וקשר הורה-ילד: בכל מפגש עם המשפחה בטיפת חלב או בביקור בית, תינתן התייחסות לקשר הורה ילד, בדגש על זיהוי חוזקות של הילד וההורה לצד סימנים מעוררי חשד לקושי בתפקוד הורי כמו על רקע של: דיכאון, אלימות, הזנחה, מצבי חולי או חריגה אחרת. 9.5.3. התייחסות לרווחת ההורה: בכל ביקור חשוב להתעניין בשלום ההורים על מנת לתמוך ברווחתם ולעודד להקדיש גם זמן לעצמם. במידת הצורך לכוון לקבלת תמיכה במשפחה או בקהילה. כולל ההתעניינות בשלום ההורה, ברור קשרים משפחתיים ומערכות תמיכה, זיהוי בעיות ומתן תמיכה והפנייה בהתאם לצורך לגורמים מתאימים בקהילה. 9.5.4. הערכת הסביבה המשפחתית הכוללת: פרטים דמוגרפיים של ההורים כמו: השכלה, מקצוע ותעסוקת הורים, מקורות תמיכה למשפחה וגורמי חוסן נוספים, הרגלי תזונה )רגילה, צמחונית, טבעונית וכד'(, התנהגויות מסכנות בריאות )עישון, שימוש בסמים ואלכוהול ועוד(. 9.5.5. הערכת הסביבה הביתית - הכוללת הסתכלות רחבה המתייחסת לנקודות חוסן )מרחב בטוח, מותאם לילדים, יצירת סביבה מעשירה ומפתחת עבור הילד( ולגורמי סיכון )מספר נפשות הגרות יחד, מצב סוציו אקונומי, גורמי סיכון לתאונות בית( ולאיזון בהתייחסות לשני האספקטים. 9.5.6. הערכה גופנית של הילד הכוללת: הערכת גדילה )כגון: משקל, אורך/גובה והיקף ראש( אומדן גופני ובדיקה גופנית. 9.5.7. דגש מיוחד יינתן לזיהוי תינוקות ופעוטות עם צרכים בריאותיים מיוחדים או מצבי סיכון משפחתיים וסביבתיים )כגון חשש לפגיעה בילד, הזנחה, אלימות במשפחה, בעיות בתפקוד הורי וכד'(. עם זיהוי צרכים בריאותיים מיוחדים או מצבי סיכון משפחתיים ואחרים ובהתאם למצב תיבנה יחד עם ההורים תוכנית טיפול ומעקב מותאמים בטיפת חלב תוך הפנייה ושמירת רצף הטיפול עם הגורמים המטפלים האחרים לקישור לחץ כאן. 9.6. ביצוע בדיקות סינון וחיסונים. 9.7. הדרכה להורים: הורים יקבלו הדרכה על ידי אנשי הצוות ומידע כתוב בנושאי ההדרכה השונים, באמצעים דיגיטליים ומקוונים או בעלוני מידע. מומלץ להיעזר במידע הקיים במגוון נושאים ושפות באתר משרד הבריאות לקישור לחץ כאן. ההדרכה תינתן בשתי רמות: 9.7.1. ברמה פרטנית: הדרכה מותאמת אישית ולפי צרכי ההורים והמשפחה. חשוב לציין שההדרכות וההנחיות להורים הן מתמשכות לאורך כל שנות הטיפול בטיפת חלב ומתבצעות בכל ביקור בהתאם לגיל הילד, לשלב התפתחותי בו הוא נמצא ולשאלות או בקשות של ההורים. כמו כן ההדרכה תהיה מקדמת לשלב ההתפתחותי הבא ולנושאים רלוונטיים נוספים. פירוט מתואר בנספח מס' 3. במסגרת ההדרכה תינתן להורים המלצה להשתתף בסדנת עזרה ראשונה והחייאה למשל במסגרת מד"א או באמצעות הקופה המבטחת או גורם מפעיל אחר. 9.7.2. ברמה קבוצתית: התכנים ייקבעו בהתאם למאפייני האוכלוסייה וצרכיה. קיימת חשיבות ליצירת קבוצות בנושאים שונים ומגוונים ובמהלך כל השנה באופן רציף. המידע אודות קיום הקבוצות יובא לידיעת ההורים באמצעים השונים כגון: פרסום בטיפת חלב, פרסום באמצעים דיגיטליים. 9.7.3. חשוב שבכל ביקור תינתן התייחסות לציפיות ההורים מהמפגש, לשאלות או בקשות מיוחדת ויינתן מענה והסבר לחששות ההורים בהתאם לצורך. 9.8. מעקב והמשך בירור ייעשו בהתאם להערכת מצב הילד ושיקול דעת הצוות בטיפת חלב בשתי רמות: 9.8.1. מעקב בטיפת חלב ע"י הצוות המטפל. 9.8.2. הפנייה לגורמים מחוץ לטיפת חלב: ההפניה תלווה בהסבר וטופס הפניה כתוב שיינתן להורה. בהמשך יבוצע מעקב אחר ההפניות, ההמלצות והטיפול שניתן. 9.9. יישוג יעשה לכל פעילות אליה המטופל לא הגיע במועד המומלץ. היישוג יעשה בסמוך למועד המומלץ. במידה ומשפחה אינה מעוניינת בשירות, יש לתעד זאת ברשומה ולשוב להציע את השירות בהתאם לפעילות הנדרשת לפי גיל הילד, בהתאם לדחיפות ולרמת הסיכון. במקרים שעולה חשש להזנחה, יש לדווח לעו"ס לפי חוק הנוער.

פירוט תחומי הפעילויות

פירוט מתואר בנספח מס' 1 10.1. ביקור בית, בהתאם לחוזר לקישור לחץ כאן 10.2. ביקור ראשון בטיפת חלב. פירוט מתואר בנספח מס' 4. 10.3. בדיקות סקירה ביילודים, וידוא ביצוע הבדיקה לאחר הלידה ובהתאם לצורך ביצוע בדיקה בטיפת חלב או אחר, בהתאם לחוזר לקישור לחץ כאן. 10.4. אומדן גופני ע"י אחות. פירוט מתואר בנספח מס' 5. 10.5. בדיקת רופא: פירוט מתואר בנספח מס' 6. 10.6. טיפול פגים: 10.6.1. טיפול ומעקב בפגים בטיפת חלב. פירוט מתואר בנספח מס' 2. 10.6.2. שמירה על הרצף הטיפולי בילודים ובפגים מורכבים עם שחרורם מאשפוז לקהילה, בהתאם לחוזר לקישור לחץ כאן. 10.7. הדרכה בנושאים שונים. פירוט מתואר בנספח מס' 3. 10.8. הדרכה לוויטמינים ולמינרלים: 10.8.1. מתן ויטמין D3, בהתאם לחוזר לקישור לחץ כאן. 10.8.2. מתן תכשיר ברזל, בהתאם לחוזר לקישור לחץ כאן. 10.8.3. מתן תוספים אחרים בהתאם להמלצות משרד הבריאות כפי שמתפרסמות מעת לעת. 10.9. הערכת גדילה, בהתאם לחוזר לקישור לחץ כאן. 10.10. הערכת התפתחות והדרכה לקידומה, בתחומים: מוטוריקה גסה ועדינה, שפה, תקשורת הערכת התפתחות ותחום רגשי חברתי. בהתאם לחוזר לקישור לחץ כאן 10.11. חיסונים: חיסונים יינתנו בהתאם לתוכנית החיסונים של משרד הבריאות ועל פי הנחיות המתעדכנות מעת לעת והמופיעות ב"תדריך חיסונים" לקישור לחץ כאן. 10.11.1. טרם מתן החיסון יינתן הסבר להורים על החיסונים הניתנים, תופעות הלוואי האפשריות ואופן הטיפול בהן. 10.11.2. במקרים בהם ההורים מתלבטים או מתנגדים לחיסונים חשוב לנהל שיח קשוב ולהציע 10.11.3. להתייעץ גם עם אנשי מקצוע נוספים כגון: רופא טיפת חלב, אחות אפידמיולוגית, רופא מטפל בקופה המבטחת. 10.11.4. אין צורך באישור רפואי ובבדיקת רופא לפני מתן חיסוני שגרה אלא במקרים מיוחדים כפי שמפורט בתדריך החיסונים. 10.11.5. יש ליידע הורים על קיום חיסונים מומלצים אחרים שאינם ניתנים בטיפת חלב. 10.12. אומדן דכאון לאם לאחר הלידה יעשה בהתאם לחוזר לקישור לחץ כאן וכן התייחסות להתמודדות הרגשית של ההורה השני לאחר הלידה. יש ליידע על סיכון למצוקה רגשית גם אצל בן/ בת הזוג, ובמידת הצורך לעודד לפנות לעזרה רפואית. דגש לכך במיוחד במצבים בהם האישה מראה סימנים לדיכאון. 10.13. אומדן אלימות במשפחה בהתאם לחוזר לקישור לחץ כאן 10.14. הערכת שמיעה: 10.14.1. בירור תוצאות בדיקת סקר שמיעה ליילודים ווידוא פניה לגורם מקצועי בהתאם לצורך. 10.14.2. בירור קיום גורמי סיכון לחרשות, הפנייה ומעקב בהתאם לצורך. 10.14.3. המשך ההערכה בטיפת חלב במסגרת הערכת ההתפתחות. 10.15. הערכת ראייה: בהתאם לחוזר לקישור לחץ כאן 10.16. הפנייה לבדיקת ספירת דם: בהתאם לחוזר לקישור לחץ כאן 10.17. הערכת תזונה, הדרכה להנקה ותזונה בהתאם לגיל, מעבר למזונות משלימים, גיוון בתזונה לפי קשת המזון בהתאם לחוזר לקישור לחץ כאן 10.18. ייעוץ בתחומים ספציפיים כמו: הנקה ושינה יינתן על ידי אחיות בוגרות הכשרה ייעודית של מנהל האחיות.

רישום ודיווח

11.1. לכל ילד תיפתח רשומה שתכלול פרטים עליו, על משפחתו וסביבתו, ההיריון והלידה, פרטים רלוונטיים נוספים, והפעילויות המבוצעות בטיפת חלב. הרשומה תכלול תיעוד של כל סעיפי הפעילות הכלולים בנוהל זה וכן כל סוגי המגעים: ביקור בטיפת חלב, ביקור בית, שיחת טלפון, מפגש מרחוק ואחר. 11.2. בכל ביקור של הילד יירשמו ברשומה הפעילויות המבוצעות, כמו כן, יערך תיעוד למצבים של סירוב לביצוע הפעילויות ולסיבת הסירוב והפעולות שהצוות נקט. 11.3. מתוך הרשומות ניתן יהיה לקבל מידע על פעולות היישוג שבוצעו. 11.4. מסמכים רפואיים כגון מכתבי שחרור לאחר הלידה, סיכומי אשפוז וייעוציים ישמרו כחלק מהרשומה הרפואית בסריקה או באופן אחר או תוך התייחסות בכתב לצפייה בתוצאות במערכת אחרת . 11.5. סיכום המידע אודות חיסונים יירשם ברשומה והעתק יימסר להורים. 11.6. יש לאפשר להורים קבלת העתק מהרשומה או חלקים ממנה כמו: עקומות הגדילה ונתונים אחרים על פי הצורך. 11.7. תיעוד מעקבים בטיפת חלב ומעקב להפניות שנמסרו להמשך בירור או טיפול מחוץ לטיפת חלב. 11.8. דיווח על אירועים חריגים, תחקורם ולמידה רוחבית- בהתאם למקובל בארגון. 11.9. הצוות ינהל רשומות נוספות: 11.9.1. ריכוז נתונים שמי על ביצוע הפעילויות ותוצאותיהן המאפשר גישה למידע וזיהוי ילדים להם נדרשת השלמה של ביצוע הפעילות וקבלת מידע על תוצאות הפעילויות שבוצעו )"רשומון"(. 11.9.2. דיווחים תקופתיים על פעילויות טיפת החלב, על פי דרישת משרד הבריאות ודיווח מדדי איכות.

ד"ר שרון אלרעי-פרייס,

ראש חטיבת בריאות הציבור.  

נספחים

נספח 1: טבלת פעילויות שגרה בטיפות חלב המועדים המומלצים אומדן גופני אחות ביקור בית 1 הדרכת הורים 2 חיסונים הערכת גדילה הערכת התפתחות תשאול אילמות 3 הערכת מצב רגשי 4 ספירת דם הערכת מערכת החושים 5 ביקור רופא 6 סמוך ללידה V V V יידע על חשיבות מתן חיסונים V V V קביעת גורמי סיכון שמיעה וראיה 1 חודש V V V הדרכה מקדמת V V 2 חודשים V V V V החזר אדום ומבחן הירשברג לפזילה V 4 בחודשים V V V V 6 חודשים V V V V 9 חודשים V V V מסירת הפנייה החזר אדום ומבחן הירשברג לפזילה V 12 חודשים V V V V V 18 חודשים V V V V החזר אדום ומבחן הירשברג לפזילה V 24 חודשים V V V V V 3 שנים יישוג אוכלוסיות בסיכון יישוג אוכלוסיות בסיכון יישוג אוכלוסיות בסיכון יישוג אוכלוסיות בסיכון יישוג אוכלוסיות בסיכון יישוג אוכלוסיות בסיכון יישוג אוכלוסיות בסיכון יישוג אוכלוסיות בסיכון יישוג אוכלוסיות בסיכון 4 שנים V V V סקר ראיה שנים 5-6 V V V V

1. ביקור בית לבכור, פג ואוכלוסייה בסיכון. 2. בכל ביקור יש להזמין את ההורים לשתף ולהתייחס לשאלותיהם ולחששותיהם. ההדרכה תינתן בהתאם לשאלות ההורים ולנספח מס' 3 "הדרכת הורים". 3. ביצוע תשאול אלימות בביקור לאחר הלידה ובכל שינוי בסטטוס משפחתי או אישי ובכל מקרה בו מתעורר חשד כלשהו לפגיעה. 4. התייחסות למצב הרגשי בביקור לאחר הלידה וביצוע אומדן המצב הרגשי/נפשי )דל"ל( יבוצע מ 4-9 שבועות לאחר הלידה או בכל מצב שיש צורך בהערכה נוספת. 5. תחומים של מערכת השמיעה והראיה נשאלים ונבדקים גם במסגרת הערכת התפתחות במדרגות הגיל השונות. החזר אדום ומבחן הירשברג לפזילה נבדקים במסגרת בדיקת הרופא. בדיקת סקר ראיה בגיל 4 שנים מבוצעת ע"י האחות. 6. קריאת מכתב השחרור ע"י אחות ורופא בסמוך ללידה, בנוסף לבדיקות רופא בגילאים המפורטים בטבלה ובהתאם למפורט בנספח 6 בקריאת מכתב השחרור יש להתייחס לכלל הפעילויות המבוצעות לאחר הלידה כולל בדיקות סקירה ליילוד, חיסון, טיפולים, ממצאים והמלצות. 7. יישוג ילדים באוכלוסיות בסיכון כמו: מעקב אחר פעילות שבוצעה בכל אחד מהתחומים בטיפת חלב ושיש צורך לחזור עליה, או מצב רפואי/ תפקודי הדורש מעקב.  נספח 2: טיפול ומעקב בפג הטיפול בפג יכלול פעילויות לטווח הקצר ולטווח הארוך, על פי אומדן הצרכים של הפג ומשפחתו. האחות תנהל את הטיפול, תוך שיתוף גורמים נוספים בטיפת חלב ובקהילה בהתאם לצורך. העקרונות לטיפול בפג בטיפת חלב כוללים: יצירת תקשורת ובניית אמון עם משפחת הפג לצורך קבלת החלטות משותפת לגבי הטיפול בו. אומדן מצבם הרגשי של הורים הינו משמעותי וחלק בלתי נפרד מהטיפול בפג. שיתוף גורמים מקצועיים נוספים מהקהילה: רווחה, בריאות )רפואה ומקצועות הבריאות( וחינוך - הינו מרכיב מרכזי בניהול הטיפול. נושא פירוט התייחסות להמלצות השחרור מבית החולים להמשך טיפול בקהילה יש להתייחס להמלצות כפי שמופיעות במכתבי השחרור מהפגייה ובהתאם לחוזר "המעקב והטיפול בילודים מורכבים ובפגים עם שחרורם מאשפוז לקהילה": בדגש על בדיקות שבוצעו והצורך בהמשך מעקבים, כמו: בדיקת שמיעה, ראיה, תזונה, הערכת דיאטנית, רופא ילדים בקופה המבטחת, אבחון פיזיותרפיה, ועוד. ביקור בית ביצוע ביקור בית בימים הראשונים לאחר השחרור )סמוך ככל הניתן לשחרור מביה"ח( . במסגרת זו תינתן התמיכה וההדרכה לטיפול בפג ושיח עם ההורים על חווית הלידה והשהייה בפגייה. הערכת גדילה עפ"י עקומות גדילה מתוקננות לתינוק שנכנס לעקומות מדידות משקל, אורך והיקף ראש עפ"י הנוהל, לפי הגיל הכרונולוגי - יבוצע מעקב שגרתי. לתינוק שנכנס לעקומות המדידה רק לפי הגיל המתוקן- יבוצע מעקב תכוף כפי שמפורט כאן ו/ או בתיאום עם הרופא בטיפת חלב: המדידות יבוצעו בטווח של שבוע- שבועיים עד להתייצבות במקביל לעקומות בשתי מדידות עוקבות. לאחר ההתייצבות יבוצעו מדידות פעם בחודש עד גיל חצי שנה, ובהמשך יערך מעקב אחת ל 2-3 חודשים: עבור תינוקות שנולדו לפני 29 שבועות- עד גיל 3 שנים. עבור תינוקות שנולדו בין 29-36שבועות- עד גיל שנתיים. מדידות נוספות יבוצעו לפי שיקול דעת הצוות המטפל. הערכת התפתחות - גיל מתוקן לתינוק המבצע הערכת התפתחות תקינה עפ"י הנוהל, לפי הגיל הכרונולוגי - יבוצע מעקב שגרתי. הערכת התפתחות לפי גיל מתוקן: עד שהתינוק משיג את אבני הדרך באופן איכותי לגיל הכרונולוגי. או עד גיל שנתיים, המוקדם מבניהם. לכל יילוד שנולד במשקל של 1500 גרם או פחות ו/או בשבוע 32 להיריון ופחות מכך תימסר הפנייה מוקדמת למכון להתפתחות הילד, בהתאם לחוזר לקישור לחץ כאן

חיסונים בנוסף לחיסוני שגרה הניתנים בטיפת חלב, יידוע והדרכת ההורים לקבלת חיסונים המותאמים לפגים ומשפחתם בהתאם לתדריך החיסונים של משרד הבריאות.   נושא פירוט תזונה ותכשיר ברזל מעבר למזון משלים יעשה בהתאם לסימני המוכנות ובהתאם להנחיות אם ניתנו מהפגייה בנושא זה. המלצה לנטילת ברזל לתינוקות שנולדו פגים, לפני שבוע 37 להריון: מינון של 2 מגי/ק"ג ליום החל מגיל שבועיים, אלא אם יש הנחיות אחרות הכתובות במכתב השחרור מהפגייה. המינון המרבי הוא 7.5 מג' ליום עד גיל 6 חודשים. המינון המרבי המניעתי מגיל 6 חודשים הוא 15 מג' ליום ועד גיל שנה וחצי. הדרכת הורים בנוסף לנושאי ההדרכה בטיפת חלב, יינתן דגש על הטיפול בפג, קשר הורה ילד, שמירה על חום גוף, תזונה והזנה המותאמת לפג, בטיחות המותאמת לפג, הסבר לגבי גיל מתוקן וגיל כרונולוגי, חשיבות מגע עור לעור, קריאת איתותי התינוק ועוד.   נספח 3: הדרכת הורים הדרכת הורים תינתן בכל ביקור בטיפת חלב בהתאם לגיל , לשלב ההתפתחותי ולצורכי המשפחה. חשוב לפתוח בשיח עם ההורים על נושאי ההדרכה, תוך מתן עדיפות לנושאים המעסיקים אותם בעת הביקור. חשוב לשאול שאלות פתוחות לגבי נושאי ההדרכה ולתת מענים לשאלותיהם ולחששותיהם. כמו כן יש למסור גם מידע כתוב למשפחה באמצעות עלוני מידע או אמצעים דיגיטליים. להלן המלצות לנושאים המתאימים לפי גיל הילד: נושא סמוך לשחרור חודש 2 חודשים 4 חודשים 6 חודשים 9 חודשים שנה שנה וחצי שנתיים ארבע שנים חמש- שש שנים טיפול ביילוד V V הנקה והזנה בהתאם לגיל V V V V V V V V V V V אכילה והכנת אוכל בטוחה V V v V V V V V V V V בכי V V V מניעת טלטול V V V שינה, כולל שינה בטוחה Vשינה בטוחה שינה בטוחה V שינה Vבטוחה שינה Vבטוחה שינה Vבטוחה שינה Vבטוחה שינה בטוח הV V V V V בטיחות בבית V V V V V V V V V V V בטיחות מחוץ לבית V V V V V V V V V V V בטיחות ברכב V V V V V V V V V V V חיסונים נגד מחלות נבחרות V V V V V V V V שמירה על בריאות הפה והשן הדרכה על בריאות הפה של האם V V V V V V V V משחק V V V V V V V V V V V קריאה ושיח V V V V V V V V V V V צמצום חשיפה למסכים V V V V V V V V V V V שמירה על סביבה נקייה מעישון V V V V V V V V V V V אורח חיים פעיל משפחתי V V V V V V V V V V V מצבים רגשיים כניסה V למסגרת מעון/ אחר V חרדת נטישה V V הצבת גבולות פחדיםV V מוכנות למעבר לבית הספר גמילה מחיתולים V V מעקב במידת הצורך )עד גמילה מלאה( מעקב במידת הצורך )עד גמילה מלאה( פירוט הנושאים: 1. טיפול ביילוד- כגון: טיפול לאחר ברית מילה, מעקב אחר צהבת ילודים , מתן ויטמין 3D, שמירת חום גוף, טמפ' חדר, טמפ' מים, רחצה, החתלה והלבשה, השכבה ושינה, טיפול בטבור, תנוחות החזקה, יציאה מהבית, נזקי שמש, התנהגות התינוק, המלצה/ זימון להשתתף בסדנא עזרה ראשונה והחייאה. 2. הזנה כולל הנקה - כגון: חשיבות ההנקה בהתאם לחוזר לקישור לחץ כאן , הדרכה בהתאם לבחירת סוג ההזנה, הדרכה להנקה בהתאם לגיל , מעבר להזנה משלימה, ארוחה עשירה בברזל, סוגי מזון בהתאם לגיל הילד לקישור לחץ כאן. 3. אכילה והכנת אוכל בטוחה- כגון: האכלה מבקבוק )אם רלוונטי(, אכילה עצמית, ארוחות משפחתיות, הכנה נכונה של מזון לתינוקות, אכילה בטוחה וחיתוך מזונות העלולים לגרום לחנק, כללי הכנת מזון למניעת זיהומים. 4. בכי- כגון: התייחסות לבכי וההתמודדות עמו. 5. מניעת טלטול תינוק - כגון: הסכנות בטלטול תינוקות. 6. שינה- כגון: הרגלי שינה וסביבת שינה בטוחה בהתאם לחוזר לקישור לחץ כאן. 7. בטיחות בבית- כגון: השגחת מבוגר, ארגון סביבת התינוק והבית למניעת נפילות, חנק, כוויות, טביעה, התחשמלות, הרעלות ופציעות אחרות. 8. בטיחות מחוץ לבית- כגון: השגחת מבוגר, בטיחות במגרשי משחקים, בטיחות בכביש, רכיבה בטוחה, חינוך ילדים לגבי התייחסות לזרים. 9. בטיחות ברכב- כגון: מושב בטיחות, מיקום ושימוש בהתאם לגיל הילד והוראות היצרן. מניעת שכיחת תינוקות ופעוטות ברכב. 10. חיסונים נגד מחלות נבחרות - כגון: מתן הסבר על החיסונים, המחלות נגדן מחסנים ותופעות לוואי אפשריות בהתאם לתדריך החיסונים לקישור לחץ כאן 11. . שמירה על בריאות הפה והשן- עוד לפני בקיעת השניים של התינוק, התייחסות לבריאות השן של האם, מאחר והוא עלול להיות מקור החיידקים לפה התינוק )קירבה, העברת חפצים דרך הפה(. מבקיעת השן הראשונה חשוב להדריך לשמירה על שיני הילד - כגון צחצוח שיניים, מניעת עששת, ביקור אצל רופא שיניים לקישור לחץ כאן 12. משחק- בהתאם לגיל ולשלב ההתפתחותי כגון: משחק משותף הורה ילד ושילוב משחקיות במצבי יומיום, משחק עם ילדים, משחק בבית/ בחצר. 13. קריאה ושיח- בהתאם לגיל ולשלב ההתפתחותי כגון: חשיבות קריאה ושיח להתפתחות השפה, קריאה משותפת עם הילד, שיח עם הילד על האיורים, על הסיפור, תוך כדי פעילויות היומיום ועוד. 14. . צמצום חשיפה למסכים- הימנעות ככל האפשר מחשיפה של ילדים מתחת לגיל שנתיים למסכים. ובכל חשיפה למדיה בגילאים מאוחרים יותר, בחירת בתכני צפייה המתאימים לגיל, צפייה משותפת עם הילד וקיום שיחה עימם על התכנים הנצפים. הפנייה למידע של המטה הלאומי להגנה על ילדים ברשת. 15. שמירה על סביבה נקייה מעישון- כגון: הסכנות בחשיפת ילדים לעשן סביבתי )סיגריות, סיגריות אלקטרוניות, נרגילות וכדומה(, כולל הסיכון למוות בעריסה. 16. אורח חיים פעיל משפחתי - כגון תזונה בריאה, פעילות גופנית, פעילות משותפת עם ילדים, ארוחות משותפות- שגרות משפחתיות. 17. מצבים רגשיים- לפי גיל כגון: כניסה למעון, חרדת נטישה, הצבת גבולות, פחדים ונושאים נוספים לפי הצורך לידת אח/ות, או שינוי אחר במבנה המשפחה. 18. . גמילה מחיתולים - כגון: גמילה לפי סימני מוכנות של הילד, גמילה ביום, גמילה בלילה בהתאם לחוזר לקישור לחץ כאן 19. מוכנות למעבר לבית הספר לקראת כיתה אי- הביקור בטיפת חלב בגיל 5-6 שנים הינו ביקור מסכם, הבודק בין השאר את המוכנות לקראת כיתה א'. המוכנות כוללת מיומנויות ובשלות בכמה תחומים הנכללים בהערכת ההתפתחות המבוצעת בטיפת חלב בגיל זה: מיומנויות מוטוריות הקשורות להעתקת צורות, שליטה ותיאום מכוון של תנועות הגוף ויציבה. בשלות תודעתית )קוגנטיבית( הקשורה למיקוד קשב, יכולת שפתית ועוד. בשלות רגשית וחברתית הקשורות להשתלבות הילד בחברת בני גילו, למשחק בהנאה ולפי החוקים, לעצמאות ועוד. מיומנויות אלה יאפשרו לילד להצליח במשימות בית הספר כגון: רכישת קריאה וכתיבה, הרגלי למידה והתאמה למסגרת. בהתאם לצורך יש לספק להורים הדרכה התפתחותית מותאמת ותרגול כדי לפתח ולחזק את היכולות הנדרשות. בהתאם להערכה מומלץ להורה להתייעץ גם עם אנשי מקצוע בתחומי הבריאות והחינוך. נספח 4: ביקור ראשון קבלת הילד בכל ביקור ובכלל זה בביקור הראשון בטיפת חלב תעשה בליווי של הוריו, אפוטרופוס או אחר בהתאם להסכמת ההורה, זיהוי יעשה בהתאם למקובל בארגון ובהתאם לחוזר לקישור לחץ כאן. רצוי שהביקור הראשון הכולל הערכה של התינוק יעשה תוך 72 שעות מהשחרור מבית החולים, בטיפת חלב או על ידי גורם רפואי אחר. הערכה זו חשובה לאיתור בעיות שכיחות בגיל זה כגון: צהבת, ירידה במשקל מעבר לנורמה, אתגרים בהנקה. הביקור הראשון יתקיים בטיפת חלב או בביקור בית. רצוי כי הקבלה המלאה תתבצע בביקור הראשון של המשפחה לאחר הלידה אך במצבים בהם לא ניתן לקיים קבלה מלאה של התינוק יבוצע ביקור קצר. במידה ובוצעה קבלה מלאה ומצב התינוק תקין, הביקור הבא יתקיים בגיל חודש. בכל מקרה בו אין אפשרות לקבלה מלאה בביקור זה, יש לקיים ביקור קצר ולזמן את המשפחה לקבלה מלאה בתור שייקבע עד גיל שבועיים. בביקור הקצר יש לכלול לפחות את הפעילויות הבאות: בירור מצבה הרגשי של האם והתמודדות המשפחה עם הלידה ועם השינוי במבנה המשפחתי ומקורות התמיכה. שקילה של התינוק, הדרכה לשינה בטוחה, להזנה, במידה ומקבל הנקה איתור מוקדם והתייחסות מהירה לקשיים אפשריים בהנקה על מנת לבסס אותה, התייחסות לצבע העור, חיוניות ומתן מענים מותאמים בהתאם למצב המשפחה ולמידע מתוך מכתבי השחרור כולל ביצוע בדיקות סקירה ליילוד אם נדרש. קבלה מלאה של היילוד תבוצע עד גיל שבועיים ותכלול: 1. אנמנזה של ההיריון והלידה כולל התייחסות למכתבי שחרור מבית יולדות או מכתב סיכום לידת בית, פרטי הלידה, אבחנות הילוד, ביצוע בדיקות סקירה ליילוד )אנדוקריניות, מטבוליות ואימונולוגיות(, החזר אור אדום, סקר שמיעה, מתן ויטמין K, חיסון נגד דלקת כבד נגיפית B, בדיקות מפרק הירך, המלצות למעקב ועוד מידע רלוונטי ככל שיידרש. 2. אנמנזה של המשפחה כולל מחלות במשפחה ותפקוד המשפחה. 3. בירור סוג ההזנה, עמדת האם לגבי הנקה ומתן תמיכה בהתאם לרצונה, הדרכה בהתאם לאופן הזנת התינוק, בירור תזונת המשפחה. 4. אומדן גופני, פירוט מתואר בנספח 5. 5. הערכת גדילה, קצב עליה במשקל, והדרכה מותאמת. 6. קביעת גורמי סיכון ללקות בראייה, שמיעה, DDH והפניית התינוק להמשך בירור וטיפול בהתאם. 7. הדרכה להורים במגוון נושאים. 8. ההמלצות על ויטמינים ומינרלים. 9. התייחסות לכל המשפחה עם הצטרפות ילד למשפחה ומקורות התמיכה. 10. התייחסות לאם לאחר לידה כמו: מניעת אנמיה ונטילת תוספי תזונה, נטילת חומצה פולית בתקופת הפוריות, חיסונים על פי הצורך, התייחסות לנושא הגנטי בהתאם לצורך, הדרכה ושאר הפעילויות וההמלצות במשכב לידה לקישור לחץ כאן. 11. התייחסות לרווחת ההורים: התעניינות בשלומם, ביחסים ביניהם ובפעולות שהם עושים על מנת לתמוך ברווחתם האישית. נספח 5: אומדן גופני אומדן גופני המבוצע על ידי האחות מהווה כלי להערכת מצבו הפיזי של התינוק. האומדן הגופני יתבצע באופן שיטתי, כגון לפי מערכות הגוף, מומלץ בסדר יורד )מהראש לגפיים( כפי שמפורט בטבלה מטה. אומדן מלא יבוצע בטיפת חלב או בביקור בית. לרוב בביקור הראשון או בביקור שאחריו. יש מקום להתייחסות למצבו הפיזי של הילד גם בביקורים שלאחר מכן ולפעול בהתאם לממצאים חריגים המתגלים גם בהמשך. מומלץ לערב את ההורים ככל שניתן במהלך האומדן, כתצפית משותפת של האחות וההורה על התינוק והתנהגותו, תוך דגש על תחומי חוזק. זאת על מנת לחזק את הקשר הורה תינוק, להגביר את תחושת המסוגלות ההורית והיכולת להגיב באופן מותאם לצרכים ולאיתותים של התינוק. 1. תנאים מקדימים הכרחיים: שמירה על טמפרטורת חדר מתאימה ונעימה. רחיצת ידיים לפני הבדיקה. 2. בדיקה לתינוק תבוצע כאשר התינוק רגוע, על משטח ישר תוך שמירה על בטיחות ותמיד בנוכחות הורה. 3. במסגרת האומדן הגופני התינוק ייבדק ללא בגדים וללא חיתול )הורדת החיתול תעשה בחלק הרלוונטי בבדיקה(. 4. במהלך כל הביקור ובכלל זה בעת ביצוע האומדן הגופני, יש לאפשר להורה להעלות שאלות, חששות בנושא הטיפול בתינוק או בהתמודדות הפיזית והרגשית ולהדריך בהתאם. 5. זמן האומדן הגופני הוא גם זמן טוב לשילוב הדרכות בנושאים שונים כמו: טיפול בתינוק, תנוחות החזקה, השכבה בטוחה בשינה והשכבה בעירות, שיח וגרייה מותאמת, התמודדות עם בכי, בטיחות. 6. הפניה להמשך בירור וטיפול בהתאם לצורך, בכל מקרה של ממצא חריג כפי שמפורט בטבלה או במקרים של ספק וממצא מדאיג גם אם לא מפורט כאן. להלן כלי עזר לאחות לביצוע אומדן גופני:  המערכת הנבדקת המאפיינים הנבדקים מה מצופה מצבים הדורשים הפנייה התרשמות כללית התנהגות- ערנות, חיוניות, בכי ישן או ער ושקט או בוכה בקול חזק שניתן להרגיעו ישנוניות יתר, בכי חלש ראש מבנה הגולגולת: סימטריה, מרפס גולגולת סימטרית מרפס קדמי פתוח ושטוח. גדילת הראש בהתאם לעקומות ולמצופה בהערכת הגדילה. גולגולת- סוטורות סגורות, חוסר סימטריה במבנה הגולגולת. מרפס- מרפס בולט ומתוח מרפס שקוע פנים וצוואר צורה וסימטריה של חלקי הפנים, תנועות הפנים בשעת מנוחה ובעת בכי - להערכת עצבוב שרירי הפנים אף- ללא שימוש בכנפי האף )בנשימה(. עיניים- מבנה ומפתח עין תקין וסימטרי, תנועות סימטריות, תנועות לכל הכיוונים, תיתכן הפרשה קלה, לחמית לבנה. תיתכן בגיל זה פזילה בחלק מהזמן. אם ערני, עשוי להסתכל על פני הבודק. אוזניים- שלמות, צורה סימטרית, במיקום מתאים: קצה עליון של האוזן, מעל קו גובה העיניים. פה, לשון- תנועות סימטריות, שלמות שפה, העלאה והוצאת לשון. צוואר- סימטרי, ללא הטיית ראש לצד מסוים. אף- הרחבת נחיריים בנשימה. עיניים- מבנה לא סימטרי, לחמית צהובה או אדומה. ריצוד בעניים )ניסטגמוס(. פזילה קבועה. אוזניים- לא סימטריות, שינויים בעור דו צדדי )pits , skin tags נקב(, חוסר עדות לחור באפרכסת, מנח נמוך. פה, לשון- חוסר יכולת לתזוזת הלשון )לשון קשורה(, זו נורה אדומה רק במקרים של חוסר עליה במשקל התינוק או כאב אצל האם בעת ההנקה. לובן חזק של הלשון זו נורה אדומה רק במקרים של בעיות באכילה או כאב אצל האם בעת ההנקה. אסימטריה בפה למשל בזמן בכי או צחוק. צוואר- הטיית ראש לצד אחד באופן קבוע ו/ או בליטה בצוואר.   חזה סימטריה, נשימה- קצב, שימוש בשרירי עזר, גודל ומספר פטמות. התרשמות מקצב נשימה תקין, נשימה נינוחה, בקצב של 40-60 נשימות בדקה. יתכן הפסקות קצרות של כ 15-20 שניות. שדיים- ישנם מצבים של הגדלת שדיים, כולל נוזל לבן או פטמה עודפת )אין לזה משמעות קלינית(. יש להרגיע את ההורה שמדובר בהגדלה על רקע חשיפה לאסטרוגן אימהי בהיריון, ייתכן אצל בנים ובנות. נשימה- נשימות מהירות, מעל 60 נשימות לדקה יתכן עם רטרקציות )נסיגת חזה( ו/ או הרחבה של הנחיריים בנשימה. שדיים- אודם בשדיים. בטן אזור הטבור ללא סימני דלקת טבור לח, ללא סימנים של אודם מסביב לטבור. נשירת הטבור עד גיל שבועיים עד שלושה שבועות. תנועות הבטן בזמן נשימה. אודם מסביב לטבור. הפרשה עם ריח רע. טבור שלא נשר מעל גיל ארבעה שבועות. שלד גפיים- סימטריה, מנח, מספר ומבנה האצבעות סימטריה בקפלים ברגליים עמוד שידרה- מבנה וסימטריה מראה הגב- שלמות רקמות עכוז- סימטריה ומראה פי הטבעת הגפיים במנח מכופף, יתכן כפות רגליים מקופלות אך גמישות, כך שניתן להחזיר למקום. עמוד שדרה ומראה גב שלם וסמטרי. רקטום ללא קרעים או חתכים. קיפול כפות רגליים ללא גמישות. עמוד שידרה- שקע גב במרחק שמעל 2.5 ס"מ מהאנוס או המלווה בשיעור חריג. רקטום- קרעים או חתכים. עור צבע, טורגור, פריחה, כתמים, פיזור חריג של שיער צבע ורדרד מעט צהבהב, לחות בעור, טורגור תקין. שיעור עדין בעיקר בגב, כתפיים. ייתכן מגוון פריחות נפוצות שהן תקינות, כגון: מילייה. צבע עור- צהוב או כיחלון או חיוורון. טורגור ירוד. פיזור ושיער- חזק )גס( באמצע הגב. 5 מעל cafe au lait כתמי כתמים.   אברי המין זכר- פין פתח השופכה, במידה ובוצעה ברית מילה התייחסות להחלמה. הסתכלות על שק האשכים. נקבה- מבנה נשי תקין, הפרשות פתח שופכה בקצה הפין. מבנה נשי תקין, שפתיים קטנות נראות לעין, יתכן דימום קל על רקע חשיפה לאסטרוגן אימהי בהיריון. שק אשכים נראה ריק לעין. שק האשכים נראה נפוח חד צדדי. בקע הנראה לעין. מבנה נשי/זכרי שאינו ברור. מערכת העצבים תנועות גוף סימטריות- ידיים, רגליים. רפלקסים- מורו, לפיתה Grasping ( Reflex(, גישוש Rooting ( חיפוש )Reflex גפיים עם תנועות סימטריות. טונוס תקין. הימצאות רפלקסים )נכון לבדיקה המבוצעת עד כגיל חודשיים(. אסימטריה בתנועת הגפיים, חוסר תזוזה של אחד הגפיים. טונוס מוגבר א רפה. היעדר רפלקסים.

נספח 6: ביקור רופא בטיפת חלב 1. ביקורי רופא יבוצעו לפי הפירוט בנספח מס'1 הכולל את כל הביקורים המומלצים לפי גיל. בגילאים: 2 חוד', 9 חוד' ו18 חוד' יש חשיבות מיוחדת לביצוע הביקורים לכלל הילדים. בגילאיים המאוחרים יותר עדיין יש חשיבות לביצוע הבדיקה, אך ניתן לתעדף בהתאם לצורך: לפי שיקול דעת הצוות, בהתאם למצב הבריאותי וההתפתחותי או אחר של הילד או המשפחה, או לפי בקשת ההורים. 2. הרופא מהווה משאב מייעץ לשאר הצוות בטיפת חלב: • יש למסד דרכי התקשרות עם הרופא גם כאשר אינו נמצא בטיפת חלב לצורך ייעוץ. • על הרופא לעבור על סיכומי לידה של כל הילדים בטיפת חלב וכן על סיכומי אשפוז של כל הילדים במצבי בריאות מורכבים ולייעץ לצוות בבניית תוכנית טיפול ומעקב בהתאם לצרכי הילד והמשפחה. 3. הרופא מסייע בהתאם לצורך בקשר עם רופא המטפל בקופת חולים וגורמים אחרים מחוץ לטיפת חלב. 4. להלן פירוט הפעילויות בביקור הרופא: בביקור תינתן התייחסות לציפיות ההורים מהביקור, לשאלות או בקשות מיוחדת לבדיקה מסוימת ומתן מענה והסבר לחששות ההורים בהתאם לצורך. • קריאת פרטי האנמנזה, פרטי ההיריון והמשפחה שכבר נאספו והשלמתם על פי הצורך. כולל: אבחנות, מחלות ואשפוזים, רגישות, מצב בריאות ועוד פרטים על מצב הילד מאז הביקור האחרון לרבות הפניות שנמסרו לגורמים מחוץ לטיפת חלב. • עיון, עדכון והשלמת פרטים על פי הצורך למשל: השלמת הערכת גדילה במידה והתינוק לא נמדד בטווח של חודש )עד גיל שנה(, או חודשיים )בגילאים בין שנה לשנתיים( או 3 חודשים )בגיל מעל שנתיים(. הערכת התפתחות במידה והיו אבני דרך אותן התינוק "לא עבר" או לא ביצע ועוד. • התייחסות לחיסונים ולבדיקות שלא בוצעו ושיח עם ההורה על משמעויות אי הביצוע. בירור הסיבות לחסרים או עיכוב במתן החיסונים או בדיקות תוך הסבר ועידוד להשלמתם. • ביצוע בדיקה גופנית וקלינית של הילד בהתאם לגילו. הבדיקה תבוצע עד גיל שנה ללא בגדים. מעל גיל שנה ניתן לבדוק בלבוש קל. הערה: טרם ביצוע הבדיקה יש להסביר להורים על ביצוע הבדיקה הגניטלית ולבצעה בהתאם להסכמת ההורים בלבד. • התייחסות לתוצאות כל הבדיקות המבוצעות בטיפות חלב ומחוץ לטיפת חלב. • מתן הפניות והמלצות בהתאם לצורך. 5. הדרכה להורים - בנושאים שונים הרלוונטיים לילד ומשפחתו ובפרט מענה לנושאים שעלו בשיח עם ההורים בעת הבדיקה. להלן פירוט הבדיקה הגופנית המבוצעת על ידי הרופא:  המערכת הנבדקת המאפיינים הנבדקים דגשים נורות אדומות התרשמות כללית התנהגות מותאמת גיל סימן של התפתחות תקינה. ישנוניות יתר, בכי חלש ראש פנים וצוואר מבנה הגולגולת: סימטריה, להתייחס גם לעקומת גדילה של הקף ראש. מרפס: מתח, סגירה מוקדמת פנים ואף: צורה וסימטריה של חלקי הפנים, אזור בין האף והפה, תנועות הפנים בשעת מנוחה ובעת בכי - להערכת עצבוב שרירי הפנים. אוזניים: שלמות, סימטריה, מיקום פה: שלמות שפה, סימטריה בהעלאת והוצאת הלשון, שלמות החיך צוואר: סימטריה, תנועה, גושים. מבנה- חוסר סימטריה בגולגולת יכול להיות סימן של סטורות שנסגרו מוקדם מידי. גדילת הראש מואץ או מרפס בולט יכול להיות סימן להידרוצפלוס. מיקרוצפליה יכול להיות סימן לחוסר התפתחות תקין של המוח. אף- הרחבת כנפי האף בנשימה מהווה סימן של מצוקה נשימתית. אוזניים- סטייה במבנה יכולה להעיד על בעיות בתפקוד. יש לבדוק מיקום מתאים של האוזן: קצה עליון של האוזן, מעל קו גובה העיניים ושלימות האוזניים. פה, לשון- תנועות סימטריות, שלמות שפה, העלאה והוצאת לשון. צוואר- סימטרי, ללא הטיית ראש לצד מסוים. מבנה- סוטורות סגורות, מרפס בולט ומתוח מרפס שקוע אף- הרחבת נחיריים בנשימה. אוזניים- לא סימטריות, שינויים בעור דו צדדי )pits , skin tags נקב(, חוסר עדות לחור באפרכסת, במנח נמוך. פה, לשון- חוסר יכולת לתזוזת הלשון )לשון קשורה(, זו נורה אדומה רק במקרים של בעיה בעליה במשקל או כאב אצל האם בעת ההנקה. לובן חזק של הלשון, במיוחד בשילוב לובן במקומות נוספים בחלל הפה, זו נורה אדומה רק במקרים של בעיות באכילה או כאב אצל האם בעת ההנקה. צוואר- הטיית ראש לצד אחד ו/ או בליטה בצוואר. עיניים מבנה: סימטריה, צבע הלחמית, תזוזת עיניים לכל הכיוונים. החזר אור אדום: קיום דו צדדי. החזר אור מהקרנית: סימטרי דו צדדי. צבע הלחמית יכול להראות סימנים לצהבת או לדלקת. שאר מרכיבי בדיקה זו מחויבים לפי נוהל ביצוע בדיקות סקר ראייה בטיפת חלב לקישור לחץ כאן כבדיקת סקר לגורמי סיכון לאמבליופיה )עין עצלה(. חוסר תזוזת העיניים. חוסר של החזר אור אדום. אי סימטריות בהחזר אור קורניאלי חזה מבנה: סימטריה גודל ומספר פטמות. שדיים- אודם בשדיים.   נשימה נשימה וריאות: קצב, שימוש בשרירי עזר, קולות נשימה לב: קולות לב )אוושות( קצב. נשימה- סימנים של מצוקה נשימתית. כניסת אויר דו צדדית. לב- אוושות קשורות למומים לבביים. נשימה- נשימות מהירות, מעל 60 נשימות לדקה יתכן עם רטרקציות )נסיגת חזה( ו/ או הרחבה של הנחיריים בנשימה. אוושות בלב. מערכת כלי דם דפקים פמורליים: סימטריה, חוזק דפקים לא נימושים או חלשים יכולים להיות סימן למומי לב או מחלות דפקים לא נימושים בטן איברים פנימיים: גודל, גושים טבור: אזור הטבור ללא סימני דלקת הגדלת כבד או טחול, בטן קשה/ שקועה, או גושים נוספים יכולים להיות סימנים למחלה. הגדלת כבד טחול או גוש אחר. אודם מסביב לטבור. הפרשה עם ריח רע, טבור שלא נשר מעל גיל ארבעה שבועות. שלד גפיים- סימטריה, מנח, מספר ומבנה האצבעות, סימטריה בקפלים ברגליים פרקי ירכיים: יציבה, תנועה, כיפוף, סימטריה. עמוד שידרה- מבנה וסימטריה, שלמות רקמות עכוז: סימטריה, מראה פי הטבעת Developmental Dysplasia of סקר ל the Hip בהתאם לגיל - עד גיל חודש בדיקת אורטלני וברלו, לאחריו, חיפוש אי סימטריה בפיסוק/ בקפלים. יש לברר השתייכות לקבוצות סיכון ולהפנותם לפי חוזר לקישור לחץ כאן או במידה וקיימים ממצאים גופניים יש להפנות לרופא מטפל עם המלצה לביצוע בדיקת אולטרסאונד. שקע או שיעור בגב ובמקום לא צפוי יכול להעיד על בעיות במבנה עמוד השדרה. רקטום- ללא קרעים או חתכים, יכולים להעיד על עצירות או סימני אלימות. קיפול כפות רגליים ללא גמישות. שקע גב במרחק שמעל 2.5 ס"מ מהאנוס או המלווה בשיעור חריג. רקטום- קרעים או חתכים. עור צבע, טורגור, פריחה, כתמים\נגעים\חבלות, פיזור חריג של שיער צבע חריג יכול להעיד על מחלות כבד )צהבת(, לב\ריאה )כיחלון\חיוורון( טורגור ירוד סימן להתיבשות, חיפוש המנגיומות כיחלון או חיוורון. טורגור ירוד. פיזור ושיער חזק )גס( באמצע הגב. אברי המין זכר- פין :פתח השופכה, במידה ובוצעה ברית מילה התייחסות להחלמה. מיקום האשכים נקבה- מבנה נשי תקין, הפרשות פתח שופכה בקצה הפין שולל היפוספאדיאס. מיקום האשכים לשלילת אשך תמיר. מבנה נשי תקין, ייתכן שפתיים קטנות נראות לעין, יתכן דימום קל על רקע חשיפה לאסטרוגן אימהי בהיריון. אשך טמיר הידרוצלה בקע מפשעתי מבנה נשי / גברי שאינו ברור או בגודל שאינו מתאים   מערכת העצבים תנועות גוף סימטריות - ידיים, רגליים בדיקת רפלקסים שלילת בעיות תפקוד של מערכת העצבים אסימטריה בתנועת הגפיים, חוסר תזוזה של אחד הגפיים. טונוס מוגבר או רפה. קיום/ היעדר רפלקסים בהתאם לגיל