האיגוד הישראלי לרפואת משפחה
כעת 6756 ערכים
רופאים, הרשמו עכשיו למועדון העורכים כניסה עקבו אחרינו בפייסבוק
האיגוד הישראלי לרפואת משפחה
רופאים, הרשמו עכשיו למועדון העורכים כניסה עקבו אחרינו בפייסבוק
כעת 6756 ערכים
האיגוד הישראלי לרפואת משפחה

הבדלים בין גרסאות בדף "רפואה שלמה - המודל הביו-פסיכו-סוציאלי ברפואה - The biopsychosocial model in medicine"

מתוך ויקירפואה
 
(82 גרסאות ביניים של 3 משתמשים אינן מוצגות)
שורה 1: שורה 1:
−
{{ערך בבדיקה}}
+
{{פרק
 +
|ספר=רפואה שלמה
 +
|מספר הפרק=2
 +
}}
 +
{| border="4" cellspacing="3"
 +
|-
 +
|style="border-right: 7px dashed red; border-left: 7px dashed red;" bgcolor="#ffff66"|'''אנו מתנצלים מראש: מטעמי נוחות הכתיבה בלבד, הטקסט כתוב בלשון זכר, אך פונה לכל המגדרים.'''
 +
|}
 +
==גישת הרפואה השלמה==
 +
'רפואה שלמה' היא שפה.
 +
 
 +
שפה שבה ההבטחה להתאמת טיפול אישי מכוונת לאדם השלם ולא לסכום חלקיו.
 +
 
 +
שפה ה"מתרגמת" מגופי ידע נרחבים והמידע המנותח בכלים ממוחשבים על אוכלוסיות ענק, משפטים מותאמים אישית למטופל. כל מטפל אוסף פיסות ידע מעולמות תוכן מבוססי ראיות, מהוותיקים ועד למיקרוביום האופנתי, כחלק מתמונה שלמה ולא במקומה.
  
−
{{מחלה
+
זו שפה שרופאים ואנשי צוות רפואי המרגישים שזהו ייעודם, מדברים ניבים שונים שלה.
−
|תמונה=[[ קובץ:ביופסיכוסוציאלית.png|250px]]
+
 
−
|כיתוב תמונה=
+
עם זאת, יש לה חוקי דקדוק והגיון פנימי הנשענים על שנות מחקר וניסיון ההופכים אותה למועילה ונכונה יותר. נכונה למטפל, נכונה למטופל, נכונה למערכת הבריאות, לתוצאות הטיפול - מועילה ובטוחה יותר.
−
|שם עברי= המודל הביו-פסיכו-סוציאלי ברפואת המשפחה
+
 
−
|שם לועזי= The biopsychosocial model in family medicine
+
רפואה שלמה היא גישה קלינית ברפואה, המתייחסת לכל נושא רפואי ובריאותי הקשור למטופל, כאל מערכת בה מתקיימים קשרי גומלין בין היבטים גופניים-פיזיולוגיים, לבין היבטים נפשיים-התנהגותיים (ורוחניים) ולבין היבטים משפחתיים-חברתיים (וסביבתיים) הקשורים לאותו אדם. כל שינוי באחד ממרכיבי המערכת משפיע על המרכיבים האחרים, ומושפע מהם, כך שהמערכת משתנה תדיר ומתפתחת בהדרגה לאורך שנות חייו של האדם.
−
|שמות נוספים= מדיניות רפואית - הנישה הביופסיכוסוציאלית, {{ש}}רופא הכפר המיתוס הנכסף בעידן החדש
+
 
−
|ICD-10=
+
לפיכך, יש להתייחס לכל בעיה המוצגת בפנינו באופן מערכתי. הדבר מודגש בעיקר כאשר מדובר בבעיה כרונית מתמשכת. גם בבעיות חריפות, גישה כוללנית עשויה לייעל את הטיפול ולמנוע הפיכתן לבעיות כרוניות.
−
|ICD-9=
+
 
−
|MeSH=
+
גישת 'רפואה שלמה' משלבת ידע ומיומנויות מתחומי הרפואה יחד עם תחומי מדעי ההתנהגות ופסיכולוגיה כדי לאפשר חקר והבנה של מרכיבי המערכת המאפיינים כל מטופל, באופן שיהיה מתאים לסביבת העבודה הרפואית.
−
|יוצר הערך= [[משתמש:אלון מרגלית|ד"ר אלון מרגלית]]{{ש}}[[קובץ:Themedical.png|80px]]
+
 
−
|אחראי הערך=
+
<center>
−
}}
+
{| class="wikitable" border="3" width="85%"
 +
|-
 +
| bgcolor="#F5F6CE"|על בסיס הבנה זו, מוצעים האבחון והטיפול בגישה זו כשהם משלבים כלים טיפוליים רפואיים ופסיכולוגיים גם יחד.
 +
 
 +
בשילוב והתאמה כאלו לכל אדם, עולה לאין ערוך הסיכוי למצוא את האבחנה המתאימה ביותר ולהציע את הטיפול המועיל שיתקבל בברכה ובשיתוף פעולה מלא של המטופל ושל משפחתו.
 +
|}
 +
</center>
 +
 
 +
==תרומת הגישה לאנשי צוות רפואי==
 +
גישת 'רפואה שלמה' מציבה את הקשר הטיפולי והאמון ההדדי שבין מטפל למטופל במרכז. אנשי צוות רפואי המוצאים תשוקה בתוכם לקשר אנושי "בגובה העיניים" עם מטופלים שיעריכו את הטיפול בהם, יוכלו למצוא זאת בפרקטיקה של 'רפואה שלמה'.
 +
 
 +
רפואה שלמה מבוססת על כללי '''העצמה''', הן של אנשי הצוות הרפואי המאמצים אותה, והן של המטופלים הזוכים בה. העצמה של אנשי הצוות הרפואי, כך שיהיו מודעים טוב יותר ובכל עת לצרכיהם ולהעדפותיהם ולא ייקלעו לשחיקה מאכלת. הגישה מעודדת פיתוח סקרנות אנושית, יצירתיות ופתיחות המקבלת כל מטופל ללא שיפוטיות. במהלך המפגשים האנושיים השונים והיצירה המייחדת כל מפגש, צומחים ומתפתחים כבני אדם וכמטפלים.
 +
 
 +
<center>
 +
{| class="wikitable" border="3" width="85%"
 +
|-
 +
| bgcolor="#F5F6CE"|העשרת מטפלים בידע ובמיומנויות המאפשרים להם להבין טוב יותר ולטפל ביתר הצלחה בכל מטופל, מזכה אותם בהוקרת תודה ובהערכה של מטופליהם ומאפשרת להם רגעי נחת וסיפוק המלווים אותם בסוף יום העבודה המאומץ, אל תוך ביתם ומשפחתם.
 +
|}
 +
</center>
 +
 
 +
היכולת המיוחדת של העצמת המטופלים היא סוג מיוחד של נתינה, נדיבות וחמלה. כולן נמצאו כמגבירות את אושרם של בני האדם{{הערה|שם=דלאי|Dalai Lama & Desmond Tutu with Douglas Abrams: "the book of Joy – Lasting Happiness in a Changing World" the Dalai Lama trust, 2016.}}.
 +
 
 +
התפיסה המערכתית של גוף-נפש ומשפחה מציבה עבור אנשי הצוות הרפואי, מערכת קואורדינטות חדשה המאפשרת פרספקטיבה שונה מזו שלמדנו והורגלנו בה. היא מאפשרת לנו לאמץ תכונות של ענווה וקבלה, אל מול הלא נודע. תכונות אלו הוזכרו כאבני הדרך אל האושר{{הערה|שם=דלאי}}.
 +
 
 +
העצמת מטופלים היא תהליך המאפשר להם לצמוח מתלות במטפל, למצב בו הם יכולים לפתור בכוחות עצמם בעיות רפואיות פשוטות. בתהליך זה, גם אנשי הצוות הרפואי יוצאים נשכרים, מכיוון שהעומס של בעיות פשוטות המובאות לפתחם יורד בהדרגה ומנגד מובאות אליהן בעיות מורכבות ומאתגרות יותר המעוררות אותם לצורך מתמיד בלימוד ובהתפתחות מקצועית.
 +
 
 +
תהליכי ההעצמה המתוארים מביאים הן את אנשי הצוות הרפואי והן את מטופליהם ברי המזל לתחושה שקיבלו מהמפגש הרפואי יותר ממה שציפו לו מלכתחילה.
 +
 
 +
<center>
 +
{| class="wikitable" border="3" width="85%"
 +
|-
 +
| bgcolor="#F5F6CE"|באלף השלישי אנו מעזים לשאוף גבוה: לשלומות ולאושר. מושגים אלו מופיעים בהגדרותיהם של ארגוני בריאות בינלאומיים כמטרות שמעבר להכחדת החולי והסבל.
 +
|}
 +
</center>
 +
 
 +
== מקורותיה של גישת רפואה שלמה==
 +
לימודי ההתמחות ברפואת המשפחה כוללים נושאים רבים מתחומי הגוף, הנפש והמשפחה. נושאים אלו מצטרפים לידע העשיר ברפואה מעודכנת, הנלמד במהלך שנות לימודי הרפואה ובמשך ההתמחות.
 +
 
 +
עם זאת, כאשר במהלך ההתמחות החל דר' מרגלית לעבוד במרפאה עירונית, התהפך עליו עולמו. במהלך יום עבודה עמוס במרפאה פקדו אותו מעל שמונים מטופלים, כבמצעד סהרורי שבו הרגיש שאינו יכול להתייחס במקצועיות אפילו לרבע מהבעיות המובאות לפתחו, שלא להזכיר בניית קשר אישי או התייחסות פסיכוסוציאלית כלשהי.
 +
 
 +
התיסכול הגדול ממציאות זו והפער בינה לבין הציפייה שנבנתה במהלך הלימודים הביופסיכוסוציאליים, הביאו אותו לצומת החלטות, היות שהיה ברור שכך לא יוכל להמשיך ולהתמיד. דרך אחת הייתה לפרוש מהמקצוע שבחר והשנייה הייתה לשנות את המציאות אליה נקלע.
 +
 
 +
הבחירה הייתה בשינוי. במחצית מזמן העבודה המשיך לטפל בחולים וביתר הזמן השקיע בפרויקט קהילתי. תוך גיוס אמונם של אנשי ציבור ומשאבי משרד הבריאות, הרווחה והחינוך, הופק מיזם משולב שמטרתו הייתה להביא לטיפול מיטבי בתושבי המקום תוך איגום משאבים. ואכן, לאחר כחצי שנה מתחילת המיזם ירד מספר הפונים למרפאה לכדי מחצית, זמן הטיפול הממוצע עלה לפי שניים וצוות המרפאה היה שבע רצון ומסופק מהעבודה. והוא התפנה אפילו להשתלם בטיפול משפחתי ובהיפנוזה רפואית ולהגיע להסמכה בשני תחומים אלו.
  
−
אימוץ מחדש של הגישה המשולבת, הביופסיכוסוציאלית, דהיינו הרפואה השלמה, עשוי לסייע בהתמודדות הצוות המטפל עם עומס העבודה, שחיקת המקצוע ותסכול הרופאים והמטופלים.
+
הפסיכולוג הרפואי [[משתמש:יששכר עשת|יששכר עשת]] שהוא גם מטפל משפחתי חבר אליו בפרויקט זה. הוא הצטרף לקבלת החולים מספר שעות בשבוע וצילם בווידאו מפגשים רפואיים. בשעות הערב היו השניים צופים יחדיו במאות סרטוני המפגשים הרפואיים, מנתחים ומתכננים כיצד לשפר את אופן הטיפול בפונים למרפאה הראשונית.
  
−
יש הסוברים כי יש צורך בלימוד מדריכים ברפואת המשפחה אודות הגישה הביופסיכוסוציאלית, אך מנגד קיימים קולות, גם בקרב רופאי המשפחה, שאינם חושבים שגישה זו מרכזית או נדרשת.  
+
הרעיון המוביל היה העצמת המטופלים, מתוך הנחה שהעצמתם תאפשר לרופא לאבחן ביתר דיוק ולהמליץ על הטיפול המתאים ביותר. לשם כך שילבו השניים חומר עשיר מהספרות הפסיכולוגית במבנה של המיפגש הרפואי.
  
−
'''האומנם?'''
+
<center>
 +
{| class="wikitable" border="3" width="85%"
 +
|-
 +
| bgcolor="#F5F6CE"|לימים, נקרא ספר הלימוד של הגישה שפותחה "האדם שברופא, הרופא שבאדם" כדי להציע שככל שירשה הרופא לעצמו "לפשוט את החלוק הלבן" ולהבליט את אנושיותו, כך יוכל "הרופא הפנימי" הקיים בכל אחד מאיתנו להתעצם ולתרום לריפוי השלם.
 +
|}
 +
</center>
  
−
כאשר הרופא המטפל מקשיב בתשומת לב למטופליו, שואל שאלות לגבי אמונותיהם, ציפיותיהם ואפילו על ההיסטוריה של מצבי חולי ובריאות במשפחתם ואצלם, הוא עשוי למצוא בנקל את כל המרכיבים: את הכאב או הסבל הגופני, את הפחד, החשש, המצוקה, העצב ולעתים אף את הייאוש, את הדעות או החששות של בני המשפחה המעורבים ולעתים קרובות גם את הבדידות הרבה שבסבל. כל המרכיבים - הגופני, הנפשי והחברתי - יכולים להימצא בדברי המטופל.
+
מתוך עבודה משותפת זו וסיעור מוחין מתמשך, צמח מודל עבודה, המחלק את המפגש הרפואי לתשעה שלבים גנריים בהם ניתן ליישם גישה משולבת, ביופסיכוסוציאלית. שני השלבים הראשונים קשורים בהכנה למפגש הרפואי. השלבים השלישי והרביעי מתארים את בניית הקשר והאמון וכן את חקר הסיבות שהביאו לפניה – האנמנזה הרחבה. שלב חמישי עוסק בבדיקה הגופנית ושלב שישי באבחנה השלמה. שלב שביעי הוא החוזה הטיפולי, שלב שמיני הטיפול השלם הכולל מלבד טיפול ביו רפואי מקובל, גם התערבויות פסיכוסוציאליות המתאימות למפגש רפואי. השלב האחרון הוא הערכת הטיפול.
  
−
גם כאשר מדובר בפעוט בן שנתיים שלפני שעתיים העלה [[חום]] גבוה, בחייל ש[[נקע|נקע את רגלו]] ומתלבט אם להמשיך בפעילות הרגילה או לקבל טיפול, במורה שהחל לסבול מ[[כאבי גב תחתון]] או בקשיש שמרגיש כי הוא מאבד  את הזיכרון. כאשר משאירים למטופלים אלה את הבמה פתוחה ולא מעצבים את תשובותיהם בשאלות מכוונות וסגורות מדי, ניתן להבין במהרה את הבעיה המועלית על ידם, על הייחוד הבלעדי המאפיין את המטופל, בזכות הצירוף המיוחד של שלושת הרבדים - הגופני, הרגשי והמשפחתי.
+
על מנת לזכור בקלות את השלבים, נקרא המודל: MAGIC DATE דהיינו "מפגש קסום". גם המטופל וגם המטפל מקווים שניהם שהמפגש יגרום לקסם המרפא. האותיות האנגליות ראשונות של כל שלב יוצרות ביטוי זה כפי שניתן לראות בהמשך.
  
−
גישה זו, אינה חדשה כלל וכלל. היא מתוארת ברומנים ובסרטים שעסקו ב"רופא הכפר" המיתולוגי שהיה נחשב כחלק מהמשפחה, ועל תשומת ליבו שילמו בביצים טריות וחריצי גבינה. ימיה של הגישה המקצועית המשלבת גוף ונפש - כימי הרפואה, וסימוכין לה נמצאים מכתבי היפוקרטס ועד הרמב"ם. לראשונה היא נוסחה כמודל על ידי דוקטור אנגל {{הערה|שם=הערה1|Engel G.L.: "The Need for a New Medical Model: A Challenge for Biomedicine". Sci-ence; 196: 129-36, 1977.}} {{הערה|שם=הערה2|Engel G.L.: "The Clinical Application of the Biopsychosocial Model". Am J Psychia-try;137: 535-44, 1980.}} {{הערה|שם=הערה3|Engel G.L.: "The Biopsychosocial Model and Medical Education". NEJM; 306: 802-805, 1982.}} ב- 1977, ומאז היא מהווה אבן פינה ללימודי רפואת המשפחה, במקביל לניסיונות שונים בעולם להפיכתה לגישה קלינית סדורה {{הערה|שם=הערה4|אלון מרגלית ויששכר עשת:"האדם שברופא, הרופא שבאדם" הוצאת יוזמות הייליגר 1997 ת"א}}.
+
מתוך חקירת מאות המפגשים שצולמו בווידאו, ניתן היה להניח במידת סבירות גבוהה, שהמפגש על 9 חלקיו יימשך כעשר דקות בממוצע. היות שהשונות גדולה בין הרופאים ובין המטופלים, ברור שאורך המפגש כמו גם אורך כל אחד מחלקיו משתנה ממפגש למפגש. גם סדר השלבים יכול להשתנות על פי "התאמות רגעיות" אותן מפעיל הרופא לאורך המפגש.
  
−
למרות היות המודל "מאפיין ומבדל" את רפואת המשפחה מול גישות אקדמיות אחרות, הרי שהטמעת גישות ביופסיכוסוציאליות קליניות סדורות לוקה בחסר. רוב קווי ההנחיה ברפואה ראשונית נצמדים למדדים קליניים ביולוגיים ומעטים מאוד מצליחים לשלב את ה"תלת מימד" הנדרש לרופא המטפל בגישה זו.
+
'''לכן נקרא המודל – "הסריג המודולרי של המפגש"''' כפי שמתארת הטבלה שלפנינו::
  
−
למרות שמרבית הרופאים מאמינים במידה זו או אחרת במודל הרפואה השלמה (המצרפת גוף לנפש/רגש ולמשפחה), היישום בחיי היומיום נתפש לעתים קרובות כמותרות ולא ניתן לו מקום במרפאה עמוסה. כך הולכת ומצטמצמת הגישה הכוללנית לחלק קטן יחסית מהמפגשים ברפואה הראשונית והעיסוק היומיומי הופך בהדרגה למונוטוני ושגרתי, למתסכל ושוחק.
+
{| class="wikitable" dir="ltr"
 +
|-
 +
! width="31%"|שלבי המפגש
 +
! width="23%"|התאמה לשביעות הרצון של הפונה
 +
! width="23%"|התאמה לרמזים ביופסיכוסוציאלים
 +
! width="23%"|התאמה עצמית בהתאם למודעות ולתחושות
 +
|-
 +
| dir="ltr"|[[רפואה שלמה - סביבת העבודה - המילייה - Working environment - the milieu|<span style="color: red;">M</span>ilieu]]||  ||  ||
 +
|-
 +
| dir="ltr"| [[ רפואה שלמה - התאמת הרופא - Physicians' suitability to practice|<span style="color: red;">A</span>djustment]]||  ||  ||
 +
|-
 +
| dir="ltr"| [[רפואה שלמה - ההצטרפות למטופל - The patients' joining|<span style="color: red;">G</span>aining rapport]]||  ||  ||
 +
|-
 +
| dir="ltr"| [[ רפואה שלמה - המשפחה, המטופל והרופא - The family, the patient and the physician|<span style="color: red;">I</span>nquiring about the Family/System]]||  ||  ||
 +
|-
 +
| dir="ltr"| [[רפואה שלמה - לגעת בכאב|<span style="color: red;">C</span>ontact]]||  ||  ||
 +
|-
 +
| dir="ltr"| [[רפואה שלמה ובמרכזה האבחנה השלמה - The holistic medicine centered by the holistic diagnosis|<span style="color: red;">D</span>iagnosis]]||  ||  ||
 +
|-
 +
| dir="ltr"| [[רפואה שלמה - החוזה הטיפולי - The treatment contract|<span style="color: red;">A</span>greement]]||  ||  ||
 +
|-
 +
| dir="ltr"|[[רפואה שלמה - יסודות הטיפול השלם - The foundations of The foundations of holistic Therapy|<span style="color: red;">T</span>herapy]]||  ||  ||
 +
|-
 +
| dir="ltr"|[[רפואה שלמה - יסודות הטיפול השלם - The foundations of The foundations of holistic Therapy|<span style="color: red;">E</span>valuation]]||  ||  ||
 +
|}
  
−
כתוצאה מלחצים שונים, הצוות המטפל נכנע לרדוקציה של המפגש הרפואי ומאבד חלק מהותי עבורו ועבור המטופלים. מעיסוק מעניין בחייו, אמונותיו וקשייו הגופניים והרגשיים של המטופל המושפעים מהיבטי חולי נוספים ומעורבות משפחתו, נסוגים המטפלים ומצטמצמים בשאלות סגורות כגון: "האם יש צורך במתן אנטיביוטיקה במקרה הנוכחי?", "מהו מספר ימי המחלה שיש לרשום למטופל?", "מתי לאחרונה נשלח המטופל לבדיקות דם שגרתיות?", "כיצד ניתן לסיים במהירות את המפגש על מנת לעבור למטופל הבא?" וכדומה.  
+
<center>
 +
{| class="wikitable" border="3" width="85%"
 +
|-
 +
| bgcolor="#F5F6CE"|הסריג המודולרי מאפשר לכל רופא המעוניין להתנסות בגישה הקלינית, להתבונן במפגש רפואי מצולם בווידאו ולשקול בהתאם לשלבים המתוארים, את הדרכים שברצונו לנקוט כדי לשדרג את אופן ניהול המפגשים עם מטופליו. נמצא, כי גם במסגרת הדרכת מתמחים ורופאים, השימוש במודל זה, מאפשר האצת תהליך של מודעות עצמית ורכישת כלים יעילים לאבחנה ולטיפול.
 +
|}
 +
</center>
  
−
== הפער בין התיאוריה של הגישה הבפ"ס ליישומה הקליני במציאות==
+
גישת הטיפול השלם (הביופסיכוסוציאלי) שתתואר בפירוט בפרקים הבאים, נקראה בעת ההיא 'שפת-עם' בעלת משמעות כפולה: קיצור של "שילוב פסיכותרפיה עם מרפא".
  
−
ניתן להעלות מספר סיבות לפער בין התאוריה שביסודות הרפואה השלמה ליישומה במציאות ולהציע פתרונות בונים וישימים:
+
והמשמעות החשובה יותר – ללמוד את שפתו של המטופל במקום ללמד אותו את השפה הרפואית ובכך להתחבר להוויית עולמו ולהעצימה לצורך הטיפול.
  
−
'''החינוך הרפואי''' - ברוב בתי הספר לרפואה, הסגל הבכיר בקיא בנושאים הביו-רפואיים ואינו מיומן בשילוב של היבטים ביולוגיים עם היבטים נפשיים-חברתיים. כיוון שלמדנו ש"ראשית יש לשלול את המחלה הגופנית", המשכנו בכך, אך לרוב נשארנו ב"שלילה", כיוון שלא למדנו את החיוב. דהיינו, "מה אחרי ששללנו?", כיצד מבררים ומקבלים הסכמת המטופל לגבי אבחנה שאיננה גופנית? יתר על כן, גם במסגרת ההתמחות ברפואת המשפחה, מעטים המתמחים הנחשפים למודל החיקוי של מדריך שאכן מטפל בגישה משולבת.  
+
הגישה הוצגה במרכזים מובילים של רפואת המשפחה בארצות הברית ובכנסים מדעיים. כתוצאה מקבלת משוב חיובי נרחב, הוחלט על כתיבת ספר הדרכה בנושא{{הערה|אלון מרגלית, יששכר עשת '''האדם שברופא, הרופא שבאדם: שפת עם - שלוב פסיכותרפיה עם מרפא''', תל-אביב, יוזמות הייליגר, 1997, ISBN9657077001}} והתפרסמו גם מאמרי בכורה{{הערה|Margalit A, Eshet I, Almagor G: "SFAT-AM". South African  Family Practice April, 1992.}}{{הערה|Margalit A, Eshet I: "SFAT-AM”.in Talmon M: "Single-Session Solutions” Miskal Tel-Aviv 1996.}}{{הערה| Eshet I, Margalit A, Shalom  J, Almagor G, "SFAT-AM" during The Gulf  War in Israel. Family System Medicine Vol 11 No 3, 25-31, 1993.}}{{הערה|Eshet I, Margalit A, Almagor G:  "SFAT-AM"-Treatment Approach in 10-15 Minute Encounters. Family Practice Vol 10, No 2, 178-187, 1993.}}{{הערה|Eshet I, Margalit A: "Training Doctors How to Work in Primary Health Clinics Using SFAT-AM". The Family Physician. vol 22, no 2, 94-102, 1994.}}{{הערה|Eshet I, Van-Relta R, Margalit A, Baharir Z: "Short Course for Primary Care Physicians Based on Family Practice Residency Syllabus and SFAT-AM Approach”. Harefuah J Israel Med Assoc; 129; 389-391 1995. }}{{הערה| Eshet I, Margalit A: "Medical Family Therapy in Primary Care Medicine”. Sihot-Dialogue, Israel Journal of Psychotherapy; 12: 21-31 1997.}}.
  
−
באופן זה, דור אחרי דור של רופאים מתפתחים לתוך מקצוע מעניין כש"אחת מעיניהם מכוסה"; לומדים לחפש את הבעיה הגופנית "הטהורה", שהרי "לפי הספר" יש לה פתרון בדוק וטוב. כאשר "הבעיה" מורכבת קצת יותר ולא מגיבה לחוקי הריפוי מגובי הראיות (EBM), אנחנו מתבלבלים ומרגישים נחיתות מקצועית. במצב כזה קשה לנו למצוא פתרון מהיר וקל לבעיה מתוך ספר הלימוד שלנו ופעמים רבות לא קל גם להתייעץ עם עמית או מדריך. בלית ברירה, אנו עושים את מה שכן למדנו – לתת עוד תרופה, בדיקה או הפנייה לייעוץ. אכן למדנו בהקשר זה, שקורס קצר יחסית של רפואה שלמה, המציע לרופא צרור שיטות טיפוליות ברות הטמעה מתוך ארסנל הטיפולים הביופסיכוסוציאליים (השילוב של רפואה מודרנית עם כלים מתחום הפסיכותרפיה), הוריד באופן משמעותי את מספר המרשמים, הבדיקות והייעוצים של רופאים ראשוניים תוך שהוא משפר שביעות רצון המטופלים ורופאיהם.{{הערה|שם=הערה6|Margalit Alon P. A., Glick Shimon M., Benbassat Jochanan & Cohen Ayala: Effect of a Biopsychosocial Approach on Patient Satisfaction and Patterns of Care. Journal of General Internal Medicine 19 (5p2), 485-491. 2004}}
+
גישת 'שפת עם' הפכה לאחד מקורסי ההדרכה של ההתמחות ברפואת המשפחה שהועברו על ידי מר יששכר עשת ודר' מרגלית. תחילה בחיפה ולאחר מכן גם במחלקות התמחות אחרות בארץ, על ידי מדריכים נוספים, לאורך שנים רבות. בין המתמחות הראשונות שעברו את הקורס הייתה דר' אביבה אלעד. בהמשך הפכה לאחת המדריכות הבכירות של הגישה והקימה את 'מכון אופק – להדרכה ביופסיכוסוציאלית של צוותים רפואיים'. לאחר שלימדו יחד בקורסים רבים לרופאים ובהמשך לעבודה משותפת ארוכת שנים, חברו דר' אלעד ודר מרגלית (שבינתיים הפכו לבני זוג) בשנת 2012, לעבודה משותפת במטרה לעדכן ולשדרג את הגישה הקלינית ובאותה עת החליטו על שינוי השם מ'שפת עם' לשם 'רפואה שלמה' הממחיש ביתר דיוק את התפיסה הכוללנית.
  
−
'''פתרון אפשרי''': לשלב את יסודות הרפואה השלמה בחינוך הרפואי בבתי הספר לרפואה, כולל סדנאות מיומנות בגישה זו. במקביל, לפתח ולהכשיר דור של מדריכים ברפואה שלמה שמהם ניתן ללמוד כיצד לטפל הלכה למעשה בגישה זו הן בבתי החולים והן בקהילה.
+
מדריכי המכון העבירו השתלמויות למאות רופאים ואחיות ברחבי הארץ. כמו כן הפיקו '''קורס מבוא לרפואה שלמה''' שצולם במסגרת ה I-STUDY יחד עם E-MED (הזמין לרופאים בחלק מהקופות). פורסמו מאמרים בתחום שהוצגו בסדנאות בכנסים ארציים ובינלאומיים ופותחו יישומים שונים של הגישה (כפי שיוצג ב[[רפואה שלמה - מחקר ויישומים קליניים - Clinical studies and applications|מאמר האחרון]]).
  
−
'''סביבת העבודה''' - כאשר הזמן קצר והעבודה מרובה, סביר שכל אחד מאיתנו יחפש את הדרך הקצרה לעשות את מה שהוא/היא יודעים הכי טוב. זו הסיבה העיקרית שבמרפאה עמוסה נמצא עצמנו עם שאלות סגורות ומכוונות היטב כלפי המטופל מסי 15 שנכנס ואומר, "יש לי מועקה". האוזן המכוונת היטב מחליפה אינסטינקטיבית מועקה בתעוקה והשאלות הנורות בשטף הן בנוסח: "יש לך או למשפחתך היסטוריה של מחלת לב? איפה הכאב? לוחץ? לאן הוא מקרין? יש גם הזעה או קוצר נשימה? מתי עשית אק"ג אחרון?" וכן הלאה. לכל אחת מהתשובות הניתנות יש לנו סט חדש של שאלות ועץ החלטות משונן היטב ופתיר. גם אם הסבירות למחלת לב חדשה קטנה, נדמה כי לכך נדע לתת פתרון נכון, יעיל וסדור מבחינת ניהול סיכונים והופ, עברנו לחולה מס' 16 - כמה יעילים היינו!
+
<center>
 +
{| class="wikitable" border="3" width="85%"
 +
|-
 +
| bgcolor="#F5F6CE"|אחד מפירות העבודה המשותפת הוא עיבוד של גוף הידע למתכונת המותאמת לויקירפואה, כדי שיהיה זמין לכל איש צוות רפואי ללמידה ולהצעות עדכון ושיפור לאורך השנים הבאות.
 +
|}
 +
</center>
  
−
בניגוד לתסריט זה, נינוחות של סביבת עבודה תאפשר לנו לשמוע את המילה "מועקה" ולומר, "ספר לי קצת יותר על מועקה זו". הסיפור הטבעי והאישי של המטופל כבר יכוון אותנו להיות רגישים יותר לדקויות הגופניות-נפשיות־חברתיות ובהתאם תוצע העזרה הנדרשת, שתהיה יעילה ומתאימה יותר.
+
==הגישה הביופסיכוסוצאלית- מאז ועד היום והלאה==
 +
הגישה הביופסיכוסוציאלית אינה חדשה כלל ועיקר. ימיה של הגישה המשלבת גוף ונפש - כימי הרפואה, וסימוכין לה נמצאים מכתבי היפוקרטס ועד הרמב"ם. שיטות הרפואה במזרח: סינית והודית, עתיקות אף יותר, מתייחסות אף הן לגוף ולנפש כמיכלול הן ברמה האבחנתית והן בטיפולית. בעבר תוארה ברומנים ובסרטים שעסקו ב"רופא הכפר" המיתולוגי שהיה נחשב כחלק מהמשפחה. על תשומת ליבו ועצותיו הטובות, "שילמו" בביצים טריות וחריצי גבינה.
  
−
'''פתרון אפשרי''': ללמוד לדאוג באופן אסרטיבי לנינוחות בסביבת העבודה על ידי בלימת טלפונים מתפרצים, מטופלים דרשניים שמחוץ לתור והקפדה על רגע של סיכום המפגש לפני החולה הבא.
+
במסגרת הרפואה המערבית המודרנית, פרסמה הגישה לראשונה כמודל, על ידי הרופא הפנימי דוקטור ג'ורג' אנגל ב־1977{{הערה|שם=הערה1|Engel G.L.: "The Need for a New Medical Model: A Challenge for Biomedicine". Sci-ence; 196: 129-36, 1977.}}{{הערה|שם=הערה2|Engel G.L.: "The Clinical Application of the Biopsychosocial Model". Am J Psychia-try;137: 535-44, 1980.}}{{הערה|שם=הערה3|Engel G.L.: "The Biopsychosocial Model and Medical Education". NEJM; 306: 802-805, 1982.}}, ומאז היא מהווה אבן פינה ללימודי רפואת המשפחה, במקביל לניסיונות שונים בעולם להפיכתה לגישה קלינית סדורה{{הערה|שם=הערה4|אלון מרגלית ויששכר עשת:"האדם שברופא, הרופא שבאדם" הוצאת יוזמות הייליגר 1997 ת"א}}.
  
−
'''חרדות מאי ודאות, מחוסר שליטה, מתביעות, ביקורת ועוד''' - בעומס עבודה גדול המלווה בחוסר ודאות, קל יותר לעבוד ברפואה מתגוננת, לפי "קווי הנחיה", פרוטוקולים סדורים ותבניות אלגוריתמיות, שהן תבניות דו ממדיות. היבטים תלת ממדיים המשלבים בתוכם את "סיפורו" של המטופל, רגשותיו של המטופל והשלכותיהם על רגשות הרופא, מעורבות המשפחה בטיפול ונושאים אחרים שאינם "מדעיים" אך משפיעים רבות על הטיפול (למשל, קושי כלכלי שלא מאפשר קניית תרופות נחוצות), הופכים את ההתמודדות לסבוכה, למפחידה, למבלבלת ולגוזלת זמן. טבעי שכאשר העומס הרגשי והאינטלקטואלי גוברים, בתוך סביבת עבודה לחוצה, אנו מבקשים "לגמור את המטלות וללכת" ועל כן מאוימים מגישה כוללנית העלולה להתפרש כטרדה וכהתמודדות עם "שטח ממוקש".
+
למרות היות המודל "מאפיין ומבדל" כביכול את רפואת המשפחה מול מקצועות רפואיים אחרים, הרי ש'''הטמעת''' גישות ביופסיכוסוציאליות קליניות סדורות בפרקטיקה היומיומית לוקה בחסר. רוב קווי ההנחיה ברפואה נצמדים למדדים קליניים ביולוגיים ומעטים מאוד מצליחים לשלב את ה"תלת מימד" הנדרש לרופא המטפל בגישה זו.
  
−
'''פתרון אפשרי''': לרכוש מיומנויות טיפול בפ"ס המפיגות את החרדות ומאפשרות פתרונות יעילים ומספקים יותר, תוך העלאת הערך העצמי והסיפוק של הרופא{{הערה|שם=הערה7|Margalit Alon P. A., Glick Shimon M., Benbassat Jochanan, Cohen Ayala & Katz Michael: Promoting a Biopsychosocial Orientation in Family Practice - Effect of two teaching programs on the knowledge and attitudes of practicing primary care physi-cians. Medical Teacher 27:613-618 2005.}}.
+
בקורס ההתמחות ברפואת המשפחה, בשונה מהתמחויות אחרות, מושם דגש רב על היבטים פסיכוסוציאליים, אלא שהם נלמדים בקורסים נפרדים מהקורסים הביו רפואיים. למרות הדגשת חשיבות הנושאים הרגשיים-משפחתיים- סביבתיים, יש באופן לימוד מקובל זה, מסר של הפרדה בין התחומים וכל רופא אמור למצוא דרך משלו לשלבם.
  
−
'''השחיקה''' - רבים מבין הרופאים שהתחנכו במקומות שבהם הודגשה הגישה המשולבת ולמדו ליישם את גישת הטיפול הביופסיכוסוציאלית, מפתחים שחיקה הנובעת מסביבת עבודה מלחיצה, ריבוי משימות המונחתות "מלמעלה" וגורמים נוספים. הרופא מרגיש "מוכה" וסובל, וכבר למדנו שפעמים רבות המוכה הופך להיות מכה. אנו מאבדים את הסבלנות והרגישות כלפי המטופלים ולעתים רואים בהם "אויבים". הרופא המצפוני שבכל אחד מאיתנו מתקומם, בונה רגשות אשם, מגביר את ההלקאה העצמית ומפחית את תחושת הערך העצמי.
+
המודל המאפיין את גישת 'רפואה שלמה', מחבר את היבטי הגוף, הנפש והמשפחה לכדי '''מכלול אחד''' המיושם בהקשר לכל נושא קליני שנלמד. התפיסה המערכתית איננה גישת "סיבה ומסובב" ליניארית המקובלת ברפואה, כי אם בוחנת את יחסי הגומלין בין חלקי השלם, לצורך העניין גם במישור המאזן של החלקים החולים והבריאים של המטופל הפונה לעזרה.
  
−
התפקיד הכפול שנופל לא אחת על הרופא -להיות שומר הסף התקציבי של המערכת ובו בזמן להיות רופא טוב - יוצר מתח מתמיד בין הנאמנות למטופל ולמערכת. תחושת הניצול לרעה, חרדת הביצוע והעומס הגדול, ומנגד חוסר הסיפוק המקצועי והיכולת להגיע למימוש עצמי במקצוע אידיאולוגי-טיפולי, גורמים לשחיקה גבוהה ושני הצדדים, הן הרופאים והן המטופלים, משלמים מחיר כבד. האמת היא שגם המערכת המספקת שירותים יוצאת ניזוקה מכך מבלי להיות מודעת להיבטים אלה של הוצאות מוגברות הנגרמות בשל שחיקת הרופאים.
+
אף על פי שמרבית הרופאים מאמינים אידאולוגית במידה זו או אחרת במודל הרפואה השלמה, היישום בחיי היומיום נתפש לעיתים קרובות כמותרות ולא ניתן לו מקום במרפאה עמוסה. כך הולכת ומצטמצמת הגישה הכוללנית לחלק קטן יחסית מהמפגשים ברפואה והעיסוק היומיומי הופך בהדרגה למונוטוני ושגרתי, מתסכל ושוחק.
  
−
דור אחרי דור של אזרחים בוגרי צבא מבינים שכאשר אתה פונה למרפאה, אתה צריך לשכנע שאינך "עושה הצגות" ומעוניין בגימלים אלא באמת סובל. בבואם למערכת האזרחית, הפונים נפגשים ברופאים שחוקים ועמוסי עבודה וטרדות, שנלחמים נואשות במקלדת ומתמודדים בחריקת שיניים ב"חלונות מתפרצים" על מסך המחשב. מפגש שכזה עלול לייצר דרשנות יתר אצל המטופלים כלפי רופאים בעלי כוונות טובות בתוך סביבת עבודה קשה.
+
גם כאשר קיימים עניין ונכונות להתנסות ביישום 'רפואה שלמה', הרי כתוצאה מלחצים שונים, הצוות המטפל נכנע לרדוקציה של המפגש הרפואי להיבטים ביו - פיזיולוגיים ומאבד חלק מהותי עבורו ועבור המטופלים. במקום העיסוק המעניין בחייו, אמונותיו וקשייו הגופניים והרגשיים של המטופל, המושפעים מהיבטי חולי נוספים וממעורבות משפחתו, נסוגים המטפלים ומצטמצמים בשאלות סגורות כגון: "האם יש צורך במתן אנטיביוטיקה במקרה הנוכחי?", "מהו מספר ימי המחלה שיש לרשום למטופל?", "מתי בפעם האחרונה נשלח המטופל לבדיקות דם שגרתיות?", "האם עמדתי ביעדי מדדי האיכות?", "כיצד ניתן לסיים במהירות את המפגש על מנת לעבור למטופל הבא?"
  
−
בניתוח מערכתי, אם נחבר מטופלים שצריכים להוכיח שיש להם "בעיה גופנית אמיתית" עם רופאים שמחפשים את "הבעיה הגופנית האמיתית", נקבל רפואה גופנית חד ממדית, אבחנות וטיפולים חלקיים שפתרונם רחוק מלהשביע רצון וכתוצאה מכך פתרון חלקי או שגוי המביא לריבוי פניות חוזרות ולתסכול מתמשך של שני הצדדים . פתרון אפשרי: ניהול מפגש בגישה כוללנית מאפשר התקרבות משמעותית בין הרופא למטופליו ומגביר את אמון המטופלים ברופאיהם. תוך כך שביעות הרצון של שני שותפי המפגש עולה{{הערה|שם=הערה4}}{{הערה|שם=הערה6}}.
+
== הפער בין התאוריה של גישת הרפואה השלמה ליישומה הקליני במציאות==
 +
ניתן להעלות מספר סיבות לפער בין התאוריה שביסודות הרפואה השלמה ליישומה במציאות ולהציע פתרונות בונים וישימים:
 +
*'''החינוך הרפואי הבסיסי:''' ברוב בתי הספר לרפואה, הסגל הבכיר בקיא בנושאים הביו-רפואיים ואינו מיומן בשילוב של היבטים ביולוגיים עם היבטים נפשיים וחברתיים. בעת הלימודים, ההנחיה היא "שראשית יש לשלול את המחלה הגופנית". למצער, לרוב מסתפקים בשלילת המחלה, כיוון שלא למדו את חקר האפשרויות הפסיכוסוציאליות והטיפול בהן.
 +
*'''החוסר במודל חיקוי:''' :במסגרת ההתמחות, עדיין מעטים המתמחים הנחשפים למודל החיקוי של מדריך שאכן מטפל בגישה משולבת. באופן זה, דור אחרי דור של רופאים מתפתחים לתוך מקצוע מעניין כש"אחת מעיניהם מכוסה"; לומדים לחפש את הבעיה הגופנית "הטהורה", שהרי יש לה פתרון בדוק וטוב הרשום בספרי הלימוד ולעיתים אף מבוסס ראיות. כאשר הבעיה מורכבת קצת יותר ואינה מגיבה לחוקי הריפוי מגובי הראיות, הרופא עשוי לחוש בלבול ונחיתות מקצועית. במצב כזה קשה למצוא פתרון מהיר וקל לבעיה מתוך ספר הלימוד, או מהתייעצות עם עמית או מדריך. בלית ברירה, הצוות המטפל עושה את מה שלמד – לתת עוד תרופה, בדיקה או הפנייה לייעוץ
 +
*'''החוסר בקורס רפואה שלמה: :''' קורס לימודי קצר יחסית של רפואה שלמה, המציע לרופא מבחר שיטות טיפוליות, הצליח להוריד משמעותית את מספר המרשמים, הבדיקות והייעוצים של רופאים ראשוניים תוך שהוא משפר שביעות רצון המטופלים ורופאיהם{{הערה|שם=הערה6|Margalit Alon P. A., Glick Shimon M., Benbassat Jochanan & Cohen Ayala: Effect of a Biopsychosocial Approach on Patient Satisfaction and Patterns of Care. Journal of General Internal Medicine 19 (5p2), 485-491. 2004}}.
  
−
==הדרך הטיפולית חשובה יותר מתוצאות המעבדה==
+
:'''פתרון אפשרי:'''
 +
<center>
 +
:{| class="wikitable" border="3" width="85%"
 +
|-
 +
| bgcolor="#F5F6CE"|לשלב את גישת הרפואה השלמה בחינוך הרפואי בבתי הספר לרפואה, כולל סדנאות מיומנות בגישה זו. במקביל, לפתח ולהכשיר דור של מדריכים ברפואה שלמה שיהוו מודל חיקוי ושמהם ניתן יהיה ללמוד כיצד לטפל הלכה למעשה בגישה זו הן במטופלי בתי החולים והן בקהילה.
 +
|}
 +
</center>
 +
*'''החוסר בסביבת עבודה תומכת:''' כאשר הזמן קצר והעבודה רבה, סביר שכל רופא יחפש את הדרך המהירה לעשות את מה שהוא יודע באופן הטוב ביותר. זו הסיבה העיקרית שבמרפאה עמוסה ייעשה שימוש בשאלות סגורות ומצמצמות אפשרויות. נרחיב בנושא זה בפרקים הבאים.
 +
:{| class="wikitable" "
 +
|-
 +
| bgcolor="#E0FFFF"|במקרה של מטופל הנכנס ואומר, "יש לי מועקה", האוזן המכוונת היטב עשויה להחליף את המילה "מועקה" ב"[[תעוקה]]", והשאלות הבאות לרוב תכוונה לכאב לבבי, שכלל לא קשור לתלונה המקורית. כל אחת מהתשובות הניתנות על ידי המטופל מכוונת למערכת חדשה של שאלות ועץ החלטות משונן היטב, שבסופו פתרון ידוע ומוכר. גם אם הסבירות למחלת לב חדשה נמוכה, נדמה כי לכך קיים פתרון נכון, יעיל וסדור. כדי להתמודד עם בחינת ניהול סיכונים בזמן הקצר העומד לרשות הרופא, לעיתים מוצא עצמו המטופל, שבסה"כ סבל מחרדה, באמבולנס בדרך למיון עם מסיכת חמצן, כשהרופא עסוק במטופל הבא.
 +
|}
 +
*'''חרדות מאי ודאות, מחוסר שליטה, מתביעות, ביקורת ועוד:''' בעומס עבודה גדול המלווה בחוסר ודאות, קל יותר לעבוד במתכונת רפואה מתגוננת, לפי "קווי הנחיה", פרוטוקולים סדורים ותבניות אלגוריתמיות, שהן תבניות דו-ממדיות. היבטים תלת-ממדיים המשלבים בתוכם את סיפורו של המטופל, רגשותיו והשלכותיהם על רגשות הרופא. מעורבות המשפחה ונושאים אחרים שאינם מדעיים אך משפיעים רבות על הטיפול (למשל: קושי כלכלי שלא מאפשר קניית תרופות נחוצות), הופכים את ההתמודדות לסבוכה, מפחידה, מבלבלת וגוזלת זמן. טבעי שכאשר העומס הרגשי והאינטלקטואלי גוברים, בתוך סביבת עבודה לחוצה, הצוות הרפואי המבקש לסיים את המטלות וללכת, מאוים מגישה כוללנית העלולה להתפרש כהתמודדות עם "שטח ממוקש". לכן יימנע מלשאול שאלות שהתשובה להן דורשת יתר תשיבה ויצירתיות.
 +
:'''פתרון אפשרי:'''
 +
<center>
 +
:{| class="wikitable" border="3" width="85%"
 +
|-
 +
| bgcolor="#F5F6CE"|לרכוש מיומנויות ביופסיכוסוציאליות לאיבחון וטיפול שלם, המפיגות את החרדות ומאפשרות פתרונות מועילים ומספקים יותר, תוך העלאת הערך העצמי והסיפוק של הרופא{{הערה|שם=הערה7|Margalit Alon P. A., Glick Shimon M., Benbassat Jochanan, Cohen Ayala & Katz Michael: Promoting a Biopsychosocial Orientation in Family Practice - Effect of two teaching programs on the knowledge and attitudes of practicing primary care physi-cians. Medical Teacher 27:613-618 2005.}}.
 +
|}
 +
</center>
 +
*'''הצורך במענה לציפיית המטופלים:''' דור אחרי דור של אזרחים בוגרי צבא, מבינים שבפנייה למרפאה, יש צורך לשכנע באמיתות הבעיה מחשש שלא יאמינו להם. בבואם למערכת האזרחית, הפונים נפגשים ברופאים שחוקים ועמוסי עבודה וטרדות, הנלחמים נואשות במקלדת ומתמודדים בחריקת שיניים ב"חלונות מתפרצים" על מסך המחשב. מפגש שכזה עלול לייצר דרשנות יתר אצל המטופלים כלפי רופאים בעלי כוונות טובות בתוך סביבת עבודה קשה.
 +
:בניתוח מערכתי, אם נחבר מטופלים שצריכים להוכיח שיש להם "בעיה גופנית אמיתית" עם רופאים שמחפשים את "הבעיה הגופנית האמיתית", נקבל רפואה גופנית חד ממדית, אבחנות וטיפולים חלקיים שפתרונם רחוק מלהשביע רצון וכתוצאה מכך פתרון חלקי או שגוי המביא לריבוי פניות חוזרות ולתסכול מתמשך של שני הצדדים .
  
−
מחלת הסוכרת והתסמונת המטבולית מהוות דוגמה מצוינת לכך שללא גישה כוללנית המתייחסת להיבטים שמעבר לערכי הסוכר וההמוגלובין a1c, נצליח אולי לאתר טוב יותר את המטופלים הדורשים מניעה והתערבות, אך ספק אם נצליח להשפיע עליהם לשנות אורחות חיים ולשפר את מהלך מחלתם ובריאותם. לשם הפחתת משקל, גמילה מעישון, ביצוע יותר פעילות גופנית והפחתת מתח - חובה להיעזר בכלים פסיכוסוציאליים ההכרחיים לצורך זה. כבר הודגש לאחרונה במחקר שעסק בהפחתת כולסטרול, שהדרך הטיפולית חשובה יותר מהתוצאה במעבדה{{הערה|שם=הערה5|Krumholz H.M,. Lee T.H: "Redefining Quality — Implications of Recent Clinical Tri-als". NEJM; 358: 2537-2539, 2008.}}.  
+
:'''פתרון אפשרי:'''
 +
<center>
 +
:{| class="wikitable" border="3" width="85%"
 +
|-
 +
| bgcolor="#F5F6CE"|ניהול מפגש בגישה כוללנית מאפשר התקרבות משמעותית בין הרופא למטופליו ומגביר את אמון המטופלים ברופאיהם. תוך כך שביעות הרצון של שני הצדדים, מהמפגש, עולה{{הערה|שם=הערה4}}{{הערה|שם=הערה6}}.
 +
|}
 +
</center>
  
−
כדי להמחיש את הנושא, אני נוהג לעתים להציג מפגש מצולם בווידיאו ביני לבין מטופלת סוכרתית (שכמובן נתנה הסכמתה להצגת המפגש) במרפאה. הנקודה המרכזית הנצפית בסרטון זה היא שכל עוד ניסיתי לשנות את כמות האינסולין שהיא מקבלת, לא רק שלא היה איזון של הסוכרת אלא היא הגיעה לעתים קרובות למיון עם רמה גבוהה מאוד או נמוכה מאוד של סוכר בדם. ברגע שהצלחתי לגלות שמאחורי ״התנגודת לאינסולין״ יש בעצם ״תנגודת למזרקים״, הנובעת מסבלה הרב בגין בן זקוניה המכור לסמים, התרחשה פריצת דרך. בעזרת המשפחה בנינו תכנית שיקומית לבן ולאם גם יחד, כאשר זו האחרונה מצליחה בסופו של דבר להפחית משקל ולעבור לאיזון פומי מוצלח.
+
==חשיבות הגישה הביופסיכוסוציאלית==
 +
מחלת ה[[סוכרת]] ו[[התסמונת המטבולית]] מהוות דוגמה לכך שללא גישה כוללנית המתייחסת להיבטים שמעבר לערכי הסוכר וה[[המוגלובין A1c|המוגלובין המסוכרר, A1c]], ניתן יהיה אולי לאתר טוב יותר את המטופלים הדורשים מניעה והתערבות, אך ספק אם אפשר יהיה להשפיע עליהם '''לשנות אורחות חיים''' ולשפר את מהלך מחלתם ובריאותם. לשם הפחתת משקל, גמילה מ[[עישון]], ביצוע [[פעילות גופנית]] והפחתת מתח - חובה להיעזר בכלים פסיכוסוציאליים. לצורך זה, כבר הודגש במחקר שעסק בהפחתת כולסטרול, שהדרך הטיפולית חשובה יותר מהתוצאה במעבדה{{הערה|שם=הערה5|Krumholz H.M,. Lee T.H: "Redefining Quality — Implications of Recent Clinical Tri-als". NEJM; 358: 2537-2539, 2008.}}.
  
−
==מה מאחורי "כרטיס הביקור" של החולה==
+
{| class="wikitable" "
 +
|-
 +
| bgcolor="#E0FFFF"|כדוגמה לכך ניתן לקחת מטופלת אשר מגיעה לעיתים קרובות למיון עם עם רמה גבוהה מאוד או נמוכה מאוד של סוכר בדם. כאשר הרופא המטפל מתמקד אך ורק בכמות האינסולין שיש להזריק, עלולה "להתפספס" הבעיה האמיתית. כך למשל, תיארנו מקרה שבו מאחורי ״התנגודת לאינסולין״ יש בעצם ״תנגודת למזרקים״, הנובעת מסבלה הרב של המטופלת בגין בנה המכור לסמים. גילוי זה הוביל לפריצת דרך, ולסיוע בבניית תוכנית שיקומית בעזרת המשפחה לאם ולבן גם יחד.
 +
|}
  
 
רפואה שלמה היא רפואה המתמקדת בטובתו של המטופל ומנסה להבין לא רק את ״כרטיס הביקור״ הגופני שלו אלא גם:
 
רפואה שלמה היא רפואה המתמקדת בטובתו של המטופל ומנסה להבין לא רק את ״כרטיס הביקור״ הגופני שלו אלא גם:
−
#מהו מוקד הסבל של המטופל שלעתים מתחבא מאחורי ״כרטיס הביקור״ הנוכחי ומה באמת מדאיג או מעציב אותו.
+
#מהו מוקד הסבל של המטופל שלעיתים מתחבא מאחורי ״כרטיס הביקור״ הנוכחי ומה באמת מדאיג או מעציב אותו?.
−
#מהם מקורות הסבל הנוספים המצטרפים לכאב שהוא מתאר ומורידים את סף הסבילות שלו.
+
#מהן ציפיותיו של המטופל? מה הוא חושב ומרגיש לגבי הבעיה שבעטיה פנה לייעוץ?
−
#מה הם המשאבים, משפחתיים או אחרים, שיסייעו לו להתמודד עם בעייתו.
+
#מהם מקורות הסבל הנוספים המצטרפים לכאב שהוא מתאר ומורידים את סף הסבילות שלו?
−
 
+
#מה הם המשאבים, משפחתיים או אחרים, שיסייעו לו להתמודד עם בעייתו?
−
על פי אמונתי, רק רפואה שלמה תביא לבריאות שלמה. אם נטפל במחלה בלבד אך לא באדם, נציע תרופות שתעזורנה לתסמין מסוים אך אולי תגרומנה לתסמין אחר ונציע בדיקות כדי לבדוק כיוון מסוים תוך ״פספוס״ של כיוון אחר. סביר שבמתווה כזה לא נגיע לטיפול נכון שיקדם את בריאות ורווחת המטופל.
+
#כיצד ניתן להעצים אותו כך שיפתור ביתר קלות את בעיותיו?
  
−
מיומנויות הדרושות לשם ביצוע רפואה שלמה מתוארות כיום כשיטה סדורה, הניתנות ללמידה ולתרגול ומאפשרות עבודה מספקת יותר למי שרוכש אותן{{הערה|שם=הערה7}}.
+
רפואה שלמה עשויה לסייע להביא לבריאות שלמה. במקום טיפול במחלה בלבד, נטפל באדם החולה. נפוצות תרופות שתעזורנה להפגת תסמין מסוים אך עלולות לגרום לתסמין אחר או הפניות לבדיקות המכוונות לאבחנה מבדלת רחבה כביכול המכוונת לאפשרויות ביו -רפואיות בלבד תוך ״פספוס״ של שורש הבעיה. בגישה מצמצמת כזו גם אם יש האבחנה המבדלת רחבה כביכול, כל עוד כולה רשימת אפשרויות המופיעות ב -ICD או ב-DSM, סביר שלא יינתן הטיפול המתאים שיקדם את בריאות ורווחת המטופל.
  
−
במרפאה הרב תחומית אנו מטפלים באנשים הסובלים שנים רבות ממחלות להן לא נמצא מרפא או מתסמינים קשים ובלתי מוסברים רפואית. הגישה של רפואה שלמה שבה אנו נוקטים מאפשרת לא רק לפתור בצורה יעילה ומהירה את הבעיות לשביעות רצונם, אלא גם לשפר הישרדותם לאורך שנים תוך הפחתה משמעותית של עלות הטיפול בהם{{הערה|שם=הערה9|Margalit Alon P. A., El-Ad Aviva: Costly patients with unexplained medical symp-toms: A high-risk population. Patient Education and Counseling 70: 173-178 2008.}}.
+
מיומנויות הדרושות לשם ביצוע רפואה שלמה מתוארות כשיטה סדורה, הניתנות ללמידה ולתרגול ומאפשרות עבודה מספקת יותר למי שרוכש אותן{{הערה|שם=הערה7}}. במרפאה הרב תחומית לדוגמה, מטפלים באנשים הסובלים שנים רבות ממחלות להן לא נמצא מזור או מתסמינים קשים ובלתי מוסברים רפואית. גישת 'רפואה שלמה' מאפשרת לא רק לפתור בצורה יעילה ומהירה את הבעיות לשביעות רצונם, אלא גם לשפר הישרדותם לאורך שנים תוך הפחתה משמעותית של עלות הטיפול בהם{{הערה|שם=הערה9|Margalit Alon P. A., El-Ad Aviva: Costly patients with unexplained medical symp-toms: A high-risk population. Patient Education and Counseling 70: 173-178 2008.}}.
  
−
העולם המתמסחר סביבנו מכתיב שנציע ל״לקוחות״ מוצרי מדף המתאימים ל״מחלות מדף״. שורשי הדרישה לביצוע בדיקות מסוימות למחלות מוגדרות, המודדת אותנו כביכול כרופאים ״טובים או רעים״, הם כלכליים בחלקם ולאו דווקא מכוונים לטובת המטופלים או חלילה, לטובת רופאיהם. דא עקה, לעתים מדובר בהערכה צרה וקצרת מועד של תוצאים מבלי להביא בחשבון תמונה מערכתית כוללת וארוכת טווח גם בהיבט הכלכלי.
+
==השפעת גישת רפואה שלמה על הצוות המטפל==
 +
העולם המתמסחר מכתיב שרופאים יציעו ל״לקוחות״ מוצרי מדף המתאימים ל״מחלות מדף״. שורשי הדרישה לביצוע בדיקות מסוימות למחלות מוגדרות, המודדת כביכול רופאים ״טובים או רעים״, הם כלכליים בחלקם ולאו דווקא מכוונים לטובת המטופלים או לטובת רופאיהם. לעיתים מדובר בהערכה צרה וקצרת מועד של תוצאים מבלי להביא בחשבון תוצאה כוללת וארוכת טווח גם בהיבט הכלכלי.
 +
<center>
 +
{| class="wikitable" border="3" width="85%"
 +
|-
 +
| bgcolor="#F5F6CE"|העצמת רופאים ועידודם להתחייב לתהליך מתמשך של התפתחות אישית ומקצועית רב ממדית, המתחשבת בצורכי הרופא והעדפותיו, יביאו לרפואה איכותית{{הערה|שם=הערה8|Margalit Alon P. A., Glick Shimon M., Benbassat Jochanan, Cohen Ayala & Margolis Carmi Z.:A Practical Assessment of Physician Biopsychosocial Performance. Medical Teacher 1-8, iFirst (on web) 2008.}}. אפשר גם לראות זאת כתהליך מקביל, שבו מערכת המתייחסת לרופאיה נותני השירות בגישה המתחשבת בסביבת עבודתם וגורמי שחיקה, תצליח לגרום להם להעניק טיפול משופר למטופליהם.
 +
|}
 +
</center>
 +
הגישה המשולבת ברפואה אינה נחלת מקצוע זה או אחר. לא רק רופא המשפחה או רופא הילדים זקוקים לה כדי להרגיש תחושה מקצועית מתגמלת. גם הכירורגית והפנימאי שיידעו להגיב באופן אמפתי לדאגת המטופלים ומשפחותיהם, וגם רופאת העור שתדע להתעניין ברגישות לגבי מתח נפשי וחברתי, כסיבה אפשרית להחמרת מחלת העור של המטופלת, ועוד רופאים רבים אחרים, עשויים להפיק תועלת וסיפוק מגישה זו.
  
−
אם המערכת הרפואית חפצה לעודד רפואה איכותית, עליה להעצים את רופאיה ולעודדם להתחייב לתהליך מתמשך של התפתחות אישית ומקצועית רב ממדית, שבה ניתן לאפיין את צורכי הרופא ואת העדפותיו{{הערה|שם=הערה8|Margalit Alon P. A., Glick Shimon M., Benbassat Jochanan, Cohen Ayala & Margolis Carmi Z.:A Practical Assessment of Physician Biopsychosocial Performance. Medical Teacher 1-8, iFirst (on web) 2008.}}. אפשר גם לראות זאת כתהליך מקביל שבו מערכת המתייחסת לרופאיה נותני השירות בגישה המביאה בחשבון היבטים כוללניים של עבודתם, כמו סביבת עבודתם וגורמי שחיקה, תצליח לגרום להם להעניק טיפול משופר למטופליהם.  
+
אימוץ מחדש של הגישה המשולבת, יחזק בכל אחד מאנשי הצוות המטפל את האמונה שהוא אכן '''המטפל''' ולא רק ״נותן שירותים״. גישה זו תשפיע על המטופלים לראות ברופא ״קודם כל אדם ואחר כך רופא״, ותחזק את הקשר והאמון בין המטפלים למטופלים. שיפור היחסים עם המטופלים (ולא "לקוחות") יפחית אולי את הדרשנות שלהם, יגביר סיפוק מקצועי ואישי ויפחית שחיקה.
 +
<center>
 +
{| class="wikitable" border="3" width="85%"
 +
|-
 +
| bgcolor="#F5F6CE"|הבנה מעמיקה וברורה יותר של בעיה רפואית תשפיע להצעת טיפול נכון ומועיל יותר, תפחית פניות חוזרות מיותרות, תקדם את בטיחות המטופלים ותפחית נזקים יאטרוגניים (Iatrogenig). במילים אחרות, תהיה מועילה וחסכונית יותר.
 +
|}
 +
</center>
  
−
הגישה המשולבת ברפואה אינה נחלת מקצוע זה או אחר. לא רק רופא המשפחה או רופא הילדים זקוקים לה כדי להרגיש את התחושה המקצועית המתגמלת. לנגד עיני חולפים מנהל המחלקה הכירורגית שידע להגיב באופן אמפטי לדאגת המטופל עם אבני המרה, סגן מנהל המחלקה הפנימית שהראה לי כיצד הוא מראיין מטופל שהגיע לאשפוז ושואל אותו על תחביביו והשקפת עולמו ולאחר מכן עורך מפגש עם המשפחה כדי לענות לשאלות ולהציע עזרה, וגם רופאת העור שידעה להתענין ברגישות לגבי מתח נפשי וחברתי כסיבה אפשרית להחמרת מחלת העור של המטופלת.  
+
הכרה בפוטנציאל הטמון בדרך המוצעת צפויה להשפיע על המערכת הרפואית כולה החל מהחינוך הרפואי המתמשך מבית הספר לרפואה, דרך שיפור סביבת העבודה של הרופא ועד לפרישה.
  
−
הגיעה העת שאנו, הרופאים, נאמץ מחדש (כפי שתואר ברומנים הישנים על אודות רופא הכפר) את הגישה המשולבת של הרפואה השלמה (הבפ״ס/ ההוליסטית). אין לי ספק שכיוון זה יחזק כל אחד מאיתנו באמונה שהוא אכן רופא ולא ״נותן שירותים״. באופן המשכי, גישה זו תשפיע על מטופלינו לראות בנו ״קודם כל בן אדם ואחר כך רופא״ ותחזק את הקשר והאמון בינינו לביניהם. שיפור היחסים עם המטופלים יפחית אולי את הדרשנות שלהם, יגביר סיפוק מקצועי ואישי ויפחית שחיקה. הבנה מעמיקה וברורה יותר של בעיה רפואית תשפיע להצעת טיפול נכון ויעיל יותר, תפחית פניות חוזרות מיותרות, תקדם את בטיחות המטופלים ותפחית נזקים יאטרוגניים .
+
==צעדים להטמעת גישת רפואה שלמה ==
 +
הצעד הראשון בדרך ליישום הגישה, הוא להקים פורום ארצי של מומחים לרפואה שלמה. לאחר שייפגשו מספר פעמים, יבנו לעצמם משנה סדורה להדרכת הגישה הכוללנית - מהתאוריה אל המעשה והפרקטיקה היומיומית. באופן זה יתחילו לטפח את הדור הבא של הרופאים. הם יידעו כיצד להיות קשובים לרופא הצעיר כאדם, לצרכיו ולשאיפותיו, יוכלו לשמש דוגמה למתמחים צעירים ולסטודנטים לרפואה ויידעו כיצד להנחות חוגי באלינט (Balint groups) ולארגן היטב את סביבת העבודה גם כאשר התנאים קשים. מומחים אלה יוכלו להוביל מחקרים קליניים הבודקים את השפעת הרפואה השלמה על הבריאות לאורך זמן וכך לתרום להתפתחות מקצועות הרפואה השונים.
  
−
שילוב דרכים אלו גם ישפיע על המערכת שסביבנו ועל שיפור סביבת העבודה של הרופא ואולי גם על החינוך הרפואי המתמשך החל מבית הספר לרפואה ועד ליציאה לפנסיה.
+
<center>
 +
{| class="wikitable" border="3" width="85%"
 +
|-
 +
| bgcolor="#F5F6CE"|הדור הבא יידע שרפואה שלמה גוזלת בחישוב הכולל פחות זמן ומשאבי אנרגיה ומגבירה איכות הטיפול ויעילותו, תוך הפחתה משמעותית של עלויות למערכת.
  
−
==כיצד מתחילים==
+
במקביל להעצמת הרופא על ידי מעסיקיו תתרחש העצמת המטופל, ומכאן ייתגברו ההערכה העצמית והסיפוק המקצועי של הרופא ותפחת שחיקתו. המסר שרפואה שלמה היא רפואה מעניינת ומספקת יחלחל הלאה וקרוב לוודאי שיותר סטודנטים, מתמחים ומומחים יימשכו להרחיב ולהעמיק את מיומנויותיהם בשטח זה.
 +
|}
 +
</center>
  
−
להערכתי, הצעד הראשון הוא להקים פורום ארצי של מומחים לרפואה שלמה. מומחים אלה, לאחר שייפגשו מספר פעמים ויבנו לעצמם משנה סדורה להדרכת הגישה הכוללנית - מהתיאוריה אל המעשה והפרקטיקה היומית - יוכלו לטפח את הדור הבא של הרופאים. הם יידעו כיצד להיות קשובים לרופא הצעיר כאדם, לצרכיו ולשאיפותיו, יוכלו לשמש דוגמה למתמחים צעירים ולסטודנטים לרפואה ויידעו כיצד להנחות חוגי באלינט ולארגן היטב את סביבת העבודה גם כאשר התנאים קשים. מומחים אלה יוכלו להוביל מחקרים קליניים הבודקים את השפעת הרפואה השלמה על הבריאות השלמה לאורך זמן וכך לתרום להתפתחות מקצועות הרפואה השונים.
+
{| border="3" cellspacing="2"
 +
|-
 +
|style="border-right: 4px dashed red; border-left: 4px dashed red;" bgcolor="#ffff66"|'''קוראינו מוזמנים לכתוב משוב, הצעות לשדרוג ולעדכון (רצוי עם מראי מקום) לכתובת הדוא"ל : alon@talk2doc.net'''
 +
|}
  
−
הדור הבא ידע שרפואה שלמה גוזלת בחישוב הכולל פחות זמן ומשאבי אנרגיה ומגבירה איכות הטיפול ויעילותו, תוך הפחתה משמעותית של עלויות למערכת. במקביל להעצמת הרופא על ידי מעסיקיו תתרחש העצמת המטופל, ומכאן מתעצמים ההערכה העצמית והסיפוק המקצועי של הרופא ופוחתת שחיקתו. המסר שרפואה שלמה היא רפואה מעניינת ומספקת יחלחל הלאה וקרוב לוודאי שיותר סטודנטים ומתמחים יימשכו לשטח זה.
+
==ראו גם==
 +
*ד"ר יששכר עשת [[טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאים]]
  
 
==ביבליוגרפיה==
 
==ביבליוגרפיה==
−
 
+
<blockquote>
−
<blockquote>  
 
 
<div style="text-align: left; direction: ltr">
 
<div style="text-align: left; direction: ltr">
−
{{הערות שוליים}}
+
{{הערות שוליים|יישור=שמאל}}
 
</div>
 
</div>
 
</blockquote>
 
</blockquote>
−
 
+
{{שש}}
−
{{ייחוס| [[משתמש:אלון מרגלית|ד"ר אלון מרגלית]] MD PhD, מומחה ברפואת המשפחה, פסיכולוגיה רפואית ומוסמך בטיפול משפחתי ובהיפנוזה. מנהל מרפאה רב-תחומית הארצית למצבים מורכבים קופת החולים מאוחדת , מנהל ויזם של שרות המומחים המקוון talk2doc }}
+
{{ייחוס רפואה שלמה}}
  
 
[[קטגוריה:משפחה]]
 
[[קטגוריה:משפחה]]
 
[[קטגוריה:Themedical]]
 
[[קטגוריה:Themedical]]

גרסה אחרונה מ־18:16, 11 במרץ 2021

MedComplete-120.png

רפואה שלמה
מאת ד"ר אלון מרגלית, ד"ר אביבה אלעד
המאמרים מבוססים על גישת 'שפת עם' שפותחה על ידי ד"ר אלון מרגלית והפסיכולוג הרפואי יששכר עשת ופורסמה בספר שנכתב על ידם: "האדם שברופא, הרופא שבאדם" שיצא לאור בהוצאת יוזמות הייליגר בשנת 1997.

הפרק הבא הפרק הקודם

תוכן עניינים > פרק #2: רפואה שלמה - המודל הביו-פסיכו-סוציאלי ברפואה - The biopsychosocial model in medicine

אנו מתנצלים מראש: מטעמי נוחות הכתיבה בלבד, הטקסט כתוב בלשון זכר, אך פונה לכל המגדרים.

גישת הרפואה השלמה

'רפואה שלמה' היא שפה.

שפה שבה ההבטחה להתאמת טיפול אישי מכוונת לאדם השלם ולא לסכום חלקיו.

שפה ה"מתרגמת" מגופי ידע נרחבים והמידע המנותח בכלים ממוחשבים על אוכלוסיות ענק, משפטים מותאמים אישית למטופל. כל מטפל אוסף פיסות ידע מעולמות תוכן מבוססי ראיות, מהוותיקים ועד למיקרוביום האופנתי, כחלק מתמונה שלמה ולא במקומה.

זו שפה שרופאים ואנשי צוות רפואי המרגישים שזהו ייעודם, מדברים ניבים שונים שלה.

עם זאת, יש לה חוקי דקדוק והגיון פנימי הנשענים על שנות מחקר וניסיון ההופכים אותה למועילה ונכונה יותר. נכונה למטפל, נכונה למטופל, נכונה למערכת הבריאות, לתוצאות הטיפול - מועילה ובטוחה יותר.

רפואה שלמה היא גישה קלינית ברפואה, המתייחסת לכל נושא רפואי ובריאותי הקשור למטופל, כאל מערכת בה מתקיימים קשרי גומלין בין היבטים גופניים-פיזיולוגיים, לבין היבטים נפשיים-התנהגותיים (ורוחניים) ולבין היבטים משפחתיים-חברתיים (וסביבתיים) הקשורים לאותו אדם. כל שינוי באחד ממרכיבי המערכת משפיע על המרכיבים האחרים, ומושפע מהם, כך שהמערכת משתנה תדיר ומתפתחת בהדרגה לאורך שנות חייו של האדם.

לפיכך, יש להתייחס לכל בעיה המוצגת בפנינו באופן מערכתי. הדבר מודגש בעיקר כאשר מדובר בבעיה כרונית מתמשכת. גם בבעיות חריפות, גישה כוללנית עשויה לייעל את הטיפול ולמנוע הפיכתן לבעיות כרוניות.

גישת 'רפואה שלמה' משלבת ידע ומיומנויות מתחומי הרפואה יחד עם תחומי מדעי ההתנהגות ופסיכולוגיה כדי לאפשר חקר והבנה של מרכיבי המערכת המאפיינים כל מטופל, באופן שיהיה מתאים לסביבת העבודה הרפואית.

על בסיס הבנה זו, מוצעים האבחון והטיפול בגישה זו כשהם משלבים כלים טיפוליים רפואיים ופסיכולוגיים גם יחד.

בשילוב והתאמה כאלו לכל אדם, עולה לאין ערוך הסיכוי למצוא את האבחנה המתאימה ביותר ולהציע את הטיפול המועיל שיתקבל בברכה ובשיתוף פעולה מלא של המטופל ושל משפחתו.

תרומת הגישה לאנשי צוות רפואי

גישת 'רפואה שלמה' מציבה את הקשר הטיפולי והאמון ההדדי שבין מטפל למטופל במרכז. אנשי צוות רפואי המוצאים תשוקה בתוכם לקשר אנושי "בגובה העיניים" עם מטופלים שיעריכו את הטיפול בהם, יוכלו למצוא זאת בפרקטיקה של 'רפואה שלמה'.

רפואה שלמה מבוססת על כללי העצמה, הן של אנשי הצוות הרפואי המאמצים אותה, והן של המטופלים הזוכים בה. העצמה של אנשי הצוות הרפואי, כך שיהיו מודעים טוב יותר ובכל עת לצרכיהם ולהעדפותיהם ולא ייקלעו לשחיקה מאכלת. הגישה מעודדת פיתוח סקרנות אנושית, יצירתיות ופתיחות המקבלת כל מטופל ללא שיפוטיות. במהלך המפגשים האנושיים השונים והיצירה המייחדת כל מפגש, צומחים ומתפתחים כבני אדם וכמטפלים.

העשרת מטפלים בידע ובמיומנויות המאפשרים להם להבין טוב יותר ולטפל ביתר הצלחה בכל מטופל, מזכה אותם בהוקרת תודה ובהערכה של מטופליהם ומאפשרת להם רגעי נחת וסיפוק המלווים אותם בסוף יום העבודה המאומץ, אל תוך ביתם ומשפחתם.

היכולת המיוחדת של העצמת המטופלים היא סוג מיוחד של נתינה, נדיבות וחמלה. כולן נמצאו כמגבירות את אושרם של בני האדם[1].

התפיסה המערכתית של גוף-נפש ומשפחה מציבה עבור אנשי הצוות הרפואי, מערכת קואורדינטות חדשה המאפשרת פרספקטיבה שונה מזו שלמדנו והורגלנו בה. היא מאפשרת לנו לאמץ תכונות של ענווה וקבלה, אל מול הלא נודע. תכונות אלו הוזכרו כאבני הדרך אל האושר[1].

העצמת מטופלים היא תהליך המאפשר להם לצמוח מתלות במטפל, למצב בו הם יכולים לפתור בכוחות עצמם בעיות רפואיות פשוטות. בתהליך זה, גם אנשי הצוות הרפואי יוצאים נשכרים, מכיוון שהעומס של בעיות פשוטות המובאות לפתחם יורד בהדרגה ומנגד מובאות אליהן בעיות מורכבות ומאתגרות יותר המעוררות אותם לצורך מתמיד בלימוד ובהתפתחות מקצועית.

תהליכי ההעצמה המתוארים מביאים הן את אנשי הצוות הרפואי והן את מטופליהם ברי המזל לתחושה שקיבלו מהמפגש הרפואי יותר ממה שציפו לו מלכתחילה.

באלף השלישי אנו מעזים לשאוף גבוה: לשלומות ולאושר. מושגים אלו מופיעים בהגדרותיהם של ארגוני בריאות בינלאומיים כמטרות שמעבר להכחדת החולי והסבל.

מקורותיה של גישת רפואה שלמה

לימודי ההתמחות ברפואת המשפחה כוללים נושאים רבים מתחומי הגוף, הנפש והמשפחה. נושאים אלו מצטרפים לידע העשיר ברפואה מעודכנת, הנלמד במהלך שנות לימודי הרפואה ובמשך ההתמחות.

עם זאת, כאשר במהלך ההתמחות החל דר' מרגלית לעבוד במרפאה עירונית, התהפך עליו עולמו. במהלך יום עבודה עמוס במרפאה פקדו אותו מעל שמונים מטופלים, כבמצעד סהרורי שבו הרגיש שאינו יכול להתייחס במקצועיות אפילו לרבע מהבעיות המובאות לפתחו, שלא להזכיר בניית קשר אישי או התייחסות פסיכוסוציאלית כלשהי.

התיסכול הגדול ממציאות זו והפער בינה לבין הציפייה שנבנתה במהלך הלימודים הביופסיכוסוציאליים, הביאו אותו לצומת החלטות, היות שהיה ברור שכך לא יוכל להמשיך ולהתמיד. דרך אחת הייתה לפרוש מהמקצוע שבחר והשנייה הייתה לשנות את המציאות אליה נקלע.

הבחירה הייתה בשינוי. במחצית מזמן העבודה המשיך לטפל בחולים וביתר הזמן השקיע בפרויקט קהילתי. תוך גיוס אמונם של אנשי ציבור ומשאבי משרד הבריאות, הרווחה והחינוך, הופק מיזם משולב שמטרתו הייתה להביא לטיפול מיטבי בתושבי המקום תוך איגום משאבים. ואכן, לאחר כחצי שנה מתחילת המיזם ירד מספר הפונים למרפאה לכדי מחצית, זמן הטיפול הממוצע עלה לפי שניים וצוות המרפאה היה שבע רצון ומסופק מהעבודה. והוא התפנה אפילו להשתלם בטיפול משפחתי ובהיפנוזה רפואית ולהגיע להסמכה בשני תחומים אלו.

הפסיכולוג הרפואי יששכר עשת שהוא גם מטפל משפחתי חבר אליו בפרויקט זה. הוא הצטרף לקבלת החולים מספר שעות בשבוע וצילם בווידאו מפגשים רפואיים. בשעות הערב היו השניים צופים יחדיו במאות סרטוני המפגשים הרפואיים, מנתחים ומתכננים כיצד לשפר את אופן הטיפול בפונים למרפאה הראשונית.

הרעיון המוביל היה העצמת המטופלים, מתוך הנחה שהעצמתם תאפשר לרופא לאבחן ביתר דיוק ולהמליץ על הטיפול המתאים ביותר. לשם כך שילבו השניים חומר עשיר מהספרות הפסיכולוגית במבנה של המיפגש הרפואי.

לימים, נקרא ספר הלימוד של הגישה שפותחה "האדם שברופא, הרופא שבאדם" כדי להציע שככל שירשה הרופא לעצמו "לפשוט את החלוק הלבן" ולהבליט את אנושיותו, כך יוכל "הרופא הפנימי" הקיים בכל אחד מאיתנו להתעצם ולתרום לריפוי השלם.

מתוך עבודה משותפת זו וסיעור מוחין מתמשך, צמח מודל עבודה, המחלק את המפגש הרפואי לתשעה שלבים גנריים בהם ניתן ליישם גישה משולבת, ביופסיכוסוציאלית. שני השלבים הראשונים קשורים בהכנה למפגש הרפואי. השלבים השלישי והרביעי מתארים את בניית הקשר והאמון וכן את חקר הסיבות שהביאו לפניה – האנמנזה הרחבה. שלב חמישי עוסק בבדיקה הגופנית ושלב שישי באבחנה השלמה. שלב שביעי הוא החוזה הטיפולי, שלב שמיני הטיפול השלם הכולל מלבד טיפול ביו רפואי מקובל, גם התערבויות פסיכוסוציאליות המתאימות למפגש רפואי. השלב האחרון הוא הערכת הטיפול.

על מנת לזכור בקלות את השלבים, נקרא המודל: MAGIC DATE דהיינו "מפגש קסום". גם המטופל וגם המטפל מקווים שניהם שהמפגש יגרום לקסם המרפא. האותיות האנגליות ראשונות של כל שלב יוצרות ביטוי זה כפי שניתן לראות בהמשך.

מתוך חקירת מאות המפגשים שצולמו בווידאו, ניתן היה להניח במידת סבירות גבוהה, שהמפגש על 9 חלקיו יימשך כעשר דקות בממוצע. היות שהשונות גדולה בין הרופאים ובין המטופלים, ברור שאורך המפגש כמו גם אורך כל אחד מחלקיו משתנה ממפגש למפגש. גם סדר השלבים יכול להשתנות על פי "התאמות רגעיות" אותן מפעיל הרופא לאורך המפגש.

לכן נקרא המודל – "הסריג המודולרי של המפגש" כפי שמתארת הטבלה שלפנינו::

שלבי המפגש התאמה לשביעות הרצון של הפונה התאמה לרמזים ביופסיכוסוציאלים התאמה עצמית בהתאם למודעות ולתחושות
Milieu
Adjustment
Gaining rapport
Inquiring about the Family/System
Contact
Diagnosis
Agreement
Therapy
Evaluation
הסריג המודולרי מאפשר לכל רופא המעוניין להתנסות בגישה הקלינית, להתבונן במפגש רפואי מצולם בווידאו ולשקול בהתאם לשלבים המתוארים, את הדרכים שברצונו לנקוט כדי לשדרג את אופן ניהול המפגשים עם מטופליו. נמצא, כי גם במסגרת הדרכת מתמחים ורופאים, השימוש במודל זה, מאפשר האצת תהליך של מודעות עצמית ורכישת כלים יעילים לאבחנה ולטיפול.

גישת הטיפול השלם (הביופסיכוסוציאלי) שתתואר בפירוט בפרקים הבאים, נקראה בעת ההיא 'שפת-עם' בעלת משמעות כפולה: קיצור של "שילוב פסיכותרפיה עם מרפא".

והמשמעות החשובה יותר – ללמוד את שפתו של המטופל במקום ללמד אותו את השפה הרפואית ובכך להתחבר להוויית עולמו ולהעצימה לצורך הטיפול.

הגישה הוצגה במרכזים מובילים של רפואת המשפחה בארצות הברית ובכנסים מדעיים. כתוצאה מקבלת משוב חיובי נרחב, הוחלט על כתיבת ספר הדרכה בנושא[2] והתפרסמו גם מאמרי בכורה[3][4][5][6][7][8][9].

גישת 'שפת עם' הפכה לאחד מקורסי ההדרכה של ההתמחות ברפואת המשפחה שהועברו על ידי מר יששכר עשת ודר' מרגלית. תחילה בחיפה ולאחר מכן גם במחלקות התמחות אחרות בארץ, על ידי מדריכים נוספים, לאורך שנים רבות. בין המתמחות הראשונות שעברו את הקורס הייתה דר' אביבה אלעד. בהמשך הפכה לאחת המדריכות הבכירות של הגישה והקימה את 'מכון אופק – להדרכה ביופסיכוסוציאלית של צוותים רפואיים'. לאחר שלימדו יחד בקורסים רבים לרופאים ובהמשך לעבודה משותפת ארוכת שנים, חברו דר' אלעד ודר מרגלית (שבינתיים הפכו לבני זוג) בשנת 2012, לעבודה משותפת במטרה לעדכן ולשדרג את הגישה הקלינית ובאותה עת החליטו על שינוי השם מ'שפת עם' לשם 'רפואה שלמה' הממחיש ביתר דיוק את התפיסה הכוללנית.

מדריכי המכון העבירו השתלמויות למאות רופאים ואחיות ברחבי הארץ. כמו כן הפיקו קורס מבוא לרפואה שלמה שצולם במסגרת ה I-STUDY יחד עם E-MED (הזמין לרופאים בחלק מהקופות). פורסמו מאמרים בתחום שהוצגו בסדנאות בכנסים ארציים ובינלאומיים ופותחו יישומים שונים של הגישה (כפי שיוצג במאמר האחרון).

אחד מפירות העבודה המשותפת הוא עיבוד של גוף הידע למתכונת המותאמת לויקירפואה, כדי שיהיה זמין לכל איש צוות רפואי ללמידה ולהצעות עדכון ושיפור לאורך השנים הבאות.

הגישה הביופסיכוסוצאלית- מאז ועד היום והלאה

הגישה הביופסיכוסוציאלית אינה חדשה כלל ועיקר. ימיה של הגישה המשלבת גוף ונפש - כימי הרפואה, וסימוכין לה נמצאים מכתבי היפוקרטס ועד הרמב"ם. שיטות הרפואה במזרח: סינית והודית, עתיקות אף יותר, מתייחסות אף הן לגוף ולנפש כמיכלול הן ברמה האבחנתית והן בטיפולית. בעבר תוארה ברומנים ובסרטים שעסקו ב"רופא הכפר" המיתולוגי שהיה נחשב כחלק מהמשפחה. על תשומת ליבו ועצותיו הטובות, "שילמו" בביצים טריות וחריצי גבינה.

במסגרת הרפואה המערבית המודרנית, פרסמה הגישה לראשונה כמודל, על ידי הרופא הפנימי דוקטור ג'ורג' אנגל ב־1977[10][11][12], ומאז היא מהווה אבן פינה ללימודי רפואת המשפחה, במקביל לניסיונות שונים בעולם להפיכתה לגישה קלינית סדורה[13].

למרות היות המודל "מאפיין ומבדל" כביכול את רפואת המשפחה מול מקצועות רפואיים אחרים, הרי שהטמעת גישות ביופסיכוסוציאליות קליניות סדורות בפרקטיקה היומיומית לוקה בחסר. רוב קווי ההנחיה ברפואה נצמדים למדדים קליניים ביולוגיים ומעטים מאוד מצליחים לשלב את ה"תלת מימד" הנדרש לרופא המטפל בגישה זו.

בקורס ההתמחות ברפואת המשפחה, בשונה מהתמחויות אחרות, מושם דגש רב על היבטים פסיכוסוציאליים, אלא שהם נלמדים בקורסים נפרדים מהקורסים הביו רפואיים. למרות הדגשת חשיבות הנושאים הרגשיים-משפחתיים- סביבתיים, יש באופן לימוד מקובל זה, מסר של הפרדה בין התחומים וכל רופא אמור למצוא דרך משלו לשלבם.

המודל המאפיין את גישת 'רפואה שלמה', מחבר את היבטי הגוף, הנפש והמשפחה לכדי מכלול אחד המיושם בהקשר לכל נושא קליני שנלמד. התפיסה המערכתית איננה גישת "סיבה ומסובב" ליניארית המקובלת ברפואה, כי אם בוחנת את יחסי הגומלין בין חלקי השלם, לצורך העניין גם במישור המאזן של החלקים החולים והבריאים של המטופל הפונה לעזרה.

אף על פי שמרבית הרופאים מאמינים אידאולוגית במידה זו או אחרת במודל הרפואה השלמה, היישום בחיי היומיום נתפש לעיתים קרובות כמותרות ולא ניתן לו מקום במרפאה עמוסה. כך הולכת ומצטמצמת הגישה הכוללנית לחלק קטן יחסית מהמפגשים ברפואה והעיסוק היומיומי הופך בהדרגה למונוטוני ושגרתי, מתסכל ושוחק.

גם כאשר קיימים עניין ונכונות להתנסות ביישום 'רפואה שלמה', הרי כתוצאה מלחצים שונים, הצוות המטפל נכנע לרדוקציה של המפגש הרפואי להיבטים ביו - פיזיולוגיים ומאבד חלק מהותי עבורו ועבור המטופלים. במקום העיסוק המעניין בחייו, אמונותיו וקשייו הגופניים והרגשיים של המטופל, המושפעים מהיבטי חולי נוספים וממעורבות משפחתו, נסוגים המטפלים ומצטמצמים בשאלות סגורות כגון: "האם יש צורך במתן אנטיביוטיקה במקרה הנוכחי?", "מהו מספר ימי המחלה שיש לרשום למטופל?", "מתי בפעם האחרונה נשלח המטופל לבדיקות דם שגרתיות?", "האם עמדתי ביעדי מדדי האיכות?", "כיצד ניתן לסיים במהירות את המפגש על מנת לעבור למטופל הבא?"

הפער בין התאוריה של גישת הרפואה השלמה ליישומה הקליני במציאות

ניתן להעלות מספר סיבות לפער בין התאוריה שביסודות הרפואה השלמה ליישומה במציאות ולהציע פתרונות בונים וישימים:

  • החינוך הרפואי הבסיסי: ברוב בתי הספר לרפואה, הסגל הבכיר בקיא בנושאים הביו-רפואיים ואינו מיומן בשילוב של היבטים ביולוגיים עם היבטים נפשיים וחברתיים. בעת הלימודים, ההנחיה היא "שראשית יש לשלול את המחלה הגופנית". למצער, לרוב מסתפקים בשלילת המחלה, כיוון שלא למדו את חקר האפשרויות הפסיכוסוציאליות והטיפול בהן.
  • החוסר במודל חיקוי: :במסגרת ההתמחות, עדיין מעטים המתמחים הנחשפים למודל החיקוי של מדריך שאכן מטפל בגישה משולבת. באופן זה, דור אחרי דור של רופאים מתפתחים לתוך מקצוע מעניין כש"אחת מעיניהם מכוסה"; לומדים לחפש את הבעיה הגופנית "הטהורה", שהרי יש לה פתרון בדוק וטוב הרשום בספרי הלימוד ולעיתים אף מבוסס ראיות. כאשר הבעיה מורכבת קצת יותר ואינה מגיבה לחוקי הריפוי מגובי הראיות, הרופא עשוי לחוש בלבול ונחיתות מקצועית. במצב כזה קשה למצוא פתרון מהיר וקל לבעיה מתוך ספר הלימוד, או מהתייעצות עם עמית או מדריך. בלית ברירה, הצוות המטפל עושה את מה שלמד – לתת עוד תרופה, בדיקה או הפנייה לייעוץ
  • החוסר בקורס רפואה שלמה: : קורס לימודי קצר יחסית של רפואה שלמה, המציע לרופא מבחר שיטות טיפוליות, הצליח להוריד משמעותית את מספר המרשמים, הבדיקות והייעוצים של רופאים ראשוניים תוך שהוא משפר שביעות רצון המטופלים ורופאיהם[14].
פתרון אפשרי:
לשלב את גישת הרפואה השלמה בחינוך הרפואי בבתי הספר לרפואה, כולל סדנאות מיומנות בגישה זו. במקביל, לפתח ולהכשיר דור של מדריכים ברפואה שלמה שיהוו מודל חיקוי ושמהם ניתן יהיה ללמוד כיצד לטפל הלכה למעשה בגישה זו הן במטופלי בתי החולים והן בקהילה.
  • החוסר בסביבת עבודה תומכת: כאשר הזמן קצר והעבודה רבה, סביר שכל רופא יחפש את הדרך המהירה לעשות את מה שהוא יודע באופן הטוב ביותר. זו הסיבה העיקרית שבמרפאה עמוסה ייעשה שימוש בשאלות סגורות ומצמצמות אפשרויות. נרחיב בנושא זה בפרקים הבאים.
במקרה של מטופל הנכנס ואומר, "יש לי מועקה", האוזן המכוונת היטב עשויה להחליף את המילה "מועקה" ב"תעוקה", והשאלות הבאות לרוב תכוונה לכאב לבבי, שכלל לא קשור לתלונה המקורית. כל אחת מהתשובות הניתנות על ידי המטופל מכוונת למערכת חדשה של שאלות ועץ החלטות משונן היטב, שבסופו פתרון ידוע ומוכר. גם אם הסבירות למחלת לב חדשה נמוכה, נדמה כי לכך קיים פתרון נכון, יעיל וסדור. כדי להתמודד עם בחינת ניהול סיכונים בזמן הקצר העומד לרשות הרופא, לעיתים מוצא עצמו המטופל, שבסה"כ סבל מחרדה, באמבולנס בדרך למיון עם מסיכת חמצן, כשהרופא עסוק במטופל הבא.
  • חרדות מאי ודאות, מחוסר שליטה, מתביעות, ביקורת ועוד: בעומס עבודה גדול המלווה בחוסר ודאות, קל יותר לעבוד במתכונת רפואה מתגוננת, לפי "קווי הנחיה", פרוטוקולים סדורים ותבניות אלגוריתמיות, שהן תבניות דו-ממדיות. היבטים תלת-ממדיים המשלבים בתוכם את סיפורו של המטופל, רגשותיו והשלכותיהם על רגשות הרופא. מעורבות המשפחה ונושאים אחרים שאינם מדעיים אך משפיעים רבות על הטיפול (למשל: קושי כלכלי שלא מאפשר קניית תרופות נחוצות), הופכים את ההתמודדות לסבוכה, מפחידה, מבלבלת וגוזלת זמן. טבעי שכאשר העומס הרגשי והאינטלקטואלי גוברים, בתוך סביבת עבודה לחוצה, הצוות הרפואי המבקש לסיים את המטלות וללכת, מאוים מגישה כוללנית העלולה להתפרש כהתמודדות עם "שטח ממוקש". לכן יימנע מלשאול שאלות שהתשובה להן דורשת יתר תשיבה ויצירתיות.
פתרון אפשרי:
לרכוש מיומנויות ביופסיכוסוציאליות לאיבחון וטיפול שלם, המפיגות את החרדות ומאפשרות פתרונות מועילים ומספקים יותר, תוך העלאת הערך העצמי והסיפוק של הרופא[15].
  • הצורך במענה לציפיית המטופלים: דור אחרי דור של אזרחים בוגרי צבא, מבינים שבפנייה למרפאה, יש צורך לשכנע באמיתות הבעיה מחשש שלא יאמינו להם. בבואם למערכת האזרחית, הפונים נפגשים ברופאים שחוקים ועמוסי עבודה וטרדות, הנלחמים נואשות במקלדת ומתמודדים בחריקת שיניים ב"חלונות מתפרצים" על מסך המחשב. מפגש שכזה עלול לייצר דרשנות יתר אצל המטופלים כלפי רופאים בעלי כוונות טובות בתוך סביבת עבודה קשה.
בניתוח מערכתי, אם נחבר מטופלים שצריכים להוכיח שיש להם "בעיה גופנית אמיתית" עם רופאים שמחפשים את "הבעיה הגופנית האמיתית", נקבל רפואה גופנית חד ממדית, אבחנות וטיפולים חלקיים שפתרונם רחוק מלהשביע רצון וכתוצאה מכך פתרון חלקי או שגוי המביא לריבוי פניות חוזרות ולתסכול מתמשך של שני הצדדים .
פתרון אפשרי:
ניהול מפגש בגישה כוללנית מאפשר התקרבות משמעותית בין הרופא למטופליו ומגביר את אמון המטופלים ברופאיהם. תוך כך שביעות הרצון של שני הצדדים, מהמפגש, עולה[13][14].

חשיבות הגישה הביופסיכוסוציאלית

מחלת הסוכרת והתסמונת המטבולית מהוות דוגמה לכך שללא גישה כוללנית המתייחסת להיבטים שמעבר לערכי הסוכר וההמוגלובין המסוכרר, A1c, ניתן יהיה אולי לאתר טוב יותר את המטופלים הדורשים מניעה והתערבות, אך ספק אם אפשר יהיה להשפיע עליהם לשנות אורחות חיים ולשפר את מהלך מחלתם ובריאותם. לשם הפחתת משקל, גמילה מעישון, ביצוע פעילות גופנית והפחתת מתח - חובה להיעזר בכלים פסיכוסוציאליים. לצורך זה, כבר הודגש במחקר שעסק בהפחתת כולסטרול, שהדרך הטיפולית חשובה יותר מהתוצאה במעבדה[16].

כדוגמה לכך ניתן לקחת מטופלת אשר מגיעה לעיתים קרובות למיון עם עם רמה גבוהה מאוד או נמוכה מאוד של סוכר בדם. כאשר הרופא המטפל מתמקד אך ורק בכמות האינסולין שיש להזריק, עלולה "להתפספס" הבעיה האמיתית. כך למשל, תיארנו מקרה שבו מאחורי ״התנגודת לאינסולין״ יש בעצם ״תנגודת למזרקים״, הנובעת מסבלה הרב של המטופלת בגין בנה המכור לסמים. גילוי זה הוביל לפריצת דרך, ולסיוע בבניית תוכנית שיקומית בעזרת המשפחה לאם ולבן גם יחד.

רפואה שלמה היא רפואה המתמקדת בטובתו של המטופל ומנסה להבין לא רק את ״כרטיס הביקור״ הגופני שלו אלא גם:

  1. מהו מוקד הסבל של המטופל שלעיתים מתחבא מאחורי ״כרטיס הביקור״ הנוכחי ומה באמת מדאיג או מעציב אותו?.
  2. מהן ציפיותיו של המטופל? מה הוא חושב ומרגיש לגבי הבעיה שבעטיה פנה לייעוץ?
  3. מהם מקורות הסבל הנוספים המצטרפים לכאב שהוא מתאר ומורידים את סף הסבילות שלו?
  4. מה הם המשאבים, משפחתיים או אחרים, שיסייעו לו להתמודד עם בעייתו?
  5. כיצד ניתן להעצים אותו כך שיפתור ביתר קלות את בעיותיו?

רפואה שלמה עשויה לסייע להביא לבריאות שלמה. במקום טיפול במחלה בלבד, נטפל באדם החולה. נפוצות תרופות שתעזורנה להפגת תסמין מסוים אך עלולות לגרום לתסמין אחר או הפניות לבדיקות המכוונות לאבחנה מבדלת רחבה כביכול המכוונת לאפשרויות ביו -רפואיות בלבד תוך ״פספוס״ של שורש הבעיה. בגישה מצמצמת כזו גם אם יש האבחנה המבדלת רחבה כביכול, כל עוד כולה רשימת אפשרויות המופיעות ב -ICD או ב-DSM, סביר שלא יינתן הטיפול המתאים שיקדם את בריאות ורווחת המטופל.

מיומנויות הדרושות לשם ביצוע רפואה שלמה מתוארות כשיטה סדורה, הניתנות ללמידה ולתרגול ומאפשרות עבודה מספקת יותר למי שרוכש אותן[15]. במרפאה הרב תחומית לדוגמה, מטפלים באנשים הסובלים שנים רבות ממחלות להן לא נמצא מזור או מתסמינים קשים ובלתי מוסברים רפואית. גישת 'רפואה שלמה' מאפשרת לא רק לפתור בצורה יעילה ומהירה את הבעיות לשביעות רצונם, אלא גם לשפר הישרדותם לאורך שנים תוך הפחתה משמעותית של עלות הטיפול בהם[17].

השפעת גישת רפואה שלמה על הצוות המטפל

העולם המתמסחר מכתיב שרופאים יציעו ל״לקוחות״ מוצרי מדף המתאימים ל״מחלות מדף״. שורשי הדרישה לביצוע בדיקות מסוימות למחלות מוגדרות, המודדת כביכול רופאים ״טובים או רעים״, הם כלכליים בחלקם ולאו דווקא מכוונים לטובת המטופלים או לטובת רופאיהם. לעיתים מדובר בהערכה צרה וקצרת מועד של תוצאים מבלי להביא בחשבון תוצאה כוללת וארוכת טווח גם בהיבט הכלכלי.

העצמת רופאים ועידודם להתחייב לתהליך מתמשך של התפתחות אישית ומקצועית רב ממדית, המתחשבת בצורכי הרופא והעדפותיו, יביאו לרפואה איכותית[18]. אפשר גם לראות זאת כתהליך מקביל, שבו מערכת המתייחסת לרופאיה נותני השירות בגישה המתחשבת בסביבת עבודתם וגורמי שחיקה, תצליח לגרום להם להעניק טיפול משופר למטופליהם.

הגישה המשולבת ברפואה אינה נחלת מקצוע זה או אחר. לא רק רופא המשפחה או רופא הילדים זקוקים לה כדי להרגיש תחושה מקצועית מתגמלת. גם הכירורגית והפנימאי שיידעו להגיב באופן אמפתי לדאגת המטופלים ומשפחותיהם, וגם רופאת העור שתדע להתעניין ברגישות לגבי מתח נפשי וחברתי, כסיבה אפשרית להחמרת מחלת העור של המטופלת, ועוד רופאים רבים אחרים, עשויים להפיק תועלת וסיפוק מגישה זו.

אימוץ מחדש של הגישה המשולבת, יחזק בכל אחד מאנשי הצוות המטפל את האמונה שהוא אכן המטפל ולא רק ״נותן שירותים״. גישה זו תשפיע על המטופלים לראות ברופא ״קודם כל אדם ואחר כך רופא״, ותחזק את הקשר והאמון בין המטפלים למטופלים. שיפור היחסים עם המטופלים (ולא "לקוחות") יפחית אולי את הדרשנות שלהם, יגביר סיפוק מקצועי ואישי ויפחית שחיקה.

הבנה מעמיקה וברורה יותר של בעיה רפואית תשפיע להצעת טיפול נכון ומועיל יותר, תפחית פניות חוזרות מיותרות, תקדם את בטיחות המטופלים ותפחית נזקים יאטרוגניים (Iatrogenig). במילים אחרות, תהיה מועילה וחסכונית יותר.

הכרה בפוטנציאל הטמון בדרך המוצעת צפויה להשפיע על המערכת הרפואית כולה החל מהחינוך הרפואי המתמשך מבית הספר לרפואה, דרך שיפור סביבת העבודה של הרופא ועד לפרישה.

צעדים להטמעת גישת רפואה שלמה

הצעד הראשון בדרך ליישום הגישה, הוא להקים פורום ארצי של מומחים לרפואה שלמה. לאחר שייפגשו מספר פעמים, יבנו לעצמם משנה סדורה להדרכת הגישה הכוללנית - מהתאוריה אל המעשה והפרקטיקה היומיומית. באופן זה יתחילו לטפח את הדור הבא של הרופאים. הם יידעו כיצד להיות קשובים לרופא הצעיר כאדם, לצרכיו ולשאיפותיו, יוכלו לשמש דוגמה למתמחים צעירים ולסטודנטים לרפואה ויידעו כיצד להנחות חוגי באלינט (Balint groups) ולארגן היטב את סביבת העבודה גם כאשר התנאים קשים. מומחים אלה יוכלו להוביל מחקרים קליניים הבודקים את השפעת הרפואה השלמה על הבריאות לאורך זמן וכך לתרום להתפתחות מקצועות הרפואה השונים.

הדור הבא יידע שרפואה שלמה גוזלת בחישוב הכולל פחות זמן ומשאבי אנרגיה ומגבירה איכות הטיפול ויעילותו, תוך הפחתה משמעותית של עלויות למערכת.

במקביל להעצמת הרופא על ידי מעסיקיו תתרחש העצמת המטופל, ומכאן ייתגברו ההערכה העצמית והסיפוק המקצועי של הרופא ותפחת שחיקתו. המסר שרפואה שלמה היא רפואה מעניינת ומספקת יחלחל הלאה וקרוב לוודאי שיותר סטודנטים, מתמחים ומומחים יימשכו להרחיב ולהעמיק את מיומנויותיהם בשטח זה.

קוראינו מוזמנים לכתוב משוב, הצעות לשדרוג ולעדכון (רצוי עם מראי מקום) לכתובת הדוא"ל : alon@talk2doc.net

ראו גם

ביבליוגרפיה

  1. ↑ 1.0 1.1 Dalai Lama & Desmond Tutu with Douglas Abrams: "the book of Joy – Lasting Happiness in a Changing World" the Dalai Lama trust, 2016.
  2. ↑ אלון מרגלית, יששכר עשת האדם שברופא, הרופא שבאדם: שפת עם - שלוב פסיכותרפיה עם מרפא, תל-אביב, יוזמות הייליגר, 1997, ISBN9657077001
  3. ↑ Margalit A, Eshet I, Almagor G: "SFAT-AM". South African Family Practice April, 1992.
  4. ↑ Margalit A, Eshet I: "SFAT-AM”.in Talmon M: "Single-Session Solutions” Miskal Tel-Aviv 1996.
  5. ↑ Eshet I, Margalit A, Shalom J, Almagor G, "SFAT-AM" during The Gulf War in Israel. Family System Medicine Vol 11 No 3, 25-31, 1993.
  6. ↑ Eshet I, Margalit A, Almagor G: "SFAT-AM"-Treatment Approach in 10-15 Minute Encounters. Family Practice Vol 10, No 2, 178-187, 1993.
  7. ↑ Eshet I, Margalit A: "Training Doctors How to Work in Primary Health Clinics Using SFAT-AM". The Family Physician. vol 22, no 2, 94-102, 1994.
  8. ↑ Eshet I, Van-Relta R, Margalit A, Baharir Z: "Short Course for Primary Care Physicians Based on Family Practice Residency Syllabus and SFAT-AM Approach”. Harefuah J Israel Med Assoc; 129; 389-391 1995.
  9. ↑ Eshet I, Margalit A: "Medical Family Therapy in Primary Care Medicine”. Sihot-Dialogue, Israel Journal of Psychotherapy; 12: 21-31 1997.
  10. ↑ Engel G.L.: "The Need for a New Medical Model: A Challenge for Biomedicine". Sci-ence; 196: 129-36, 1977.
  11. ↑ Engel G.L.: "The Clinical Application of the Biopsychosocial Model". Am J Psychia-try;137: 535-44, 1980.
  12. ↑ Engel G.L.: "The Biopsychosocial Model and Medical Education". NEJM; 306: 802-805, 1982.
  13. ↑ 13.0 13.1 אלון מרגלית ויששכר עשת:"האדם שברופא, הרופא שבאדם" הוצאת יוזמות הייליגר 1997 ת"א
  14. ↑ 14.0 14.1 Margalit Alon P. A., Glick Shimon M., Benbassat Jochanan & Cohen Ayala: Effect of a Biopsychosocial Approach on Patient Satisfaction and Patterns of Care. Journal of General Internal Medicine 19 (5p2), 485-491. 2004
  15. ↑ 15.0 15.1 Margalit Alon P. A., Glick Shimon M., Benbassat Jochanan, Cohen Ayala & Katz Michael: Promoting a Biopsychosocial Orientation in Family Practice - Effect of two teaching programs on the knowledge and attitudes of practicing primary care physi-cians. Medical Teacher 27:613-618 2005.
  16. ↑ Krumholz H.M,. Lee T.H: "Redefining Quality — Implications of Recent Clinical Tri-als". NEJM; 358: 2537-2539, 2008.
  17. ↑ Margalit Alon P. A., El-Ad Aviva: Costly patients with unexplained medical symp-toms: A high-risk population. Patient Education and Counseling 70: 173-178 2008.
  18. ↑ Margalit Alon P. A., Glick Shimon M., Benbassat Jochanan, Cohen Ayala & Margolis Carmi Z.:A Practical Assessment of Physician Biopsychosocial Performance. Medical Teacher 1-8, iFirst (on web) 2008.



המידע שבדף זה נכתב על ידי :

  • ד"ר אלון מרגלית MD PhD, מומחה ברפואת המשפחה, פסיכולוגיה רפואית ומוסמך בטיפול משפחתי ובהיפנוזה. מנהל מרפאה רב-תחומית למצבים מורכבים מנהל ויזם של שרות המומחים המקוון talk2doc
  • ד"ר אביבה אלעד MD, מומחית ברפואת המשפחה, מנהלת מכון אופק להדרכת רפואה שלמה לצוותי רפואה, רכזת פיתוח סגל במחלקה הצפונית לרפואת משפחה קופת חולים מאוחדת ומנהלת מרפאה רב-תחומית למצבים מורכבים בקופת החולים מאוחדת

(יוצרי הערך)